胰岛素治疗中的特殊问题ppt课件

胰岛素治疗中的特殊问题,1,内容,2,低血糖是胰岛素治疗中不可回避的问题,2008ADAsummary,3,即使自诩更安全的地特胰岛素，也会导致低血糖,HellerSetal.Diabetologia2004;47(Suppl.1):A303,4,5,我们可以做什么？,6,了解低血糖的临床表现,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,7,低血糖的诊断标准,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,8,低血糖分类,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,9,寻找低血糖的发生原因,10,预防低血糖的对策,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,11,个体化的血糖控制目标同样重要,马学毅主编.现代糖尿病诊断治疗学.2007年9月第1版.,血糖值为外周血快速测定血糖值。,胰岛素治疗时经常低血糖的患者个体化血糖控制目标,12,低血糖的治疗,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,13,低血糖的治疗（续）,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,14,互动问题-1,下列症状是低血糖的自主神经反应？颤抖，心悸，嗜睡饥饿，出汗，精神错乱心悸，出汗，嗜睡心悸，颤抖，饥饿,15,互动问题-2,胰高血糖素分泌的结果是？肝脏葡萄糖产生增加细胞对葡萄糖的敏感性增加从胃肠道吸收的葡萄糖下降通过尿液排出的葡萄糖减少,16,互动问题-3,治疗轻度至中度低血糖的最合适措施是？茶巧克力六块饼干一杯果汁,17,互动问题答案,1.d2.a3.d,18,内容,19,体重增加是胰岛素治疗中的另一个问题,Rosenstock.Diabetologia(2008)51:408416Michael,Endocrinology352:854865.,23,解决方案,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）马学毅主编.现代糖尿病诊断治疗学.2007年9月第1版.,24,内容,25,肿瘤是2型糖尿病的主要死因之一,ADSS(亚伯达糖尿病监测系统)www.albertadiabetes.ca,流行病学研究Linetal.AnnFamMed2009,26,荟萃分析发现糖尿病肿瘤发生风险增加,胰腺癌（Huxley，BrJCancer，2005）；N=36,结肠直肠癌（Larsson，JNatlCanInst，2005）；N=15,膀胱癌（Larsson，Diabetologia2006）；N=16,前列腺癌（Kasper，CancerEpi2006）；N=19,肝癌（EI-Seragetal，2006）；N=20,乳腺癌（Larsson，IntJCan，2007）；N=20,子宫内膜癌（Friberg，Diabetologia2007）；N=16,非霍奇金淋巴瘤（Mitrietal，2008）；N=5,27,Diabetologia在线发表的4篇文章使焦点汇聚到胰岛素治疗与肿瘤的关系,28,糖尿病与肿瘤共同的危险因素成为研究中的混淆因素,GiovannucciEetal.DiabetesCare2010;33:1674-85.,29,不同降糖药物的肿瘤发生风险,CurrieCJetal.Diabetologia,2009;52(9):1766-1777.,回顾性队列研究，UKTHIN：二甲双胍作为参照组，磺脲类、胰岛素治疗都增加肿瘤发生风险，磺脲联合二甲双胍治疗肿瘤发生风险降低（N=62,809）,30,二甲双胍降低肿瘤死亡率，胰岛素增加肿瘤死亡率,BowkerSLetal.Diabetologia2010Aug;53(8):1631-7,10309例新使用二甲双胍和磺脲类的患者，从1991年1月到1996年12月，随访5.4（1.9）年，调整了年龄、性别、慢性病评分后，以单用磺脲类的作为参照组，二甲双胍的肿瘤死亡率风险是0.80，根据胰岛素的年用量的胰岛素相关肿瘤死亡风险分别是2.22、3.33和6.4.,31,BMI每增加5kg/m2，一些肿瘤发生风险显著增加,子宫内膜癌胆囊癌食管腺癌肾癌白血病甲状腺癌绝经后乳腺癌胰腺癌多发性骨髓瘤结肠癌非霍奇金淋巴瘤肝癌胃癌卵巢癌直肠癌恶性黑色素瘤绝经前乳腺癌肺癌食管鳞癌,食管腺癌甲状腺癌结肠癌肾癌肝癌恶性黑色素瘤多发性骨髓瘤直肠癌胆囊癌白血病胰腺癌非霍奇金淋巴瘤前列腺癌胃癌肺癌食管鳞癌,Renehanetal，Lancet2008,32,肿瘤发生风险随血糖水平升高而升高,Yangetal.Diabetes2010;59:1254-1260,33,2010年ADA/ACS糖尿病和肿瘤的联合专家声明,尚不清楚糖尿病和肿瘤的相关性是：直接的(例如，由于高血糖)与潜在因素相关(例如，胰岛素抵抗或高胰岛素血症)共同危险因素引起,比如肥胖不清楚糖尿病病程的重要性长期降糖治疗使这一关系更为复杂糖尿病患者应该：摄入健康的饮食和进行体育锻炼按照年龄/性别进行常见肿瘤的合适的筛查保持良好的血糖控制仍是先决条件普通的患者，选择降糖治疗时，对肿瘤风险的考虑不是有效的标准。,GiovannucciEetal.DiabetesCare2010;33:1674-85.,34,糖尿病治疗与肿瘤风险,GiovannucciEetal.DiabetesCare2010;33:1674-85.,35,联合二甲双胍治疗是否一个不错的选择？,36,内容,37,IGT=impairedglucosetoleranceBergenstalRM.In:Int.TextbookofDiabetesMellitus,thirdedition:JohnWiley2004:p9951015.,胰岛素抵抗贯穿于2型糖尿病全程,38,大部分2型糖尿病患者都存在胰岛素抵抗,HaffnerSM,etal.Circulation2000;101:975980.,39,判断是否存在胰岛素抵抗,病史与体格检查肥胖，尤其是中心性肥胖和IR有关超重或肥胖：BMI25Kg/中心性腹部脂肪是IR更强大的决定因素腰臀比（WHR）：能够反映局部体脂，是判断临床类型的重要指标WHR白种人男性大于1，女性大于0.85被定义为腹部脂肪堆积。亚洲人男性为0.95，女性为0.8胰岛素治疗反应内源性或外源性胰岛素的敏感性和反应性降低实验室检查,40,识别胰岛素抵抗个体的研究,许雯等.中国糖尿病杂志2003,11(2):88-91.,41,腹型肥胖者胰岛素抵抗明显,许雯等.中国糖尿病杂志2003,11(2):88-91.,42,肥胖者是否可以使用胰岛素治疗？,吴贵福等.陕西医学杂志2008,37(10):1412-1413.,43,治疗后BMI和腰围都有下降,治疗达标时间8.1士3.6d；达标时胰岛素用量43.3士8.6U/d,吴贵福等.陕西医学杂志2008,37(10):1412-1413.,44,改善了胰岛素的不适当高分泌,吴贵福等.陕西医学杂志2008,37(10):1412-1413.,复诊39例其中32例成功者仅用饮食和运动，就能达到很好的血糖控制；最长者已4年不需用药物4例失败者，也仅用1种口服降糖药，就能达到良好控制(二甲双胍或阿卡波糖)4例治疗失败者饮食控制欠严格，且饮食和活动欠规律。,45,内容,46,NPHvs.长效胰岛素类似物血糖控制无明显差别,NICEclinicalguidelines87..uk/guidance/index.jsp?action=byTopicNo.36.,52,对UK来说哪里是可接受的阈值?而胰岛素类似物的位置又在哪里？,Copyright2009-2010NICE,53,长效胰岛素类似物的使用被UK指南限定,NICEclinicalguidelines87..uk/guidance/index.jsp?action=byTopic&o=7239#/search/?reload,54,在国外，其他胰岛素类似物的使用也受到严格限制,55,“像世界上所有国家的公立或私立健康保障体系一样，NHS必须设定首要保障对象并权衡各种选择。需要关注的问题不是是否有选择，而是如何做出选择。世界上任何一种服务、保障、教育、健康体系都是如此。”,英国国会健康事务委员会,我们无法负担所有有效的治疗,56,作为发展中国家，该如何选择？,人胰岛素还是胰岛素类似物？,57,中国沉重的社会经济负担,中国糖尿病社会经济影响研究.2010,每年的花费超过1734亿元,58,59,我国医保目录对类似物的报销严格限制,60,其实，人胰岛素有很