肠瘘治疗进展ppt课件.ppt

肠瘘治疗进展,1,肠瘘治疗进展,2,治疗原则以等待为主降低早期死亡率并发症发生率极高疗程较长(4至7月),肠瘘经典治疗：阶段性治疗,3,演变：诊疗措施前伸,通过早期干预，彻底改变传统的治疗策略前提：医学技术的进步重症监护吻合器、超声刀抗菌药物,演变：治疗措施前伸,4,伤口愈合与纤维蛋白胶,5,原理,MosessonMW.Fibrinogenandfibrinpolymerizationandfunctions.BloodCoagulFibrinolysis1999;10(1Suppl):S45-58.,纤溶酶抑制剂,凝血酶,纤维蛋白原,可溶的纤维蛋白单体,纤维蛋白多肽交联,纤溶酶,纤维蛋白降解产物,6,我们的工作:自体PRFG,全血,富含血小板血浆（PRP）,纤维蛋白原(Fg),凝血酶(Th),纤溶酶抑制剂,低速离心,降低ph,冷沉淀,含血小板的纤维蛋白胶（PRFG）,制备情况,红细胞悬液,（可回输）,发明专利申请号：20110364787.6,7,纤维蛋白胶（Fibringlue）,8,9,大体观生化指标,自体PRFG,WuX,RenJ,LuanJ,YaoG,LiJ.Biochemical,mechanical,andmorphologicalpropertiesofacompletelyautologousplatelet-richwoundsealant.BloodCoagulFibrinolysis2012;23:290-5.,10,血栓弹力图（TEG）：,R：timetoinitialfibrinclotformationK：timefromthebeginningofclotformationuntilitreachedapredefineddegreeofelasticityMA:maximumamplitudeoftheTEGtracingG:clotstrength,自体PRFG,WuX,RenJ,LuanJ,YaoG,LiJ.Biochemical,mechanical,andmorphologicalpropertiesofacompletelyautologousplatelet-richwoundsealant.BloodCoagulFibrinolysis2012;23:290-5.,11,常见各类型消化道瘘窦道造影依次为结肠瘘、十二指肠瘘、胃瘘、小肠瘘,影像学检查,肠外瘘,12,瘘管封堵,各类瘘管：肠外瘘、食管瘘、胰瘘、淋巴瘘、肛瘘等FG经双腔延长管被输送到瘘管的顶端，在瘘管顶端深部混合形成凝块，发挥填堵效应,13,随访影像学检查,A.腹部CT，可见双套管,B.封堵后3个月复查CT显示原结肠瘘层面无造影剂溢出肠管，提示结肠瘘愈合,肠外瘘,14,演变：诊疗措施前伸,快速自行愈合疗法,改进完善阶段治疗方法,15,肠瘘治疗与预防,16,肠瘘合并腹腔感染的治疗,复苏与器官功能支持手术方式的进步引流方式改进腹腔脓肿的微创治疗腹腔开放疗法营养支持与治疗免疫功能调控,17,感染,出血,MOD,营养不良,18,肠瘘治疗的难题与对策,19,凝血功能障碍,低体温,严重代酸,危重病人的死亡三联,死亡三联,20,肠外瘘早期复苏与器官功能支持,休克：复苏液体治疗血管活性药物器官功能支持ARDS：机械通气肾功能障碍：CRRT肝功能：避免反复感染恢复肠内营养MARS,21,炎性休克的病因与疾病,病因：缺血再灌注创伤感染引起炎性休克的感染性疾病肺炎腹膜炎胆管炎肾盂肾炎皮肤软组织感染脑膜炎纵隔炎,22,炎性休克的循环障碍,病变与全身血管内皮细胞的破坏炎性介质进入病变部位，促进组织愈合，抵抗感染。血浆渗出入组织间隙，引起低血容量（毛细血管渗出漏综合征）皮肤毛细血管与静脉扩张血液进入皮肤，散发热量血容量相对不足，血压下降炎性介质加重心脏损害,23,感染所致的炎性反应,24,WarrenL.Lee,M.D.,Ph.D.,andArthurS.Slutsky,M.D.nSepsisandEndothelialPermeabilityengljmed363;7august12,2010,血管完整性受到破坏,25,微循环扩张与渗漏,26,27,损伤控制性液体复苏,防止复苏过程中加重机体损害,特别是凝血机制损害防止过分重视液体复苏晶体液胶体液白蛋白代血浆凝血制品重视血管活性药物的使用去甲肾上腺素特立加压素,28,血滤是一把双刃剑,29,研究腹腔感染致肝脏功能障碍防治措施,30,肠瘘治疗的难题与对策,31,观察CVVH对危重感染病人营养代谢影响,32,持续炎症反应与分解代谢综合征,33,总结严重腹腔感染并低白细胞血症原因,34,探讨腹腔感染并免疫功能障碍与调控,35,观察早期肠内营养对腹腔开放影响,36,肠瘘治疗的难题与对策,37,感染源控制措施,38,手术进展：引流方式的改进,引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及感染源处放置引流被动引流主动引流主动引流也要注意引流管的选择滴水双腔负压吸收管-（黎氏）双套管,39,保证引流管通畅，确保引流效果,40,Fromtubedraintosumpdrain,41,42,黎氏双套管,43,微创的理念:（PAD）,前提：B超、CT的出现使得PAD成为可能适用：单发脓肿，甚至是多发脓肿高危人群剖腹术后两周至三月限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿,筛选出耐药菌株对策：PAD+合理抗菌药物使用,44,发明经Troca放置腹腔双套管行PAD,45,肝硬化肝胆管结石胆肠吻合术腹腔脓肿,46,后腹膜脓肿,47,右髂窝脓肿,48,穿刺后,49,拔管前CT复查,50,腹腔开放手术,优点:减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合征,防治MOD便于清除感染坏死组织及时止血及时发现肠外瘘等并发症,52,53,腹腔开放适于腹腔开放疗法,54,损伤控制腹腔开放适于创伤病人,对于非创伤病人损伤控制性开腹有待讨论？,55,适于伴腹高压严重腹腔感染,56,由四类六分法变成四类九分法,57,Clean,nofixation,1A,58,Contaminated,nofixtion,1B,59,Entericleak,nofixation,1C,60,2AClean,developingfixation,61,2BContaminated,developingfixation,62,Entericleak,developingfixation,2C,63,Clean,frozenabdomen,3A,64,Contaminated,frozenabdomen,3B,65,Establishedenteroatomsphericfistula,frozenabdomen,4,肠空气瘘,66,Bigbagsfortemporaryabdominalclosure,67,68,DifficultforexposedfistulainOA,69,70,Skingraftingforexposedabdomen,71,比较不同材料对腹腔开放TAC作用,72,VacuumassistedSandwichdressingforOA,73,74,75,Fistulapatchforenteroatmosphericfistula,asilicagellamellarwasshapedinaccordancetothesizeofEAFtheinternalformofintestinalcanal.,(A)(B),76,AnenteroatmosphericfistulaoccurevenwithVAC“Fistula-patch”wasputintoenteroatmosphericfistulaThepatchwasfixedonaplastictube,ABC,77,Insideandoutsideoffistulapatch,78,腹腔开放疗法研究中心,Nanjing,China,79,80,胃肠理论与实践,81,82,83,84,85,86,87,88,89,完善腹腔开放中后期腹壁重建技术,腹壁层次分离技术ComponentSeparation,90,腹壁层次分离+合成补片加强,91,Reconstructionofabdominaldefect,92,Takingofftheskingraft,93,Componentseparationforabdominaldefect,94,Overlayenforcementbybiologicalmesh,95,Postoperativestage,96,Preoperativeand3monthspostoperation,97,98,99,100,101,Traumaticdefectbymoltensteel,102,Transverserectusabdominismusculocutaneousflap,103,Postoperativefollowup,104,肠瘘治疗进展,105,各型肠瘘的预防,重视炎性肠梗阻的合理治疗认识克罗恩病及其合并的瘘脐部瘘腹壁脓肿研究创伤合并肠瘘的预防与治疗糖尿病、减肥的胃肠短路手术十二指肠乳头切开取石术放射性肠损伤合并瘘,106,因炎性肠梗阻手术导致肠外瘘与短肠,107,防治因炎性肠梗阻手术所致肠瘘,108,重视术后肠梗阻的诊治,术后肠麻痹术后内疝肠扭转术后早期炎性肠梗阻当打开腹腔发现无法分离粘连时，手术至此停止,109,克罗恩病及外科并发症,原称节段性肠炎，因为Crohn发现此病，故译为克隆氏病因可表现为胃、十二指肠、小肠和结肠的全层炎症，又希望与克隆相区别，故国内统称为克罗恩病是欧美国家最常见的小肠疾病此病原好发于我国西北地区,近十年来江苏等发达地区迅速增多,110,我科收治转诊克罗恩病并外科并发症情况,111,国内消化内科专家发现克罗恩病呈迅速增加趋势,112,呼吁关注外科并发症的诊治,出血、梗阻、瘘与腹腔感染，病程迁延,发病人群多为中青年,占住院病人的比例迅速增加,113,任务来源,2002年,2004年,114,克罗恩病外科并发症的诊治,1-6月,7-12月,时间,病情,急性炎症期,并发症高发期,慢性迁延进展期,严重并发症合并腹腔感染的损伤控制,观察克罗恩外科并发症发生规律及诊治方法,诱导、维持缓解，控制复发次数,雷公藤的作用及机理,诊治并发症,早期预防外科并发症的发生,肠内营养,115,1-6月,6-12月,时间,病情,克罗恩病外科并发症诊治与预防研究,严重并发症合并腹腔感染的损伤控制,观察克罗恩外科并发症发生规律及诊治方法,诱导、维持缓解，控制活动次数,早期预防外科并发症的发生,116,克罗恩病外科并发症诊治与预防的研究,南京军区南京总医院全军普通外科研究所任建安赵允召顾国胜陶庆松王新波王革非范朝刚李宁黎介寿,江苏省科技进步奖一等奖,腹部创伤是主要的致死性战创伤,MabryRL,etal.UnitedStatesArmyRangersinSomalia:ananalysisofcombatcasualtiesonanurbanbattlefieldJTrauma.2000Sep;49(3):515-28;discussion528-9.,现代战争条件下，头胸部受到重点防护后，腹部成为战伤主要受损部位肠道因占腹部面积最大，所以也是最易受损的器官战时：枪伤、弹片伤、爆震伤-平时：方向盘伤、安全带伤、爆炸伤、车把伤、枪伤-,118,肠瘘合并腹腔感染早期确定性手术,科学地改变了治疗策略,119,早期确定性手术要领,探查前、术中、术毕行阶段性腹腔冲洗炎性粘连钝性分离的方法吻合器行肠端侧吻合，消除了肠壁水肿的影响使用可吸收缝线纤维蛋白胶喷涂吻合口腹腔各间隙多根双套管持续负压引流皮下全层关腹,切口负压引流,120,典型病例:小肠多发瘘并腹腔感染,121,早期确定性手术26天后出院,122,全军医疗成果一等奖,123,124,125,肠空气瘘的预防,126,仿生腹膜技术路线图,127,128,130,131,132,133,1986年师从黎介寿教授,134,1988年至1993年:医学博士,135,1994年至1996年:博士后,136,1996至今:南京总医院,137,1997年:荷兰AZM大学进修,1997.8-1997.9访问学者荷兰马斯特里赫特大学医学院附属医院外科,138,139,140,141,142,143,肠瘘病人的肠外营养支持,如果真有问题，别急着恢复肠内营养放弃自行愈合增加瘘口肠液量感染加重出血频繁水电质紊乱同时使用的生长抑素会减少肠蠕动降低消化能力,144,缺乏腔内营养导致肠功能障碍,围手术期营养支持之争：早期肠外营养还是早期肠内营养,145,发生肠瘘高风险病人肠外营养支持,如果感觉有问题，别急着恢复肠内营养问题：全身状况差，吻合不满意后果：可能是压倒骆驼的最后一根稻草为什么：增加吻合口附近的压力办法：用一段时间的肠外