阜外医院ECMO管理ppt课件.ppt

1,ECMO管理,.,2,不同时期管理管理重点,ECMO的建立0.5-1h有效支持ECMO早期管理1-2d还氧债纠紊乱ECMO中期管理3-14d休息等待训练ECMO后期管理1-2d逐渐脱离,3,ECMO的建立,适应症和时机系统的选择循环方式的选择系统预充插管问题,4,建立ECMO前必须慎重考虑,脑心肺功能的可恢复性,.,5,时机的判断,瞳孔意识乳酸尿量活性药,.,6,Mortalityvs.Pre-ECLSVentilatorDays,7,不适合ECMO的患者（阜外体外循环科建议）,ECPR瞳孔散大心脏畸形未矫正严重出血无经济能力,.,8,效果不佳的ECMO,CPB全流量BP低肺动脉高压冠心病未纠正待移植伴感染ICU时间太长换瓣心肌无收缩,9,物品的选择,长期支持（呼吸）硅胶膜肺，滚压泵,.,10,物品的选择,小体重循环支持硅胶膜肺，滚压泵,.,11,.,12,物品的选择,短期支持（循环）中空膜肺，离心泵,.,13,血流示意图,14,-微孔膜/渗透膜比较,微孔膜,渗透膜,15,血流带动轴承没有死腔底座部位不会升温，不会造成血液凝结没有发生机械故障的风险(不含轴承/支撑物/接缝),16,0,12nm,17,注意血栓,18,阜外医院ECMO管道示意图,A离心泵B膜肺C肝素泵D滤水器E容量泵F负压表G流量计H饱和度,19,VV-ECMO,indication:forlungdiseaseonly,20,VA-ECMO,forlung根据患者血色素，考虑是否需要库血预充（含肝素2000IU);预充排气完成后，根据血气结果调整酸碱、电解质CO2预充，残留气体的处理。,23,插管问题,插管部位插管类型插管口径插管技巧,24,插管,右房-升主动脉；股动脉-股静脉;严重左心功能不全者，增加左心引流；新生儿或低体重婴幼儿可选择颈部插管（V-V或V-A管道）。已开胸患者尽量采用右房-升主动脉插管。,25,26,插管方向,27,.,28,ECMO启动,启动ECMO泵，Medtronic泵调至转数在1500转/min以上，Jostra泵调至转数在2500转/min以上以管道的循环短路进行转流；先松开静脉管路钳，夹住循环短路，再松开动脉管路钳；避免进气。（一定的容量，心房密闭）,29,ECMO早期管理,循环的管理呼吸的管理血液学管理氧代谢管理,30,早期循环的管理,降低前负荷维持适当后负荷减少活性药量,31,降低前负荷,意义方法技巧,32,维持适当后负荷,什么是最佳的血压保证适当的流量,33,流量管理,心功能支持的辅助流量高于呼吸支持的流量；初始阶段高流量辅助以改善机体缺氧；尽量维持较低的LAP、CVP；维持满意的SvO2高流量辅助时，应逐步减低正性肌力药物的用量。,34,参考流量,新生儿：150ml/(kgmin)婴幼儿：100ml/(kgmin)儿童：70-100ml/(kgmin)成人：50-75ml/(kgmin),35,大量活性药的弊病,明显缩血管心律失常心肌细胞调亡心室重构多脏器衰竭,.,36,37,38,39,静脉负压引流监测,正常在-30以内物品准备压力缓冲器1三通250ml充满盐水的注射器1超出正常范围插管位置机体容量亏盈,40,呼吸管理原则,避免肺泡痿陷减少肺泡渗出避免氧中毒保证呼吸通畅,41,呼吸机参数(成人，容控）,呼吸支持心脏支持FiO2：0.210.4PIP:5万出血渗血肝素量ACT140秒血小板10万如有外科出血、止血,停止出血12小时继续出血,ACT65-70%,增加ECMO流量,SvO280%,高:利尿镇痛，镇静扩张血管,查看容量负荷,35%5%白蛋白10cc/kg血浆10cc/kg,93,V-VECMO的管理流程,查看BP(CO),低:查看是否为低血容量酌情应用正性肌力药,查看HCT,高:（液体负荷大）:利尿镇痛镇静扩张血管,35%:5%白蛋白10c.c/kg血浆10c.c/kg,98%SvO285%,降低ECMO流量,调整体位查看CO,94,记录数据,定时记录ECMO期间的各项数据变化；交班记录应记下当班所发生的主要事件，及接班同事所应注意事项；交班时应共同检查循环管路有无异常，早发现，早解决；,95,建立完善常规,ECMO起动运行流程（2005-3-28试行）病情讨论院领导审批病人家属谈话领ECMO套件ECMO装置预充辅助前检查建立ECMO操作记录平稳度过危险期稳定期剩余物品及时归库填写ECMO记录，每班写交班纪录护理部参与、体外循环医生巡视每天早上主治医师、相关中心主任病情讨论ECMO终止清洗管道，观察血栓清理器械，按固定器材清单入库。ECMO资料科内存档一星期内组织科内相关人员讨论,ECMO检查记录和操作,*观察项目记录和操作项目,.,96,定时监测,每1-2小时进行动脉血气监测，病情稳定后可延长至4小时监测；每2-4小时进行ACT监测；每2小时打开三联三通侧路，以防凝固；每24小时需进行下列操作：辅助流量校正静脉负压调零膜肺前、后压力膜肺高流量通气监测COP,97,氧债偿还0.5-1天,心肌缺血恢复3-5天,肺功能恢复5-10天,心肌训练5-7天,感染高峰期7-10天,时间的意义,98,ECMO后期管理,状态的判定功能的判定ECMO去向停ECMO技巧,99,时间的意义,氧债偿还0.5-1天心肌缺血恢复3-5天肺功能恢复5-10天心肌训练5-7天开胸感染高峰期7-10天,100,whatislife&death?whatisnextstep?,101,ECMO的去路,继续转流心肺移植停机放弃,102,见好就收,减少感染减少血液破坏减少栓塞减轻费用缓解人力,103,.,104,瞳孔神智,大小对等反射,非药物药物动态,105,循环功能的判断,血流动力学流量适应氧代谢,.,106,呼吸功能的判断,107,ECMO脱机指标,肺恢复：清晰的X线肺顺应性改善PaO2PaCO2气道峰压心脏恢复：SvO2脉压心电图正常超声心动图舒缩好VV：停止气流时无变化VA：流量心输出量的10,108,ECMO脱机指标,肺部病变恢复X线胸片显示肺野清晰肺顺应性改善PaO2PaCO2气道峰压,心脏功能恢复泵流量心输出量的10脉压心电图恢复正常SvO2,109,循环储备的估计,正性肌力药量EF值Sv02房压脉压流量,110,停ECMO,制定方案VV-ECMO停机特点VA-ECMO停机特点渐进撤机,111,ECMO停泵,主动：呼吸支持：