训练性下肢疲劳性骨折.ppt

训练性下肢疲劳性骨折临床X线分析,1,.,下肢疲劳性骨折亦名行军骨折，多见于士兵、运动员与体力劳动者，无直接外伤史。患者常诉下肢疼痛或紧束感，活动时加重，休息缓解。早期临床及X线易误怎为骨肿瘤及炎症，现随机抽样21例训练性下肢疲劳性骨折分析如下。,2,临床资料,本组21例均为男性武警战士，其中新入伍士兵17例，初级指挥学校4例。年龄为17-21岁，平均19岁。双下肢发病少见，多为单侧肢体发病。本组双侧股骨颈基底部1例，双侧胫骨1例，股骨下段1例，单侧肢体右侧10例，左侧9例。病因为高强度跑步训练或走正步，症状出现时间为10-95天，其中50天左右多数，症状以压痛、轻度肿胀、局部有肿块或功能障碍为主要表现。,3,X现征象分析,21例中除1例双侧股骨颈疲劳骨折外，股骨下段1例（断层片），其余21例肢体胫骨均摄正侧位片。发病部位，胫骨上段7例、中上段6例、中段2例、中下段5例、下段1例。,4,5,疲劳骨折初期X线检出率低，部分病例可见局限性致密软组织肿块影。早期主要表现为骨膜反应，骨膜局限增厚，多位于内后侧。,6,7,首次X线检查均显示平行、光整而清晰的骨膜反应，长约1-9.5CM。股骨下段骨膜反应比胫骨明显，特别在骨干远端干骺端，断层片清晰显示骨痂及外高内低斜行致密带，其上段股骨颈骨膜反应轻。胫骨可见骨折线呈横行致密带，部分病例于裂隙处皮质外，有丘状骨痂堆积，部分病例经追踪观查4个月以上，多数见到不同程度骨皮质增厚、硬化，局部骨干增粗。X线表现根据损伤后时间长短，可有下列表现：,8,双胫骨,（1）软组织局限性肿块；（2）骨小梁排列紊乱或中断；（3）通过皮质透亮带；（4）骨内膜骨痂；（5）骨外膜骨痂；（6）晚期修复愈合后，有或无局限性骨质硬化或骨干增粗。,9,10,11,12,13,14,15,16,17,讨论据报道，疲劳性骨折约80%发生于足部，约有50%发生于趾骨。近年来在我科所检查发现的下肢疲劳骨折中，均发生在下肢长管骨，无一例发生在足部。我们认为这与军训内容的改变有着密切关系。70年代以前长途行军是一项重要内容。而80年代后期随着现代化战争的变化，长途行军的训练已大大减少。武警部队的军训以擒拿格斗、快速反应为主要内容，故肢疲劳骨折的部位也发生了根本变化。,18,在下肢长管骨发生疲劳性骨折的位置上也有一定的规律，胫骨和股骨均发生在内后侧。这一现象不符合骨折发生于骨骼的凸侧即张力侧的骨折力学原理。我们认为这与武警部队军训的内容有直接关系，擒拿格斗及短距离快速长跑时的下肢运动，股四头肌的频繁收缩是其主要动力，下肢伸肌力量远远大于屈肌力量，从而使股骨和胫骨的凹侧转变成运动中的凸侧，故股骨、胫骨的疲劳性骨折多发生在后内侧，而少发生于前外侧。,19,疲劳性骨折多发生于新入伍士兵，发生在学员较少。因新入伍士兵的训练任务重，训练强度大且相对年轻，骨骼在正常发育阶段，骨结构本身解剖或生理上存在弱点是其主要原因。患者均有持续数天的高强度训练史，大多在较硬的路面上跑步，且距离远、速度快。而初级指挥学校的学员，多为入伍后几年的士兵他们以学习理论为主，体力训练强度大大少于新入伍士兵，故疲劳性骨折发生率明显低于新兵。,20,疲劳性骨折的症状是疼痛，多发生于骨折部位。但某些疲劳性骨折可引起牵涉痛，骨折处和肿胀。在股骨疲劳性骨折中，下段疼痛表现在膝关节，所以X线检查不要只限于膝关节，应包括股骨髁上或股骨干。疲劳性骨折早期X线检查为阴性，2-3周后可见骨折线及骨痂形成。,21,我们认为与下列因素有关：（1）下肢疼痛症状不明显未引起重视；（2）反应性成骨的出现通常要比症状发生晚；（3）反应性成骨和骨折混淆而未被识别；（4）摄片部位错位。所以在X线诊断中，应对有高强度训练及慢性损伤史的新入伍士兵加以重视，对疑有骨折的患者，而X线检查阴性者，应在1-2周内X线追踪检查随访，或做必要的断层检查，以明确诊断。,22,鉴别诊断应与骨肉瘤鉴别，骨肉瘤疼痛严重，为持续性，夜间更甚，局部肿胀明显，而疲劳性骨折无上述症状等变化。X线征象虽有平行骨膜反应，但常由瘤组织蔓延发生骨皮质破坏中断掀起，形成柯氏三角。瘤组织伸展入软组织，产生所谓放射状骨针，局部骨质呈溶骨性破坏或不规则致密改变。,23,与骨髓炎鉴别，主要指慢性局限性骨髓炎，局限性骨髓炎虽可使骨皮质及髓腔致密增高，但其硬化区多不规则，与病变区周围骨质界限多不清晰。无骨折裂隙，部分可见有小的斑点状透亮区。另外应与骨结核、骨化性肌炎等鉴别。慢性胫前