妊娠滋养细胞疾病.ppt

妊娠滋养细胞疾病,GestationalTrophoblasticDisease,妊娠滋养细胞疾病(gestationaltrophoblasticdisease,GTD)是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，包括：葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤,第一节葡萄胎,葡萄胎(hydatidiformmole，HM)：胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿形成大小不等的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄。又称水泡状胎块。,部分性葡萄胎,完全性葡萄胎(占多数),葡萄胎,一、发病相关因素：,1.地域差异（种族因素）2.营养状况与社会经济因素3.年龄4.前次妊娠有葡萄胎史,完全性葡萄胎,完全性葡萄胎尚不完全清楚,二、病理,肉眼观：形如葡萄串，水泡直径由数毫米至数厘米不等，水泡由纤细的纤维素相连。葡萄胎组织中常混有血块及蜕膜碎片。胎儿及其附属物缺如。,完全性葡萄胎,镜下观：绒毛体积增大，间质水肿，绒毛内血管消失，弥漫性滋养细胞增生。种植部位滋养细胞弥漫和显著的异型性。可确认的胚胎或胎儿组织缺失。,部分性葡萄胎,肉眼观：仅部分绒毛变为水泡；合并有胚胎或胎儿组织，胎儿多数已死亡，少数幸存胎儿常合并宫内生长迟缓或多发性畸形。,镜下观：有胚胎或胎儿组织；滋养细胞增生程度较轻、局限性；间质内可见胎源性血管；绒毛大小及水肿程度明显不一，绒毛扇贝样轮廓，间质滋养细胞包涵体；种植部位滋养细胞局限和轻度异型性。,三、临床表现,完全性葡萄胎,是最常见的症状；一般在停经812周开始；长期反复出血可导致贫血和继发感染；大量流血可引起失血性休克,1.停经后阴道流血,2.子宫异常增大、变软：约半数以上患者子宫大于停经月份；伴血清人绒毛膜促性腺激素水平异常升高；3.妊娠剧吐：出现较正常妊娠早、症状重、持续时间长4.子痫前期征象：可在妊娠24周前出现高血压、蛋白尿、水肿，但子痫少见。5.甲状腺功能亢进征象：7%的患者轻度甲亢表现（心动过速、皮肤潮湿和震颤，HCG水平的升高常伴有血清游离T3、T4水平增高，但突眼少见）。6.腹痛：葡萄胎迅速增长和子宫过度快速扩张，阵发性下腹痛，发生在阴道流血之前7.卵巢黄素化囊肿：系大量HCG刺激卵泡内膜细胞发生黄素化而形成的囊肿。,大多没有完全性葡萄胎的典型症状，若有症状程度也较轻；阴道流血常见，子宫多数与停经月份相符或更小，一般无子痫前期、卵巢黄素化囊肿等，妊娠呕吐较轻。,部分性葡萄胎,首次降至正常的时间约为9周，最长不超过14周葡萄胎排空后，HCG持续阳性者应考虑妊娠滋养细胞肿瘤高危因素有：1.hCG100000U/L2.子宫明显大于相应孕周3.卵巢黄素化囊肿直径6cm,葡萄胎排空后HCG下降的的规律,四、自然转归,五、诊断,1.临床表现,停经后不规则阴道流血子宫异常增大(子宫停经月份)阵发性下腹疼痛严重的妊娠剧吐,2.辅助检查,血清-HCG测定（人绒毛膜促性腺激素）HCG滴度明显高于正常妊娠孕周的相应值，且在停经8-10周后持续升高，8万U/L支持诊断；45%在100000U/L以上；B超检查：落雪状，蜂窝状，无孕囊或胎心搏动多普勒可见子宫动脉血流丰富其他：胸部X线片、血常规、凝血、肝肾功等组织学诊断是葡萄胎的确诊方法,六、处理,葡萄胎诊断一经成立，应及时行清宫术1.清除宫腔内容物，注意事项如下：,首选吸刮术，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔；在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素。小于12周妊娠的子宫可一次刮净，大于12周妊娠的子宫可于一周后刮宫。每次刮出物必须送病理学检查,3.预防性化疗,适用于有高危因素或随访困难者完全性葡萄胎可用甲氨喋呤(methotrexate,MTX)或氟脲嘧啶(5-fluorouracil,5-FU)或放线菌素D(actinomycinD,Act-D),单一化疗一个疗程,2.卵巢黄素化囊肿的处理自行消退，一般不需处理。,4.子宫切除术,年龄接近绝经，无生育要求者可行子宫切除术，保留双侧附件子宫小于14周妊娠者可直接切除子宫但子宫切除不能预防子宫外转移！,七、随访,对早起发现滋养细胞肿瘤有重要意义,随访内容：1.hCG定期、定量测定：葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月一次共6个月，然后再每2个月一次共6个月，自第一次阴性后共计1年2.详细询问病史：注意月经是否规则，有无阴道流血、咳嗽、咯血等3.妇科检查：有无转移灶，必要时B超、X线胸片或CT检查。4.随访期必须严格避孕(contraception)1年。不用节育器，用避孕套或口服避孕药,第二节妊娠滋养细胞肿瘤(gestationaltrophoblasticneoplasia,GTN),概述与病因病理,绒毛膜癌(choriocarcinoma)是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。绒癌多数发生于生育期年龄，也有少数发生于绝经后。其恶性程度极高。绒毛膜癌是一种高度恶性肿瘤，多在葡萄胎、流产及正常产后发生。绒癌绝大多数原发于子宫，肿瘤常位于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜，但无固定形态，与周围组织分界清，质地软而脆，海绵样，暗红色，伴出血坏死。镜下特点为滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，并广泛侵入子宫肌层和破坏血管，造成出血坏死。肿瘤中不含间质和自身血管。,临床表现,1.无转移性滋养细胞肿瘤：多为侵蚀性葡萄胎或葡萄胎后绒癌。(1)阴道流血：在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续的阴道不规则流血，量多少不定，也可表现为一段时间的正常月经后再停经，然后再出现阴道流血。可继发贫血。(2)子宫复旧不全或不均匀性增大：常在葡萄胎排空后4-6周子宫未恢复到正常大小，质地偏软。,(3)卵巢黄素化囊肿：由于滋养细胞肿瘤分泌HCG的持续作用，在葡萄胎排空、流产或足月产后。(4)腹痛：一般无腹痛，当子宫病灶穿破浆膜层时可引起急性腹痛及腹腔内出血症状。若子宫病灶坏死感染也可引起腹痛及脓性白带。(5)假孕症状：表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软。,2.转移性滋养细胞肿瘤：多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎妊娠后绒癌。肿瘤主要经血行播散，转移发生早且广泛，最常见的转移部位是肺，其次是阴道、盆腔、肝和脑等。(1)肺转移：典型表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难。当肺转移灶较小时也可无任何症状，仅靠胸部X线或肺CT作出诊断。(2)阴道转移：转移灶常位于阴道前壁，呈紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血，甚至大出血。,(3)肝转移：表现上腹部或肝区疼痛。若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血。(5)脑转移：预后凶险，为主要致死原因。(6)其他转移：脾、肾、膀胱、消化道、骨等。,临床诊断根据以上临床表现及血清hHG测定等检查即可确诊。,1.血清hHG测定2.盆腔彩超3.X线胸片4.CT和MRI5.其他检查,诊断,1.血清hCG测定：,（1）葡萄胎后滋养细胞肿瘤：4次高水平状态，并持续3周（即1、7、14、21日）3次上升（10%），并持续2周（即1、7、14日）（2）非葡萄胎后滋养细胞肿瘤：足月产、流产、异位妊娠后，超过4周血hCG扔持续高水平，或一度下降后又上升。,2.盆腔彩超：,（1）子宫正常或增大，形状不规则，向外有单个或多个结节状突起。（2）肿瘤透声较肌瘤好，宫体内部出现不规则光点、光斑、光团和条索状回声。（3）单侧或双侧卵巢有黄素囊肿形成。（4）癌肿出血坏死时，呈蜂窝状、不规则液性暗区。（5）肿瘤穿破子宫则在宫旁出现肿块，无包膜，向周围浸润。,3.X线胸片,（1）为常规检查。（2）最初：肺纹理增粗。（3）发展：片状或小结节阴影，典型表现为棉球状或团块状阴影,4.CT和MRI,（1）胸部CT：肺部小病灶、脑、肝（2）MRI：脑、腹腔、盆腔（3）胸片阴性者，应常规检查胸部CT。（4）胸片和胸部CT阳性者，应常规检查脑、肝CT或MRI。,组织学诊断：在子宫肌层内或子宫外转移灶中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎；若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，诊断为绒癌。,临床分期与预后,滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO，2000年)期病变局限于子宫期病变扩散，但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带）期病变转移至肺，有或无生殖系统病变期所有其他转移,改良FIGO预后评分系统（FIGO，2000）,治疗,以化疗为主，手术和放疗为辅。制定治疗方案前，必须作出正确的FIGO分期和对造血功能，肝肾功能及全身情况的估计，以达到分层和个体化疗。低危：6分的-期患者高危：7分的-期患者和患者,治疗,低危通常选用单药治疗，高危选用联合化疗。一线化疗药：甲氨蝶呤（MTX),放线菌素D（更生霉素、KSM），氟尿嘧啶（5-FU）,环磷酰胺（CTX）,长春新碱（VCR），依托泊苷（VP-16）等。,（1）单一药物化疗,药物剂量，给药途径，疗程疗程间隔MTX0.4mg/(kg.d)肌肉注射，连续5日2周Act-D(或KSM)8-10ug/(kg.d)静脉滴注，连续5日2周5-FU28-30mg/(kg.d)静脉滴注，连续8-10日2周VP-16200mg/(m2.d)口服，连续5日2周MTX+1mg/(kg.d)肌肉注射，第1，3，5，7日2周CF0.1mg/(kg.d)肌肉注射，第2，4，6，8日（24小时后用),(2)联合化疗,方案剂量，给药途径，疗程日数疗程间隔5-FU+KSM5-FU26-28mg/(kg.d),静脉滴注8日3周KSM6ug/(kg.d),静脉滴注8日ACMAct-D400ug静脉滴注第1,4,7,10,13日4周CTX400mg静脉滴注第2,5,8,11,14日MTX20mg静脉滴注第3,6,9,12,15日,EMA-CO方案,第一部分EMA第1日VP16100mg/m2静脉滴注Act-D0.5mg静脉注射MTX100mg/m2静脉注射MTX200mg/m2静脉滴注12小时第2日VP16100mg/m2静脉滴注Act-D0.5mg静脉注射四亚叶酸钙（CF）15mg,肌肉注射（从静脉注射MTX开始算起24小时给，每12小时1次，共2次）第3日四亚叶酸钙15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次第4日至7日休息（无化疗）第二部分CO第8日VCR1.0mg/m2,静脉注射MTX600mg/m2,静脉滴注,体表面积()=0.0061身高（）0.0128体重（）0.1592,(3)疗效评判,在每一疗程结束后，每周测定一次血HCG，结合妇检，B超，胸片，CT等。每疗程化疗结束至18日内，血HCG下降至少一个对数成为有效。,（4）毒副反应防治,主要为骨髓抑制，其次为消化道反应，肝功能损害，肾功能损害及脱发等。所以化疗前应先作血，尿常规，肝，肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意防治。,（5）停药指征,一般认为化疗应持续到症状体征消失，原发和转移灶消失，血hCG每周测定一次，连续3次正常后，低危