胰岛素的使用和围手术期糖尿病患者管理PPT课件.ppt

胰岛素的使用以及围手术期糖尿病患者管理,提纲,糖尿病定义、临床表现、诊断分型及发病机制糖尿病临床检验指标糖尿病急性及慢性并发症糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病最新治疗指南简介围手术期糖尿病患者管理,什么是糖尿病？,糖尿病：是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。,胰岛细胞的种类,正常人胰岛素分泌的三大特点,PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988,胰岛素对三大营养物质作用,糖原,脂肪,蛋白质,葡萄糖,氨基酸,游离脂肪酸（FFA）,糖异生,氧化分解,合成！,糖尿病典型症状三多一少,渗透性利尿,葡萄糖利用障碍,渗透压升高，口渴中枢兴奋,蛋白质、脂肪合成减少,糖尿病的诊断(1997年ADA建议，1999年WHO评议）,诊断标准：有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)或者空腹血浆葡萄糖浓度126mg/dl（7.0mmol/L)或者OGTT2小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)注意：重复：除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日试验应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖随机：指任何时候，无须考虑与进餐的关系不能用于诊断IGT和IFG空腹：指无能量摄入至少8小时,WHO血糖指标图示,IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量低减I-IFG：孤立(单纯、单一)性空腹血糖受损I-IGT：孤立(单纯、单一)性糖耐量低减IFGIGT复合型糖耐量低减IGR：糖调节受损IPH：孤立(单纯、单一)性负荷后高血糖,I、1型糖尿病A.免疫性B.特发性II、2型糖尿病III、其他特异型A.B细胞功能基因缺陷B.胰岛素作用的基因异常C.胰腺外分泌疾病D.内分泌疾病E.药物或化学制剂所致的糖尿病F.感染G.非常见的免疫介导的糖尿病H.并有糖尿病的其他遗传综合征IV、妊娠糖尿病,糖尿病分型,1型糖尿病的特征,起病急，易发生酮症酸中毒典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病血浆胰岛素水平低必须依赖胰岛素治疗自身抗体（GAD65、ICA、IAA）多为阳性,1型糖尿病的发病机制及流行病学,遗传家族性单卵双胞胎发病一致率为30-50%父亲对后代的影响更为显著多基因、多因素的共同结果迄今发现有关的基因位点共17个（包括GCK及DXS1068）家族遗传的显著性比2型糖尿病弱环境因素病毒感染、牛奶蛋白和亚胺及化学物质的摄入是导火索,成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA）,在遗传易感的基础上由环境因素等触发引起的胰岛B细胞自身免疫性损害所致1997年WHO将LADA归属于T1DM的亚型目前尚无统一的诊断标准,国内有学者提出的诊断要点如下：(1)20-45岁发病，BMI16.5mmol/l(2)空腹C肽0.4nmol/l,早晨100克馒头餐后1小时或2小时C肽0.8nmol/l(3)GAD-Ab阳性(4)HLA-DQB1链第57位点为非天门冬氨酸纯合子(1)+(2)(3)(4)中任何一点就可考虑LADA,廖二元等.内分泌学,2004,1496-1501,2型糖尿病的特征,多于成年尤其是45岁以上起病多数起病缓慢，隐匿血浆胰岛素相对性降低胰岛素的效应相对不好多数不依赖胰岛素，在诱因下可发生酮症可伴肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）常有家族史，但遗传因素复杂。,中国的2型糖尿病患者迅猛增长，已成为糖尿病第2大国,ChineseDiabetesSociety,2003,病因,遗传因素60的患者有家族史患者的1级亲属发生糖尿病的危险是普通人群的3-4倍单卵双生子发病一致性高达90,环境因素肥胖热量摄入过多体力活动不足吸烟衰老,2型糖尿病发病机理,细胞缺陷对血糖变化不能作出灵敏分泌反应双相分泌：第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓脉冲式分泌：快速脉冲幅度减低，规律性减退慢速脉冲规律性减退胰岛素抵抗机体对一定浓度胰岛素的生物学效应减低机体胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢能力减低包括胰岛素的敏感性、反应性,典型1型与2型糖尿病的比较,青少年发病的成年型糖尿病（MODY）,1、属于特殊类型糖尿病2、常染色体显性遗传，一种异质性单基因疾病3、有2型糖尿病表现，但多在25岁以前发病4、无酮症，一般不需要胰岛素治疗5、主要致病因素：细胞功能缺陷,廖二元等.内分泌学,2004,1501-1505,妊娠糖尿病,妊娠过程中初次发现的糖耐量异常不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现，产后6周以上重新按常规诊断标准确认必须在怀孕2428周进行筛查的孕妇：年龄25岁小于25岁但有肥胖一级家属中有糖尿病或高危人群26,廖二元等.内分泌学,2004,1603-1609,提纲,糖尿病定义、临床表现、诊断分型及发病机制糖尿病临床检验指标糖尿病急性及慢性并发症糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病最新治疗指南简介围手术期糖尿病患者管理,糖尿病常用临床检验,廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434,口服葡萄糖耐量实验（OGTT）,75gOGTT：方法：上午79时禁食10小时后试验前休息半小时抽空腹血后，将75克葡萄糖液在5分钟内饮完在30、60、120、180分钟分别测血糖/胰岛素空腹及餐后2h血糖作为糖尿病诊断的标准及血糖控制的指标,胰岛素及C肽释放试验,有助于判断B细胞功能。OGTT曲线下面积越平坦，说明B细胞功能越差，曲线低平者更差。1型糖尿病：空腹水平低或根本就测不到，释放反应也低平或测不到。2型糖尿病：空腹水平正常或稍高或稍低，葡萄糖刺激后高峰延迟1-2小时，上升幅度降低，多呈延迟反应型。,_,提纲,糖尿病定义、临床表现、诊断分型及发病机制糖尿病临床检验指标糖尿病急性及慢性并发症糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病重要学术组织及最新治疗指南简介糖尿病大型临床研究简介,糖尿病并发症能够被分为：,急性并发症慢性并发症大血管微血管神经病变低血糖冠心病视网膜病变周围神经病变植物神经病变糖尿病酮症酸中毒脑血管疾病肾病高渗性非酮症性高血糖昏迷周围血管疾病乳酸性酸中毒糖尿病合并感染,糖尿病急性并发症致昏迷的鉴别诊断,胡绍文，实用糖尿病学，人民军医出版社：P247,DKA、HHS、乳酸酸中毒治疗原则,病因治疗（如抗感染）大量补液控制血糖：小剂量0.1U/(kgh)胰岛素静注调节酸碱平衡，纠正酸中毒及电解质紊乱其他：吸氧、监测血PH、乳酸和电解质等透析治疗（乳酸酸中毒）：可有效清除清除过多的水分、H离子及双胍类药物,糖尿病患者发生低血糖,常见原因：药物：胰岛素或口服降糖药使用不当或过量饮食：食物摄入不足，漏餐，延迟进餐，饮酒过量过量运动：时间过长、突然肝肾功能减退：导致对胰岛素和降糖药清除率降低糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，或在进行哺乳时合并症：肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭症状：自主神经症状（交感神经兴奋）肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等神经组织糖缺乏症状神志改变、性格变化、虚弱乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等,关于低血糖的几个概念,低血糖一般是指成年人的血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L。-生化概念低血糖症是一组多种病因引起的以血糖浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。-临床概念低血糖反应是由于血糖快速下降，血糖虽高于2.8mmol/L，但出现明显的交感神经兴奋症状。未察觉的低血糖症是指虽然有低血糖，但无明显的自主神经症状，往往不被觉察，极易进展成严重低血糖症，陷于昏迷或惊厥。重度低血糖：需要他人救助，发生时可能缺失血糖的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正,夜间低血糖,成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖常可维持数小时而不惊醒患者，可导致患者猝死睡前血糖水平低于6.0-7.0mmol/L,则可能需要加餐“苏木杰（Somogyi）”效应：夜间低血糖后,可在第二天早晨出现严重高血糖低血糖后拮抗激素的分泌反应，使患者出现“反弹”性高血糖鉴别：“黎明现象”早晨5-8点血糖显著上升睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高,糖尿病慢性并发症,NationalDiabetesInformationClearinghouse.DiabetesStatisticsComplicationsofDiabetes.(website)/health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp.,提纲,糖尿病定义及临床表现糖尿病的诊断、分型及发病机制糖尿病临床检验指标糖尿病急性及慢性并发症糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病最新治疗指南简介围手术期糖尿病患者管理,糖尿病控制目标：HbA1c7.0%,新版指南：HbA1c的控制目标应小于7.0%,选定7.0%源于循证医学证据与IDF即将颁布的新指南保持一致多项大型循证医学研究（如UKPDS、DCCT等）证明，HbA1c降至7%能显著降低糖尿病微血管并发症发生率，HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高三项大型临床研究（VADT、ADVANCE和ACCORD）表明，从死亡风险考虑应选择较安全的HbA1c范围,糖尿病的治疗“五驾马车”,廖二元等.内分泌学,2004,1456-1479,重点介绍胰岛素治疗方案,胰岛素制剂,速效类似物诺和锐：Aspart(Novolog)优泌乐：Lispro(Humalog)短效制剂常规胰岛素中效制剂NPHLente长效制剂及类似物UltralenteInsulinDetemirInsulinGlargine(Lantus)预混制剂70/30(NPH/Regular,诺和锐30)75/25(NPH/Humolog)50/50(NPH/Regular),常见胰岛素的药效动力学,起效峰值持续速效15min1hr3hr短效0.5-1hr2-3hr3-6hr中效2-4hr6-12hr10-16hr长效4-8hrVaries18-24hr,BarnettAH,OwensDR.Lancet.1997;349:97-51.WhiteJR,etal.PostgradMed.1997;101:58-70.KahnCR,SchechterY.In:GoodmanandGilmansThePharmacologicalBasisofTherapeutics.1990:1463-1495.,胰岛素初始剂量的确定与分配,一般从每日1424单位开始三餐前剂量分配：早餐前晚餐前午餐前睡前NPH起始剂量48单位或空腹血糖数（mmol/L）或体重（kg）10睡前剂量占全日总剂量20%以内，一般不超过20U根据具体病情估计，做到个体化,胰岛素治疗方案的调整,血糖监测：一般为空腹及三餐后2小时血糖，必要时监测其他时间点1次/日2/周1/周1/2周1/月调整频率：一般为3天调整幅度：每次34U每次注射不宜超过40U,注意,1.初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品2.注意夜间低血糖，睡前加餐3.注意血糖高低,波动大时，可考虑加用口服药4.运动前进餐，饮食、运动要定时定量5.感染时，有胰岛素抵抗因素存在，胰岛素要加量6.进食少，适当减少胰岛素量,避免低血糖7.应坚持“蜜月期”使用少量胰岛素,胰岛素补充治疗,口服降糖药为基础，联合胰岛素晚10点后使用中效或长效胰岛素为改善晚餐后血糖，考虑早餐前NPH联合口服降糖药初始剂量为0.2IU/kg3日后调整剂量，每次调整量在2-4IU空腹血糖控制在4-6mmol/L(个体化),在2型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据,能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前（10pm）用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）最低血糖水平常出现在病人醒来时（7am），易于自我监测血糖，避免出现低血糖依从性好，操作简单、快捷,胰岛素替代治疗,每日2次注射胰岛素方案：两次预混胰岛素或自混短效中长效胰岛素优点：简单，方便，依从性好注意点：1）早餐后2h血糖满意时11Am左右可能发生低血糖2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药,如瑞格列奈，a糖苷酶抑制剂或二甲双胍3）晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖4）晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意,每日2次注射胰岛素方案,Morning,Afternoon,Evening,Night,NPH/Lente,NPH/Lente,Regular,Regular,BLSHSB,MEALS,胰岛素强化治疗的DCCT定义,*强化治疗:指达到近乎正常的血糖控制，需每日多次（3-4次）注射胰岛素，根据血糖和进食量调整餐前胰岛素用量，保持规律化进餐时间和运动。*普通胰岛素治疗:指保持临床良好感觉,每日不超过2次胰岛素注射,血糖监测了解代谢控制情况.,内源性胰岛素生理作用的时间曲线,BLSHS,Bolus,Basal,Bolus,Bolus,Basal,Basal,基础分泌（basal):正常人基础状态下每h释放1U胰岛素追加分泌（bolus):进餐后可增加到3-5u目的:使外源Ins的浓度变化模拟生理basal/bolus分泌规律，使血糖昼夜变化接近生理水平减少血管并发症的发生和发展,改善生活质量及延长生命,强化胰岛素治疗,胰岛素强化治疗的目标,严格控制血糖目标：FPG35mh/dlLDL9%,或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl),或餐后2小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl)，非急诊手术应予推迟,术前尽量使血糖达到良好控制,术前血糖目标值,术前血糖目标值,白内障摘除术、视网膜剥离的激光治疗，因血糖高低直接影响房内压力，宜将术前血糖控制在更接近正常的水平，即5.86.7mmol/L。某些直接影响内分泌功能的手术，术前和术中需要大剂量皮质激素的颅脑外伤，颅脑肿瘤，肾、胰岛等器官移植时血糖水平更需密切监测。,快速毛细血管全血葡萄糖浓度测定大大简化了此项工作。,朱禧星。现代糖尿病学。上海医科大学出版社。2000.5：395399,术中血糖及尿酮体的监测,大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖一次血糖应控制在6-10mmol/L应监测尿酮体,血糖处理原则,仅用饮食控制的患者无需特别术前准备，手术当日查晨空腹血糖小手术：无需特别处理，术中避免静脉输入含葡萄糖的液体中大手术：术中监测血糖；血糖控制不佳者（11mmol/L），需静脉输注胰岛素并每小时监测血糖,SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1):44-48,血糖处理原则,服用口服降糖药的患者术前1天停用第二代磺脲类药物（术前3天停氯磺丙脲），术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）对于手术可致肾脏低灌流、组织缺氧和乳酸聚集者，术前1-2天停用二甲双胍其他口服药物可服用至手术日术前及术后立即监测血糖，大手术应每小时监测血糖,SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1):44-48,血糖处理原则,服用口服降糖药的患者小手术：小剂量短效胰岛素（4-10u）皮下注射，并监测血糖患者恢复饮食后，可服用多数口服降糖药术后及血管造影后72小时后确认肾功能正常无造影剂诱发肾病后恢复二甲双胍治疗大手术：静脉胰岛素、葡萄糖输注方案,SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1):44-48,关于手术中胰岛素的输注系统,SeparateIntravenousInsulinInfusionGKIinfusionsystem,关于手术中胰岛素的静脉输注系统,Separate-linesystemGKIinfusionsystem,关于手术中胰岛素的输注系统,糖尿病学者更主张以稳定的速率静脉输注胰岛素。因为：简单易行与皮下注射相比胰岛素吸收可预测控制血糖的胰岛素使用剂量范围广,SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1):44-48,SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1):44-48,血糖处理原则,原用胰岛素治疗的患者小手术：择期手术前1-2天将长效胰岛素改为中效胰岛素，并密切监测血糖术中每小时监测血糖，术后立即查血糖一旦开始进食，停用静脉输注，改用原胰岛素治疗方案注：在皮下注射胰岛素1-2小时后，再停用静脉输注，防止出现胰岛素覆盖空隙（agapininsulincoverage）导致代谢控制失衡。,SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1):44-48,血糖处理原则,原用胰岛素治疗的患者大手术：如果血糖水平不佳，择期手术前2-3天入院调整血糖否则应在内科医生或糖尿病护理人员的指导下正确使用血糖自我监测（self-monitoringofbloodglucose，SMBG）,达到每餐前血糖4.5-6.7mmol/L，睡前血糖5.5-7.8mmol/L全面术前检查：病史、体检（特别注意自主神经病变和心脏情况）、查心电图、肝肾功能、电解质发现潜在的心脏病变并纠正明显的水电解质平衡紊乱（如低血钠、血钾异常及酸中毒等）,SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1):44-48,SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1):44-48,围手术期期糖尿病患者的单独胰岛素输注方案,血糖目标值维持在6.6710.0mmol/dl（120180mg/dl）,SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1):44-48,葡萄糖胰岛素钾（GIK）联合输注方案,当使用500ml含有10mmolKCl、15unit胰岛素的10的葡萄糖溶液进行输注时，开始的输注速率是100ml/h,SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1):44-48,葡萄糖胰岛素钾（GIK）联合输注方案,10%dextrose:500ml含有10mEqKCl15unitsregularinsulin箭头指每袋500ml液体中增加或减少胰岛素的量,术中葡萄糖需要量,正常非糖尿病患者阻止出现分解代谢的胰岛素生理剂量为120g/day（5g/h）由于术前空腹、手术应激、进行胰岛素治疗等原因，大多数糖尿病患者的葡萄糖需要平均为5-10g/h，防止出现术中低血糖、酮症及蛋白质分解5%葡萄糖以100ml/h速率灌注为5g/h；若限制补液量，推荐使用10%葡萄糖以100ml/h速率灌注,SamuelDagogo-Jack;K.GeorgeM.M.Alberti.DiabetesSpectrum2002;15(1):44-48,术中胰岛素需要量,通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0304u肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量,糖尿病患者的急诊手术,糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆（diabeticpseudotabessyndrome）老年或肥胖糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗糖尿病增加误诊！,MarkJB:AmFamPhysician2003;67:93-100,糖尿病患者的急诊手术,有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷应在3-5h内纠正酸中毒，补充体液和电解质，生命体征稳定后手术血糖最好控制在13.9mmol/L以下再施行手术诱因不能去除致血糖难以控制者（如胆源性胰腺炎、胃穿孔或绞窄性肠梗阻等），应用胰岛素和密切监测血糖中施行手术不手术将危及生命的患者,应边手术边纠正酸中毒。危及生命的紧急手术（如气管