脱肛的诊治ppt课件

脱肛的诊治,概述,定义：脱肛是指直肠黏膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱出肛门外的一种疾病，相当于西医的直肠脱垂。,发病特点：任何年龄都可发病，以幼儿、老年人、久病体弱者及身高瘦弱者多见。美国结直肠外科医师协会2010年统计结果显示，女性发病率最高的年龄段为60-70岁，而男性多在40岁或以下；年轻患者的显著特点是常伴有孤僻症、发育迟缓、精神异常等并发症；年轻男性患者常伴有排便功能异常1。1DisColonRectum2011;54:1339-1346.,概述,病因病机,祖国医学认为：由于气血不足，气虚下陷，不能收摄，以致肛管直肠向外脱出而成。小儿先天不足，气血未旺；老年人气血衰退，中气不足，无以升提摄纳；妇人产育过多，气虚下陷，固摄失司；劳倦久病体弱，习惯性便秘，慢性泻痢，长期咳嗽。,一是滑动性疝学说：认为直肠脱垂是直肠盆腔陷凹腹膜的滑动性疝，在腹腔内脏的压迫下，盆腔陷凹的腹膜皱壁逐渐下垂，将覆盖于腹膜部分之直肠前壁压于直肠壶腹内，最后经肛门脱出。,二是肠套叠学说：正常时直肠上端固定于骶骨岬附近，由于慢性咳嗽、便秘等引起腹内压增加，使此固定点受伤，就易在乙状结肠直肠交界处发生肠套叠，在腹内压增加等因素的持续作用下，套入直肠内的肠管逐渐增加，由于肠套叠及套叠复位的交替进行，致直肠侧韧带、肛提肌受伤，肠套叠逐渐加重，最后经肛门脱出。,病因病机,现代医学对直肠脱垂的发生有两种学说：,也有人认为以上两种学说是一回事，只不过是程度的不同，滑动性疝也是一种肠套叠，只是没有影响到整圈肠壁。而后者是全层套叠。,现代医学认为：直肠脱垂的病因尚不完全明了，与多种因素有关。解剖因素小儿发育不全，骶曲弯曲度较小、过直，直肠呈垂直状承受腹压，腹腔内压力不能有效分散。盆底组织软弱和肛门括约肌松弛幼儿发育不良、营养不良病人、消瘦病人和老年多产女性易出现盆底筋膜和肛提肌松弛、薄弱无力以及肛门外括约肌松弛；手术、外伤损伤阴部神经、肛管直肠周围肌肉组织甚至肛门直肠环。长期腹内压增加慢性腹泻、长期便秘、前列腺肥大、慢性咳嗽、长期尿潴留和多次分娩等经常使腹压增高并长时间维持在较高水平，推动直肠向下脱出。,病因病机,典型直肠脱垂的五种病理解剖改变1：肛提肌分离（盆底缺陷）Douglas窝过深直肠乙状结肠冗长肛门括约肌松弛直肠与骶骨之间缺乏固定1DisColonRectum2011;54:1339-1346.,生理病理,生理病理,肛提肌：,生理病理,Douglas窝过深：（子宫直肠凹陷有疝入的小肠）,冗长的乙状结肠,经腹乙状结肠切除、直肠固定术后,生理病理,直肠乙状结肠冗长：,生理病理,骶骨发育不全及直肠前陷凹腹膜反折过低：导致直肠与骶骨缺乏固定,骶骨曲未形成,直肠前陷凹腹膜反折过低,临床表现脱出：病程很长，自然复位、人工或卧位复位，伴大便不尽，里急后重，坠胀。出血：伴有分泌物，血性粘液，偶有鲜血。大便失禁（50%75%）或便秘（25%50%）1。嵌顿：脱出后，未及时复位，局部静脉回流受阻而发炎肿胀，不能复位，导致嵌顿，有的可发生坏死。,诊断,详细病史查体：让患者下蹲模拟排便，可见直肠粘膜或全层脱出肛外，复位后肛门呈洞状，指检常发现肛门括约肌松弛，收缩力减弱。肛门镜可看到直肠内黏膜折叠，10%15%患者存在孤立性直肠溃疡1。,诊断,其他的辅助检查，如排粪造影、结肠镜、钡灌肠和尿流动力学测定等不仅可助确诊直肠脱垂，也可帮助发现其他需要同时治疗的病变，如膀胱疝、阴道穹窿脱垂、肠疝等。特别需要指出的是，如果同时存在肿瘤，手术方式的选择会受到影响1。生理功能检查对于评估直肠脱垂相关的功能性异常有重要意义。有助于指导后期治疗和估测预后1。,诊断,分型（二型）2不完全脱垂：脱出部仅为直肠下段粘膜，故又称粘膜脱垂。脱出长度为23cm，一般不超过7cm，粘膜皱壁呈放射状，脱垂部为两层粘膜组成。脱垂的粘膜和肛门之间无沟状隙。完全脱垂：为直肠的全层脱出，严重者直肠、肛管均可翻出至肛门外。脱出长度常超过10cm，甚至20cm,呈宝塔形、粘膜皱壁呈环状排列，脱垂部为两层折叠的肠壁组成，触之较厚，两层肠壁间有腹膜间隙。2中华中医药学会肛肠分会.直肠脱垂诊断疗标准S.2002:11.,诊断,分度（三度）2度脱垂：排粪时脱垂长度约3cm，便后能自行回缩；度脱垂：排粪时直肠全层脱出，长度4-8cm，必须用手压复位；度脱垂：排粪时肛管、直肠和部分乙状结肠脱出，长度8cm以上，较难复位。,诊断,2中华中医药学会肛肠分会.直肠脱垂诊断疗标准S.2002:11.,各度脱垂的区别,鉴别诊断,不完全脱垂和完全脱垂的鉴别扪诊法：是用手掌压住脱垂直肠的顶端，稍加压作复位动作，嘱病人咳嗽，有冲击感者为直肠全层脱垂，否则为黏膜脱垂。双合指诊法：是用示指插入脱垂直肠腔，拇指在肠腔外作对指，摸到坚韧弹性肠壁者为全层脱垂，否则为黏膜脱垂，同时注意检查脱垂直肠前壁有无疝组织。,鉴别诊断,I度脱垂应与内痔脱出相鉴别：,脱出出血颜色度脱垂粘膜呈球形淡红，血性淡红或鲜红肿块，放射分泌物，不状皱襞，无易出血分界内痔颗粒分明鲜红，易出血暗红或紫青色,鉴别诊断,与肛门手术后黏膜外翻鉴别：该病一般有痔、肛瘘等手术史，脱出黏膜为片状或环状，可有明显的充血、水肿和分泌物增多，用手不能回纳，色鲜红。,鉴别诊断,中药辨证内治：气虚下陷证补中益气，升提固脱肾气不固证健脾益气，补肾固脱气血两虚证益气养血湿热下注证清热利湿参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组脱肛病诊疗方案”,治疗,脾虚气陷证证候：便时肛门肿物脱出，轻重程度不一，色淡红；伴有肛门坠胀，大便带血，神疲乏力，食欲不振，甚则头昏耳鸣，腰膝酸软；舌淡，苔薄白，脉细数。治法：补气升提，收敛固摄。方药：补中益气汤加减。,治疗,湿热下注证证候：肛门肿物脱出，色紫黯或深红，甚则表面溃破、糜烂，肛门坠痛，肛内指检有灼热感；舌红，苔黄腻，脉弦数。治法：清热利湿方药：萆薢渗湿汤加减。验方：黄芪60g、党参30g、红枣30枚，药汁浓煎入枣，吃红枣。,治疗,外治法：熏洗：苦参汤加石榴皮、枯矾、五倍子煎水熏洗2/日。外敷：五倍子散或马勃散外敷。,治疗,针灸：体针：长强、百会、足三里、承山、八髎、提肛穴（坐骨结节与肛门之间）。梅花针：在肛门周围外括约肌部位点刺。,治疗,注射疗法：将药液注入注入直肠黏膜下层或直肠周围，使分离的直肠黏膜与肌层粘连固定，或使直肠与周围组织粘连固定。分为黏膜下注射法和直肠周围注射法两类。,治疗,黏膜下注射法：此法分为黏膜下层点状注射法和柱状注射法两种。适应证：一、二度直肠脱垂，以一度直肠脱垂效果最好。禁忌证：直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加疾病者。药物：6-8%明矾液，50%GS，消痔灵注射液。操作方法：将药液注入黏膜下层。原理：药物刺激致炎作用无菌性炎症纤维化形成粘连固定松弛组织注意点：无菌操作，穿刺到位，慎防脓肿发生。,治疗,直肠周围注射法适应证：二、三度直肠脱垂。禁忌证：肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症者。药物：6-8%明矾液，50%GS，消痔灵注射液。术前准备：术前晚上和术前各灌肠1次。操作方法：将药液注入直肠后间隙和骨盆直肠间隙。,治疗,手术治疗：术式：不下100种，手术方法大致可分为经腹和经会阴两类。手术原理包括：缩窄肛门；消除直肠前陷凹；修复盆底肌肉；经腹、骶或会阴切除肠管；固定或悬吊直肠于骶骨或耻骨上；以上两种或多种方法相结合。,治疗,经腹术式：1、直肠前切除术(Goldberg术)是采用直肠前切除术加直肠固定术，手术切除了冗长脱垂的乙状结肠和直肠上段，可拉直肠管，骶前放置引流可促进纤维化和瘢痕形成，从而固定直肠，并且肠管切除能改善便秘症状。该术式临床效果良好，复发率低，对耐受良好的病人一般列为首选。,治疗,经腹术式：2、经腹直肠悬吊固定术该术式现开展比较成熟，并且对大便失禁疗效肯定，术后复发率低，一般低于5%，主要取决于手术方式及技术。前常用的有：（1）直肠缝合固定术治疗直肠脱垂最简单的方法。手术步骤包括将直肠向下游离至肛提肌水平，再将直肠系膜及肌肉固定于骶骨筋膜或骨骼上。手术操作简单，只需要用不吸收线间断缝合即可。,治疗,（2）经腹直肠前悬吊固定术(Ripstein术)：是用网带或其他材料围绕直肠，固定于骶前筋膜或骨膜上，并与直肠前壁缝合，从而拉直固定直肠并避免直肠垂直接受腹腔压力，该手术不需切除肠管，复发率及手术死亡率均低，但悬吊过紧可导致和加重便秘。,治疗,（3）经腹直肠后悬吊固定术(Wells术)：将乙醇聚乙烯海绵(Ivalon)薄片置于骶骨前，缝合到骶骨凹内(为避免骶前出血也可不缝合)，与游离上拉的直肠后壁缝合。Ivalon植入后使直肠变硬，并诱发无菌性炎症性纤维化，有效防止直肠套叠形成及直肠脱垂发生，复发率及手术死亡率均较低，但直肠功能明显下降，便秘及排便困难的发生率仍较高。,治疗,经会阴术式：1、经会阴直肠乙状结肠部分切除术(Altemeier术)经会阴部一期切除脱垂冗长的肠管并吻合，可同时修补滑动性疝及肛提肌。较经腹手术创伤小，手术操作简单，并发症少，住院时间短，没有吻合口瘘和因悬吊支持材料而发生盆腔脓肿的危险，而且不会出现经腹手术所带来的泌尿生殖系统问题，但长期效果不佳，复发率较高，约5%20%。主要适用于不宜经腹手术的脱垂肠段较长的卧床或衰弱病人。,治疗,治疗,Altemeier术,经会阴术式：2、经会阴直肠黏膜剥除肌层折叠术(Delorme术)可在局麻或区域麻醉下进行，将黏膜从脱垂的直肠剥下，剥光了黏膜的肠壁肌层用间断纵向缝合法皱缩。手术创伤小但远期复发率较高并常有大便困难不