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外科学绪论,2011-3-15,1,目的要求,了解外科学的范畴了解外科学的发展掌握外科学学习方法,2,3,4,外科学的范畴外科学的发展怎样学习外科学,5,.,一、外科疾病,外科疾病的基本形式大致分为五类：损伤：暴力等致伤因子-内脏破裂、骨折、烧伤等，多需要手术或其他外科处理，以修复组织和恢复功能。感染：微生物、寄生虫-阑尾炎、肝脓肿、化脓性腹膜炎、肝包虫病和胆道蛔虫症等。肿瘤：绝大多数的肿瘤需要手术处理。良性肿瘤切除有良好的疗效；对恶性肿瘤，手术能达到根治、延长生存时间或者缓解症状的效果。,6,畸形：先天性畸形，例如先天性心脏病、肛管直肠闭锁等，均需施行手术治疗。后天性畸形，例如烧伤后瘢痕挛缩，也多需手术整复，以恢复功能和改善外观。其他：器官梗阻:如肠梗阻、尿路梗阻等；血液循环障碍:如下肢静脉曲张、门静脉高压症等；结石形成:如胆石症、尿路结石等；内分泌功能失调:如甲状腺和甲状旁腺功能亢进症等,7,8,外科疾病和内科疾病许多情况下是相对的。因为外科疾病并不一定都要手术治疗，而有些内科疾病在一定的发展阶段也可能需要手术（例如局部感染性病变，胃十二指肠溃疡）。由于医学科学的进展，有的原来认为应当手术的疾病，现在可以改用非手术治疗（例如尿路结石）。,9,有的原来不能施行手术的外科疾病，现在可以用手术方法来纠正:如某些先天性心脏病。有些过去完全属于内科治疗的疾病，现在可以施行手术：如肝豆状核变性。近年来，由于微创外科技术的迅速进展，使外科与内科以及其他专科更趋于交叉(胆总管结石)。,10,二、外科专科,近几十年来，外科学在广度和深度方面的迅速发展，任何一位外科医生现在已不可能掌握外科学的全部知识和技能。外科学向专业化发展已成为必然。,11,专科的分法,根据工作对象和性质：分为实验外科和临床外科；按人体部位分：头颈外科、胸心外科、腹部外科；按年龄特点：小儿外科、老年外科；（现在可为胎儿作手术，但尚未成为专科）,12,按手术方式：整复外科、显微外科、移植外科；按疾病性质：肿瘤外科、急症外科；按器官功能分出内分泌外科；按手术创伤大小，有微创外科等。有些专科已脱离外科，如口腔和耳鼻喉专业都成立了自己的专科。,13,根据人体的系统又分为：骨科、泌尿外科、神经外科、血管外科、消化外科（肝胆胰、胃肠、）+甲状腺、乳腺=普通外科；,14,古代中医外科,外科学的范畴外科学的发展怎样学习外科学,15,商代（公元前1300年），在殷墟出土的甲骨文中已有人体解剖部位名称和各部疾病，如“龋齿”“疥”“疮”。周代（公元前1066481），传统医学中有了“疡科”，主治未溃肿物、已溃疮疡、刀枪箭伤及骨伤等人体外部伤病的学科。,16,秦汉时代五十二病方是具有一定水平的外科专著（1973年长沙马王堆出土的医书）认识到破伤风的发病与创伤有关；用酒处理创伤局部；用乌头所浸泡的酒来麻醉止痛。,17,汉末（141203年），名医华佗使用酒服麻沸散麻醉为病人进行死骨剔除术、剖腹术等。南北朝龚庆宣著刘涓子鬼遗方最早的军阵外科经验总结，反映在南北朝战乱时代处理创伤的情况。,18,隋代巢元方诸病源候论叙述断肠缝连、腹疝脱出手术采用丝线结扎血管。对炭疽的感染途径认识到“人先有疮而乘马”、单纯性甲状腺肿的发生与水质有关。,19,唐代孙思邈千金要方：记叙手法整复下颌关节脱位。蔺道人理伤续断方：第一部伤科专著，科学地论述了肩关节、髋关节脱臼手法复位，四肢及脊柱骨折的手法、手术复位及夹板固定的方法和步骤。,20,金元时代（1337年）：危亦林世医得效方：首创“悬吊复位法”治疗脊柱骨折，比西方人早600年。明代：薛已创用烧灼断脐法预防婴儿破伤风。汪机批评了等待脓肿自破的错误观点。王肯堂将“川乌、草乌、南星、半夏和川椒为末调擦”，用于局部手术，开创了药物局部麻醉的先例。,21,申斗垣：强调外科器械使用前要经过煮沸处理。这种消毒观念的建立比西方人早200多年。陈实功外科正宗：收集唐代以来外科病的有效方药；缝合气管。清朝高文晋外科图说,22,古代西医外科,23,公元前3500年，美索不达米亚已有治疗战伤的记载。公元前3400年，埃及有了制作干尸的技术。,24,公元前950年，荷马史诗伊里亚特中对外科伤病有较多记载。公元前685年，印度让灾明论记载了创伤和毒蛇伤等多种病名及治病的草药；公元前600556年，印度古代外科著作妙闻集出版。妙闻对移植面部肌肉，使已经彻底撕裂的耳垂得以恢复的过程作了如下的描述：精通外科知识的医生应当从无耳垂者的面颊上切下一块活肉，但要让其中的一端附着在原来的位置（如面颊）上。然后在准备再造耳垂的部位（用解剖刀）留些轻微的划痕，充满血液和按先前的说明切下的活肉则应该贴在这个部位上。,25,公元前500300年，xxx大医科学校的教员xxx及xxx两人进行了人体解剖。盖伦的许多知识来自于他对活体动物的解剖。他的一个方式是公开地解剖活猪。他切断猪的神经来显示它们的作用，最后他切断喉神经（今天也称为盖伦神经）猪就不叫了。他系住活动物的输尿管来显示尿来自于肾，他破坏脊椎来显示瘫痪的原因。,26,在Galen时代之后1000多年，xxx文化受宗教统治，陷入黑暗时期，医学发展甚少。1241年，Frederich二世允许实行人体解剖。1304年，Luzzi在蒙披利正式实行人体解剖，著有解剖学(1316年)教科书，但书中内容也有来自动物。,27,FrontispieceromVesaliusFabrica,publishedin1543.,1543年，比利时Vesalius著人体结构一书，构成近代人体解剖学的基础。,28,xxx系统地描述了人体的骨骼、肌肉、血管、神经、内脏的特点，1543年正好也是天文学家哥白尼发表天体运行论的时候，哥白尼超越了托勒密的地心说，描述了天体的运动；而维萨里超越了盖伦的解剖学理论，描绘了人体的运转。,29,1565年，xx女王xxx同意对犯人的尸体进行解剖。以后，在人体解剖学上又有很多新的发现。xx中世纪，由于到处散布“教堂憎恨血液”，外科学的发展处于停滞状态。16世纪中期xx人Pare发明用蛋黄、玫瑰油和松节油制成油膏覆盖枪炮伤创面，比用热油烧灼伤口的传统方法效果好。采用了截肢时结扎血管的止血方法。手法使胎儿转位，帮助娩出。1745年，外科医生成立了自己的独立行会。,30,1761年，意大利解剖学家xxx出版了用解剖学研究疾病的部位和原因一书。他坚持临床观察必须和死后检查结合，使临床医学的科学基础大大提高。1766年xxxxx开始用绷带治疗骨折。1794年，xxx把病理检查应用到外科实验外科的开拓者，通过实验手段，解决临床外科中的问题。,31,古代外科学的发展过程不仅漫长而曲折。我们的祖先用勤劳的双手和智慧创造了世界古代文明，对古代外科学的发展也作出了卓越贡献。,32,现代外科学,外科学的范畴外科学的发展怎样学习外科学,33,.,进入19世纪，随着现代工业和科学技术的崛起，西方外科学迎来了重要发展时期。1800年，英王乔治三世特许成立伦敦皇家外科学院；1843年，维多利亚女王特许改为英国皇家外科学院。1880年，美国外科协会成立。在19世纪，进一步完善了对人体器官结构解剖的认识，解决了麻醉、止血和输血、术后感染以及外科手术的基本操作技术等问题后，奠定了现代外科学的基础。,34,解剖,1811年，在以前对人体解剖认识的基础上，Bell发表了脑的解剖新论，发现脊髓后根神经的作用。1832年，Cooper出版甲状腺解剖学，等等。1859年，Gray出版的图解和外科的解剖学，作为医学生学习的教科书，一直沿用。,35,麻醉,1800年，英国化学家Davy发现了笑气(N2O)的麻醉作用。1846年，麻省总医院Morton为一例手术病人成功地施行了乙醚麻醉。,WilliamT.G.Morton(18191868),aBostondentistwhosesuccessfuldemonstrationofetheranesthesiaonOctober16,1846,attheMassachusettsGeneralHospitalwasalandmarkinthehistoryofsurgery.,36,1847年，xxx大学的妇科学者辛普森首次尝试使用氯仿作为麻醉剂为病人进行手术取得了成功。1880年，威廉.梅斯文改进了辛普森的麻醉方法，他使用导管使氯仿气体直接输入病人的气管。这一方法被今天的乙醚、氯仿全身麻醉术所沿用。今天，乙醚和氯仿仍是全身麻醉最常用的麻醉剂。,37,1848年，中国第一次试用氯仿麻醉法。1874年，Ore应用水合氯醛进行静脉麻醉。至此，外科进入了一个崭新时代，手术速度再也不是作为评价外科医生是否高明的标准。1887年，德国的Schleich开始用可卡因作局部浸润麻醉。由于其毒性大，很快被普鲁卡因所代替。迄今，普鲁卡因仍是一种安全有效的局部麻醉剂。,38,输血,大出血是造成创伤和手术死亡的另一重要原因。输血可以挽救病人生命。1665年，Lower进行从狗到狗的输血试验；1667年，Denis首次在人体进行输血试验。英国医生Blundell首先开创了直接输血法，并第一个把人血输给了人。,39,1901年，奥地利医生Landsteiner发现血型后，输血安全性才得以保证。初期采用直接输血法，但操作复杂，输血量不易控制；1915年，德国Lewisohn提出了混加枸橼酸钠溶液，使血不凝固，建立了间接输血法。建立了血库后，使输血方便易行。,40,术后感染(1),在100年前，手术感染是一大难题。当时，截肢手术的死亡率高达40%50%。外科医生已经注意到常见的化脓、丹毒、脓血症、败血症等与手术环境的关系，并称其为“医院病”。1809年1894年，美国Holmes明确提出产褥热是经医生的手带给产妇的。1818年1865年，匈牙利产科医生Semmelweis证明产褥热是感染性疾病，并要求医生在接生前必须用漂白粉水将手洗净。采用这种方法后，产妇死亡率由10%降到了1%。这是抗菌术的开端。,41,术后感染(2),1827年1912年，英国的Lister是公认的抗菌外科创始人。他的主要抗菌剂是石炭酸，用以浸泡器械、喷洒手术室。,42,1867年1870年期间，由于应用抗菌法，截肢术病人的病死率从45降至15。但当时外科界对抗菌法的接受很缓慢，因为在没有确立细菌病原的观念之前，经常在无意中又污染了已经用Lister方法处理过的器械或敷料，以致得不到抗菌的效果。,43,术后感染(3),1878年，德国细菌学家Koch发现伤口感染的病原菌1836年1907年，德国医生Bergmann创用蒸气灭菌法，对敷料进行灭菌。这样使抗菌法演进至无菌法。,44,1887年，Mikulicz-Radecki倡议手术者戴口罩1889年，德国Furbringer提出了手臂消毒法；1890年，美国Halsted提倡戴灭菌橡皮手套。至此，无菌术得到完善。1929年，英国Fleming发现了青霉素1935年，德国Domagk提倡应用百浪多息(磺胺类)，使预防和治疗术后感染提高到了一个新的水平。,45,手术基本操作技术(1),如何在术中控制出血和止血。19世纪以前已有了丝线结扎血管的止血方法，而将止血钳用于术中止血，是英国人Wells于1872年正式提出的。1873年德国Esmarch在截肢时倡用止血带控制出血。1908年Pringle创用以食指和拇指捏紧肝十二指肠韧带控制肝手术中出血。术中控制出血和止血技术逐步完善。,46,手术基本操作技术(2),如何将空腔器官或结构的两个断端重新连接起来：在这方面作出贡献的医生有Wolfler(1881)和Billroth(1829-1894)，完善了胃肠吻合技术；Lembert建立了浆膜对浆膜的肠管吻合术。Carrel(1902)提出，用三根保留缝线把一个血管断端的圆口变为三角形，以方便缝合。,47,48,AlexisCarrel(18731944),anexperimentalsurgeoninterestedinwoundhealing,tissueculture,organtransplantation,andbloodvesselanastomosis.HewasawardedtheNobelPrizein1912,Joiningbloodvesselsbysutureanastomosis.ThisrepresentationisadaptedfromthelinedrawingbyAlexisCarrelpublishedinLyonMedicalin1902.Thewallsofthetwobloodvessels(heredrawnasabout5mm.Indiameter)areheldtogetherbythreeholdingsutures.Anotheristhenusedtosewoverandover,withveryfineneedles(“aiguillesextremementfines”).Thismethodofsutureanastomosis,demonstratedinitiallybyCarrel,isstillusedthroughoutsurgery,andparticularlyinthetransplantationoforgans.,49,手术基本操作技术(3),20世纪初，外科学整体的水平仍然很低20世纪中期以后，外科学真正进入高速发展阶段20世纪50年代初，低温麻醉和体外循环的研究成功，为心脏直视手术开辟了发展道路6070年代，显微外科技术的发展，推动了创伤、整形和器官移植外科的前进近20年，外科疾病的诊断和治疗水平均有很大进步,50,免疫学、分子生物学和基因诊断方法的应用，大大提高了血液学诊断的水平。B超、核素扫描、CT、MRI、血管造影等，不仅可以相当准确地确定病变性质，而且能够帮助确定病变的位置，更有利于外科治疗计划的制定。新材料的应用改变了许多旧方法，并提高了效果，如心脏瓣膜和人工关节的置换、人造血管和人工肌腱的替代等。微创外科技术（如腹腔镜外科技术、内镜外科技术以及放射介入和B超介入的外科治疗技术等）的快速发展，改变了传统外科痛苦大、损伤重的缺点。机器人外科手术已在临床成功应用。,51,总之，随着信息时代的到来，克隆技术、纳米技术以及基因工程和组织细胞工程进一步发展和完善，毫无疑问，本世纪的外科学将会发生巨大的、多方面的改变。（换人造器官）,52,外科学的范畴外科学的发展怎样学习外科学,53,.,树立良好的医德医风，全心全意为病人解除疾苦(1),古今中外都非常重视医生在医学道德方面的修养。医学道德主要体现在对医学科学的追求以及对病人的同情心和责任感。要经常想到，我们面对的不单是病，更重要的是一个生了病的人。手术是外科治疗工作中一个重要手段，也是治疗成败的关键。但片面地强调手术，认为外科就是手术，手术就能解决一切，这种想法就是不正确的、有害的。,54,树立良好的医德医风，全心全意为病人解除疾苦(2),能以非手术疗法治愈的，不应采用手术治疗；如能以小手术治愈的，不应采用大手术。要充分做好手术前准备，不但要有详细的手术计划，对术中可能发生的意外也要有所准备。医生对病人具有耐心、诚心和爱心，就容易与病人建立良好的关系，互相信任；就能够争取到病人和其家庭的配合，有利于完成各项检查和治疗。,55,贯彻理论必须与实践相结合的正确学习方法,56,狠抓“三基”教育，打好坚实的外科基础,“三基”是指基本知识、基本技能和基础理论,57,基础医学知识和其他临床各学科的知识疝修补术-局部解剖乳癌根治-淋巴转移途径阻塞性黄疸与肝细胞性黄疸糖尿病人手术,58,基本技能病史记录体格检查无菌观念外科基本操作基础理论胃溃疡-胃大部切除术,59,新中国成立以后，经过几代人的努力，我国现代外科学水平与国外的差距已明显缩小。在有些领域，我们已处于领先水平，如大面积烧伤的处理，断肢（趾）再植，肝硬化门静脉高压症的外科治疗以及食管癌和肝癌的外科治疗，等等。胸心外科也已达到相当高的水平。,60,MichaelE.DeBakey,anAmericanpioneerincardiovascularsurgerywhohasbeenaleadingspokesmanformedicineandmedicalresearch.,61,RudolphMatas(18601957),professorofsurgeryatTulaneUniversityinLouisianaandapioneerinvascularsurgery.Heintroducedthetechniqueofendoaneurysmorrhaphyinthetreatmentofarterialaneurysm.,62,BernhardvonLangenbeck(18101887),masterGermansurgeonwhoisacknowledgedbymanytobethefatherofthemodernresidencysysteminsurgery.HisstudentsincludedBillrothandKocher.,63,WilliamS.Halsted(18521922),prominentAmericansurgeonwhointroducedtheGermansystemofresidencytrainingtotheUnitedStates.Healsomadefundamentalcontributionstothesurgeryofthethyroid,breast,andbloodvesselsandtothesurgicaltreatmentofherna.,64,TheodorBillroth(18291894),professorofsurgeryattheUniversityofViennaandpioneerabdominalsurgeon.Billrothwasoneofthemostinfluentialteachersofhistime.,65,JohnH.Gibbon(19031973),pioneercardiothoracicsurgeonwhodevelopedextracorporealcirculati