诱发电位在术中监护的应用.ppt

诱发电位在术中监护的应用,1,神经监护的意义,最大程度提高手术安全效果解剖定位评估内固定装置的位置降低神经系统医源性损伤风险通过神经功能变化的即时监护避免神经损伤为病人神经系统的功能状态提供动态保障,2,现代神经电生理监护,Larson(1966),NashandBrown(1974),McCallumandBennett(1975),脊髓监护Delgado(1979)面神经监护MollerandJannetta(1981)-听神经监护,3,脊柱矫形术中的神经电生理监护,Stagnara唤醒实验Vauzelleetal.(1973),“金标准”SSEP（体感诱发电位）Brown&Nash(1977)MEP（运动诱发电位）Owenetal.(1988)神经源性运动诱发电位Amassianetal.(1991)TcEMEPEMG（肌电图）Calancieetal.(1995)H-Reflex（H-反射）和F-Response（F-反应）Leppanenetal.(1993),4,神经电生理在术中监护的应用要求:灵敏性(SENSITIVITY)简单性(SIMPLICITY)特异性(SPECIFICITY)快速性(SPEED)SpeciaficityandSpeedareonline,5,神经电生理术中监测的仪器要求,可同时记录EEG、EMG、Eps可单项记录或同步记录记录装置有方便控制开关有多通道数据记录显示功能方便数据处理和传送功能,6,术中监护的应用范围：,骨科脊柱矫形、脊髓背根减压手术、臂丛手术等神经外科肿瘤（颅脑、脊髓）切除痫灶切除,7,8,9,JT5yoinfantile,10,11,12,13,在脊柱手术中脊髓损伤的机制:,机械性损伤脊髓缺血,14,机械性损伤直接导致脊髓功能障碍脊髓缺血间接导致神经功能损害采用体感诱发电位监测可避免体感诱发电位监测具有一定局限性术后可出现部分性神经功能障碍,15,椎管减压、脊膜分离、椎板下放置固定钢丝、植骨脊柱矫形手术进行最后30分钟容易导致脊髓损伤椎间盘切除及椎弓根螺丝钉安放易导致神经根损伤,16,后面观,前面观,横断面,血流,17,后静脉,后动脉,18,腹侧动脉,腹侧静脉,神经根血管（动脉，静脉）,神经根囊肿,19,20,Issues,21,Harrington棒(1950s-70s),MacEwenetal.(1975)0.72%脊髓损伤.25/33报道病例认为是由于过度牵引所致.ASNM2002,50%警报处于非高危险期.,22,23,脊柱矫形手术,24,25,26,脊柱后凸畸形,27,SEP在脊柱手术中的应用:,SEP:多个记录位点SEP、MEP联合应用分析波幅和潜伏期波幅变化对缺血性损害敏感麻醉剂影响,28,机械性损伤直接导致脊髓功能障碍传统的方法是唤醒试验体感诱发电位监测可避免脊髓缺血间接导致神经功能损害体感诱发电位监测局限性术后出现完全或部分性神经功能障碍,29,运动诱发电位,结果反映脊髓运动传导功能记录方法简单易用数据收集可靠避免麻醉剂影响,30,MEP的记录,电刺激运动诱发电位磁刺激运动诱发电位,31,耳鼻喉科麻醉监护心脏外科：室间隔修补、动脉瘤、颈动脉内膜剥离术慢性疼痛的治疗,32,术中监测方法,躯体感觉诱发电位（SEP）：单脉冲刺激双脉冲刺激运动诱发电电位（MEP）：电刺激MEP刺激部位单脉冲刺激串脉冲刺激磁刺激MEP,33,SEP在脊柱手术中的应用:,SEP:多个记录位点分析波幅和潜伏期波幅变化对缺血性损害敏感麻醉剂影响SEPSEP、MEP联合应用,34,35,C3,C4,Fpz,C-spine,Cz,UlnarnerveSSEP,10-20InternationalSystem,NeuromonitoringinScoliosisModality,36,C3,C4,Fpz,C-spine,Cz,TibialnerveSSEP,10-20InternationalSystem,NeuromonitoringinScoliosisModality,37,UnilateralTibialNerveStimulation,RIGHTTibialNerve,LEFTTibialNerve,NeuromonitoringinScoliosisModality,TibialnerveSSEP,38,.,39,40,41,42,43,脊髓诱发电位：术中暴露脊髓表面或硬膜外应用电极直接刺激、记录脊髓诱发电位不受麻醉药物及外界各种因素影响,44,记录时间短波形变异小理想的术中监测方法脊髓空洞症使诱发电位记录结果不同步或波形不清,45,记录方法,滤波与肌电图记录相似10-5000Hz扫描时限设定为50100msec灵敏度为210微伏刺激强度：4120mA,46,脊髓记录SEP,刺激下肢胫神经、腓神经脊髓及颅顶记录SEP叠加550次刺激强度：20mA,47,48,49,50,51,运动诱发电位记录部位:NMEP:周围神经记录早期双波-顺向性运动纤维晚成分-逆向性感觉纤维EMEP:神经支配的相应肌肉,52,运动诱发电位记录方法,硬脊膜下腔皮下-皮下电极鼻咽-皮下电极椎弓根电极,53,54,55,56,脊神经根的监测:,确定脊神经根受损的水平确定脊神经根受损的程度脊神经根减压手术的防护脊神经根减压手术的预后,57,背根术监测,58,59,60,肌皮神经节段刺激,脊神经根减压手术腰骶椎的融合固定手术前后的疗效评估,61,62,63,64,肌皮神经刺激记录SEP,65,非手术因素导致诱发电位变化,手术台、手术显微镜、冷光源马达、血液保温器、电热毯、负压吸引器、钻孔设备的60Hz噪声干扰仪器设备电源切断时所产生诱发电位的滤波器可避免上述问题,66,非特异性的诱发电位变化病人生理状态变化体温、血压、CO2分压其他电生理信号：脑电图、心电图、肌电图,67,这些变化可以表现在许多方面特殊频率的能量活动增强潜伏期延长波幅降低及波形形态的变化,68,麻醉剂对MEP的影响:,吸入麻醉与静脉麻醉可使诱发电位潜伏期延长波幅降低、波的形态发生变化对作用机制并不是十分清楚对诱发电位的影响尚有待研究,69,麻醉剂对MEP的影响:,影响程度取决于药物的浓度和效力以及是否与其他药物合并应用但不会导致诱发电位的完全消失地西泮（Valium）和其他苯二氮卓类(benzodiazepine)可导致脑电图(EEG)背景活动增加，诱发电位潜伏期延长,70,高浓度的麻醉药（芬太尼fentanyl,舒芬太尼sufentanil）降低诱发电位幅高浓