药物不良反应与临临床ppt课件.ppt

药物不良反应与临床,呼吸重症医学科,1,药物不良反应（ADR）指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应药品不良事件（ADE）指药物治疗期间所发生的任何不利的医疗事件这事件并非一定与该药有因果关系等待研讨后确定是否为药物不良反应,2,药源性疾病（DID）指在防治疾病中所用药物因药物本身作用药物相互作用以及药物使用引起机体某个器官或局部组织发生功能性或器质性损害出现各种临床症状与体征的疾病有时亦称为药物诱发性疾病或药物性疾病,3,药源性疾病不仅包括药物正常用量用法下出现的不良反应亦包括误用超剂量应用错用及应用不合理药物中毒所引发的疾病,4,药物不良反应药源性疾病发生致残致死时称为药源性事件亦称为药害事件,5,药物不良反应分类,预期药物不良反应指药品说明书上已经载明的不良反应非预期药物不良反应指药品说明书上未载明的不良反应包括新的药品不良反应,6,严重药品不良反应指因使用药品引起以下损害的反应引起死亡致癌致畸致出生缺陷对生命有危险并能够导致人体永久或显著的伤残对器官功能产生永久损伤导致住院或住院时间延长,7,国际医学科学组织委员会药品不良反应发生率分为六级十分常见10%常见2%10%少见1%2%偶见0.1%1%罕见0.01%0.1%十分罕见0.01%,8,药物应用于临床主要是为了治疗疾病使患者从治愈疾病中获得效益药物对人体可产生不良反应严重的不良反应可导致患者付出更大的代价甚至生命在治疗疾病的过程中医师和患者随时都在评价风险和收益,9,药物有不良反应和毒性作用新药毒性作用减低不良反应减轻减少药物过量毒性作用与药物不良反应不同其药理作用会转化为毒性作用常用药物的用药安全性高特殊药物因毒性和不良反应安全性低,10,药物不良反应的可接受性,普通事件与特殊事件一般不良反应可为医师和患者接受频发事件与偶然事件频发药物不良反应易被人们所重视普通人群与特殊人群孕妇儿童老年人人体脏器状况丢卒保车与丢车保帅衡量不良反应与疾病危害的程度,11,药物不良反应的鉴别,疾病表现与药物不良事件的影响从药物不良事件到药物不良反应药物不良反应的前后因果关系与类似群体事件一般常见药物不良反应与偶发严重药物不良反应可预测的药物不良反应与不可预测的药物不良反应,12,临床种类和表现形式,副作用（Sideeffect）毒性作用（Toxiceffect）后遗效应（Aftereffect）变态反应（Allergicreaction）继发反应（Secondaryreaction）特异质反应（Idiosyncraticreaction）,13,A型药物不良反应量变型异常由于药物的药理作用过强所致可以预测通常与剂量有关发生率高死亡率低包括副作用毒性作用后遗效应继发反应等,14,B型药物不良反应质变型异常与正常药理作用完全无关异常反应难预测常规毒理学筛选不能发现发生率低死亡率高可分为药物异常性和患者异常性两种包括药物成分降解和添加剂所致反应特异质反应药物过敏反应致癌致畸致突变作用,15,药物不良反应的类型,药物过敏变态反应与过敏性休克药物性肝损伤与药物性消化道反应药物性肾损害与肾功能不全药物性皮肤损害与皮疹表皮坏死松懈症药物性血液损害与溶血药物性神经与精神损害药物性卒死心律失常与肺部损害药物性胚胎发育影响,16,药物过敏反应与过敏性休克,药物过敏反应是一类多发药物不良反应以皮疹药物热较为常见过敏性休克和表皮坏死松懈症较严重药物过敏皮试可减少药物过敏反应发生,17,青霉素头孢菌素链霉素庆大霉素有机碘造影剂局麻药免疫调节剂生物制品等药品在给药后极易引起过敏反应甚至过敏性休克为安全起见给药前行皮肤敏感试验皮试后观察1520分钟以确定阳性或阴性反应,18,对青霉素头孢菌素破伤风抗毒素等用药前或治疗结束后再次应用时进行皮肤敏感试验明确药品敏感试验结果阴性后用药对尚未进行皮试结果阳性或未明确者拒绝调配药品有家族过敏史或既往有药品过敏史者提高警惕性注射后观察半小时,19,头孢菌素可致过敏反应或过敏性休克与青霉素存在有交叉过敏性概率在3%15%是否做皮肤试验尚有极大争议若患者以前发生青霉素过敏性休克者禁用头孢菌素若过敏反应轻微在应用前做皮肤试验应用所注射药物品种进行皮试,20,过敏性休克是人体接触特异性过敏原后出现急性周围循环灌注不足为主的全身变态反应依反应性抗原进入量及途径分为急性型（即刻或五分钟内）休克缓发型（30分钟）休克诊断主要依据有过敏史及过敏原接触史的患者出现了休克的临床表现常伴有喉头水肿气管痉挛肺水肿以及神经消化系统症状和体征,21,过敏性休克通常发生突然且剧烈须立即积极处理包括停止进入并脱离可疑过敏原或致敏药物采取措施减缓过敏原吸收迅速给予基础生命支持立即平卧位密切观察呼吸血压心率尿量有哮喘或呼吸困难者可取头高脚低位意识丧失者将其头部置于侧位抬起下颌清除口咽鼻及气管分泌物确保气道通畅伴有血管性水肿引起呼吸窘迫立即建立人工气道,22,肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物常用0.1%肾上腺素0.51.0ml即刻皮下注射使用地塞米松或氢化可的松等糖皮质激素给予抗组胺药物苯海拉明2040mg或非那根50mg肌内注射补充血容量必要时使用升压药出现呼吸心跳骤停的紧急处理包括心肺复苏气管切开和机械通气等防治肺水肿脑水肿酸中毒等并发症,23,抗结核药与肝功能异常,抗结核药物的主要不良反应是肝功能损害吡嗪酰胺利福平异烟肼常见因其为主要抗结核药物临床仍在使用,24,常见的药物不良反应主要为药物性肝损害以吡嗪酰胺和利福平最为显著利福平药物性肝损害分为中毒性和过敏性表现为肝炎型和胆汁淤滞型亦可为混合型,25,利福平中毒性肝损害与给药剂量有关表现为肝炎型的肝酶升高利福平胆汁淤滞型肝损害与过敏有关表现为胆红素升高和黄疸无症状的单项肝转氨酶轻中度升高在继续用药后72小时内复查肝功能肝转氨酶未继续升高或有所下降可坚持用药,26,肝损害停药指标,用药后72小时复查肝转氨酶仍超过正常上限值的3倍碱性磷酸酶超过正常上限值1.25倍总胆红素超过正常上限值1.5倍者应停药,27,肝转氨酶明显升高时立即停药转氨酶为正常上限值五倍以上碱性磷酸酶为正常上限值1.5倍以上总胆红素为正常上限值两倍以上伴有持续恶心呕吐乏力黄疸伴发全身变态反应,28,有肝脏疾病者抗结核药引起肝损害率明显增高乙型肝炎病毒标志物阳性者抗结核药物引发的肝功能受损率可达50%血清乙肝病毒复制阳性者肝功能受损率可高达95%,29,无肝脏疾病者抗结核治疗可不使用保肝药物发生药物性肝损害存在肝脏疾病时加用保肝药物能减少肝功能损害保肝药物预防不减少重度肝损害,30,孕期用药与药物不良反应,在胎儿发育过程中的不同阶段其器官功能和药物代谢酶系统尚不完善用药不当可导致不良影响,31,药物可有一定量进入胎儿循环和乳汁中孕妇和哺乳期妇女一般不宜采用有明确用药指征时选用疗效明显对胎儿或婴儿的潜在危险较小的药物或在服药期间停止哺乳,32,妊娠分为四个时期,第1期为临床前期从受精到着床约12日第2期为器官形成期（妊早期）1356日第3期占其余70%的妊娠期（妊中期）第4期是分娩期（妊晚期）为714日妊娠妇女用药剂量和作用时间胎儿的遗传构成和易感性母亲年龄及营养状况等诸多因素决定药物对胎儿的影响尤其前两期最危险,33,为防止诱发畸胎器官损伤在妊娠初始的23期尽量避免用药尤其已确定或怀疑有致畸作用药物必须用药在医师和药师的指导下选用无致畸作用的药物对致畸作用尚未充分了解的新药一般避免使用,34,新药上市之前几乎从未测试过药物在孕妇中的应用并确定其对胎儿的影响多数说明书标明不推荐孕期应用除非证明潜在利益大于对胎儿潜在风险导致医师和孕妇处于一个进退两难的困境常导致很多妇女终止妊娠,35,动物生殖毒性试验比较怀孕动物在器官生成期间服用不同剂量药物后与未行治疗动物的结果但动物与人类不尽相同流行病学研究确定孕期服用一种特定药物的母亲所生畸形孩子是否多于未服药的群组研究有特定畸形孩子的母亲服用的药物是否多于没有畸形孩子母亲病例对照研究,36,已证明的致畸药物,甲氨蝶呤血管紧张素转换酶抑制剂抗胆碱药物抗甲状腺药物卡马西平环磷酰胺达那唑和抗雄性激素药物已烯雌酚降糖药物锂剂米索前列醇非甾体抗炎药甲乙双酮苯妥英巴比妥类阿片类和苯二氮卓类四环素维酸沙利度胺三甲双酮华法林丙戊酸,37,糖皮质激素与药物不良反应,糖皮质激素的用药与风险,38,糖皮质激素通过抑制炎症细胞减轻炎症和防止组织对炎症的反应抑制炎症后期的纤维化加强心肌收缩力使心输出量增加降低血管对某些缩血管物质的敏感性使痉挛血管扩张改善微循环减少心肌抑制因子所致心肌收缩无力与内脏血管收缩发挥抗休克作用,39,有免疫抑制及抗过敏作用防止或抑制细胞介导免疫过敏反应减少T淋巴细胞单核细胞嗜酸细胞数目减轻原发免疫反应的扩展降低免疫复合物通过基底膜影响代谢血液和中枢神经可升高血糖促进蛋白分解升高血脂引起向心性肥胖有一定的盐皮质激素样作用,40,促进骨钙释放引起骨质疏松使白细胞升高减弱对炎症区的浸润与吞噬活动增加红细胞和血红蛋白含量升高血小板增加纤维蛋白原浓度缩短凝血时间可影响情绪行为提高中枢兴奋性降低大脑兴奋阈促使癫痫发作,41,具有良好的退热作用发热原因未明不可滥用糖皮质激素使胃酸和胃蛋白酶分泌增多提高食欲促进消化大剂量应用可诱发或加重溃疡病,42,糖皮质激素的不良反应与代谢的影响和盐皮质激素样作用有关长期大量应用可引起类肾上腺皮质功能亢进综合征诱发或加重感染消化性溃疡胰腺炎脂肪肝高血压动脉粥样硬化糖尿病脂代谢紊乱电解质紊乱腺垂体轴及性腺抑制骨质疏松骨坏死肌肉皮肤萎缩紫纹淤斑伤口愈合迟缓痤疮多毛症失眠兴奋情绪不稳认知障碍惊厥癫痫,43,长期应用减量过快或突然停药时可引发糖皮质激素停药反应表现为急性肾上腺皮质功能不全原病复发或恶化的反跳现象,44,不宜使用糖皮质激素的情况包括活动性消化性溃疡病新近胃肠吻合术骨折创伤修复期角膜溃疡肾上腺皮质功能亢进症严重高血压动脉粥样硬化重度糖尿病妊娠早期及产褥期未控制的感染如水痘真菌感染结核严重的精神病癫痫病,45,糖皮质激素大剂量冲击疗法可用于严重中毒性感染及各种休克氢化可的松首剂200mg300mg静脉滴注每日可达1000mg以上疗程不超过三天糖皮质激素一般剂量长期疗法用于结缔组织病顽固性哮喘中心性视网膜炎肾病综合征恶性淋巴瘤淋巴细胞白血病泼尼松起始量每日三次每次10mg20mg口服产生疗效后逐渐减至最小维持量持续数月,46,糖皮质激素小剂量替代疗法用于垂体前叶功能减退艾迪森病肾上腺皮质次全切除术后可的松维持量每日12.5mg25mg氢化可的松每日10mg20mg,47,糖皮质激素隔日疗法利用皮质激素分泌的昼夜节律性对某些慢性病将12日总量在隔日早晨一次给予对肾上腺皮质功能的抑制较小应用泼尼松泼尼松龙等中效制剂较好,48,开始治疗即宜注意血压及血糖的监测长期和隔日疗法同时补充不少于每日1.5g钙剂和维生素D等糖皮质激素尽可能个体化用药用最小有效剂量达到最大治疗效果,49,疾病控制后糖皮质激素即逐渐减量避免疾病复发同时防止肾上腺皮质功能不全的发生长期用药过程中不可突然停药避免出现急性肾上腺皮质功能不全,50,胎盘可以将泼尼松代谢为无活性的成分怀孕期间泼尼松在母婴之间血药浓度比为101母乳中很少含有泼尼松和泼尼松龙服用时不影响母乳喂养,51,药物合理使用与管理,适应证与禁忌证药物选择与用药风险药物不良反应告知分级用药与药师管理,52,适应证药物用于临床治疗的使用范围部分有明确的依据部分为临床经验部分尚有争议禁忌证因药物所致的危害而禁止使用的范围分为绝对禁忌和相对禁忌慎用指用药风险较大根据情况选择,53,药物选择比较所能使用各种药物的利弊依据用药者情况选择一种或多种药物新型药物可使疗效增加不良反应减少用药风险用药可导致不良反应甚至严重并发症药物治疗益处明显大于不良反应,54,药物不良反应告知“是药三分毒”“好药也有毒”依据患者身体状况和疾病严重程度所承担药物不良反应的风险程度不同身体状况较好和常用药物仅需“丢卒保车”承担较小程度风险如药物的胃肠反应身体状况差和疑难危重症需要“丢车保帅”承担较大程度风险如用损伤肝肾药物,55,药物分级管理依据药物的不良反应情况分为特殊使用级限制使用级非限制使用级不同级别药物使用由不同级别医师确定特殊使用级有专科高级医师或药师会诊临床药师管理临床药师参与特殊药物的使用管理对药物临床使用的合理性进行指导和监督应用信息智能化管理避免违反禁忌证用药,56,药物不良反应发现与上报,药物不良反应的发现药物不良反应的识别药物不良反应的上报药物不良反应的防范,57,药物不良反应的发现有药品常见不良反应的教育和培训医护人员对患者用药情况进行监测发生疑似药品不良反应积极进行救治做好医疗记录保存好相关药品物品的留样将疑似药品不良反应如实记入病历,58,药物不良反应的识别和确认及时关注常见的药物不良反应对于罕见药物不良反应有所警惕关注用药与不良反应发生的时间