肾性贫血诊断与治疗中国专家ppt课件

肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014修订版),(中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组）,1,概述,贫血不仅在慢性肾脏病（CKD)人群中发病率高，而且贫血的发生率随肾功能的下降逐渐增加，当CKD患者进入第5期时贫血已非常普遍。国内一项对肾脏病门诊和住院CKD患者贫血状况的调研显示：CKD期患者贫血患病率依次为：22%、37.0%、45.4%、85.1%和98.2%，透析与非透析CKD患者贫血患病率分别为：98.2%和52.0%。近年来，肾性贫血相关的循证医学证据逐渐增多，新型药物的问世使得肾性贫血的临床治疗得到改善。根据中国患者的实际情况，借鉴国际指南，2014年中国医师协会肾内科医师协会肾性贫血诊断和治疗共识专家组制定了一个诊断治疗共识给我国CKD患者贫血的规范化诊断和治疗提供指导性意见。,2,一、慢性肾脏病患者贫血的诊断评估,定义：贫血（anemia）是指外周血单位容积内血红蛋白（Hb）量，红细胞（RBC）数及（或）血细胞比积（Hct）低于正常值而言。,贫血是一种症状，而不是具体的疾病，不同的贫血具有类似的临床表现和血液学特征则可归纳为一种综合病征。,肾性贫血：肾性贫血是指由各类肾脏病造成红细胞生成素（EPO）的相对或者绝对不足导致的贫血以及尿毒症患者血浆中一些毒素通过干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。,3,男性血红蛋白130g/L;成年非妊娠妇女血红蛋白500g/L原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性炎症.高剂量ESAs不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。,18,3.铁剂的用法和剂量：(1)非透析患者及腹透患者先试用口服途径补铁。根据铁缺乏状态可直接应用静脉途径补铁。(2)血透患者应优先选择静脉补液。(3)口服补铁：剂量200mg/d。1-3个月后再次评价铁状态，如血红蛋白没有达到目标值（每周ESAs100-150IU/kg体重治疗条件下）或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁。,19,4.铁剂治疗的注意事项：(1)给予初始治疗静脉铁治疗时，输注60min内应对患者进行监护，需配有复苏设备及药物，有受过培训的医护人员对严重不良反应进行评估。(2)有全身活动感染时，禁用静脉铁剂治疗。,20,三、红细胞生成刺激剂（ESAs）的治疗,1.治疗前准备：（1）在接受ESAs治疗前，权衡因减少输血和缓解输血相关症状带来的利与弊。（2）开始ESAs治疗前，处理好各种贫血的可逆因素（包括铁缺乏和炎症状态等）（3）对CKD合并恶性肿瘤者，脑卒中患者，慎用ESAs。2.治疗时机：(1)血红蛋白100g/L的部分肾性贫血病人可以个体化使用ESAs治疗，改善部分患者的生活质量。,21,3.治疗靶目标（1）Hb110g/L,但不推荐.130g/L以上。（2）可根据年龄，透析方式，透析时间，ESAs治疗时间长短，生理需要以及是否合并心血管病等进行药物剂量的调整。,22,4.ESAs初始剂量及用量的调整：（1）对CKD透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素（*rHuEPO）初始剂量建议50100IU/kg,每周3次或10000IU每周1次，皮下或静脉用药。（2）初始ESAs治疗目标Hb每月增加10-20g/L避免一个月内血红蛋白增幅超过20g/L。（3）治疗初期每月监测Hb一次维持治疗期间：CKD非透析患者每3个月监测一次；CKD5期透析患者每月测Hb一次。（4）Hb未达到目标值将促红素剂量增加20IU/kg每周3次或10000IU每2周3次Hb接近130g/L时应将剂量降低25%或暂停应用，但不能长时间停药。若任意两周Hb水平升高10g/L应降低25%当贫血严重或ESAs反应严重时应给予输血而不是增加促红素用量。,23,5.用药途径（1）接受血液滤过和透析的患者建议采用静脉或皮下注射给药。（2）非透析患者及腹透患者建议皮下注射途径给药。,24,6.ESAs低反应原因及处理用适量ESAs治疗1个月后Hb与基线比无增加为初治ESAs治疗反应低下。稳定剂量的ESAs治疗后，为维持Hb稳定两次增加ESAs剂量超过50%则为获得性ESAs反应低下。最常见原因是铁缺乏其它原因：炎性疾病、甲旁亢、MM、慢性失血、纤维性骨炎、铝中毒、营养不良（叶酸、维生素B12缺乏）、恶性肿瘤、溶血、透析不充分、应用ACEI/ARB和免疫抑制剂、脾亢、红细胞生成素介导的纯红再障（PRCA）等,25,（1）ESAs低反应处理：评估低反应类型；纠正原发病病因，进行个体化治疗；对ESAs反应低下无论哪种类型，促红素剂量不应高于初始剂量或稳定剂量的两倍。（2）促红素抗体介导的纯红细胞再生障碍贫血（PRCA）处理：诊断：促红素治疗8周，Hb以每周510g/L的速度下降需输注红细胞才能维持Hb水平，血小板、白细胞计数正常、网织RBC绝对值10000/l.促红素抗体检测阳性，骨髓像严重红系增生障碍治疗：停用促红素改用免疫抑制剂、雄激素大剂量静脉注射丙种球蛋白，输血，肾移植。,26,7.不良反应：(1)高血压：轻度血压升高是治疗反应，一般无需处理。(2)癫痫：对于不可控制的高血压，体重明显增加时应防止癫痫发作。(3)透析通路堵塞（血栓）：一般不会产生(4)高钾血症：发生率1%无需监测(5)肌痛及输液样反应：通常发生应用促红素12h后，2周后自行消失，可用非类固醇类抗炎药或减慢输液速度。(6)高钙血症：少见，不必监测。(7)其他：内膜增生，血管狭窄，深V血栓，皮疹，心悸，过敏反应等,27,四、输血治疗,（1）、原则：（1）肾性贫血：病情允许一般避免输红细胞。（2）适合器官移植者：在病情允许情况下避免输红细胞。（2）、适应症：出现贫血相关症状及体征的严重贫血；急性失血有血液动力学不稳定者；手术需要补充血容量；确定通过输红细胞能改善症状、体征。对慢性失血者如不能逆转症状体征，则不需要输血。慢性贫血出现下列情况可进行红细胞成分输血：ESAs治疗无效（如血红蛋白病、骨髓衰竭、ESAs耐药）ESAs治疗风险超过治疗获益（既往恶性肿瘤、脑卒中）不以Hb变化为判断贫血是否输血，而应依据贫血导致症状。,28,（3）注意事项Hb100mg/L不推荐输血Hb120次/*分，奔马律出现。高龄Hb80g/L合并心、肺疾病可考虑输血。,29,（4）输血相关风险：（1）溶血反应：输血型不合血（ABO/Rh）,非等渗溶液。（2）发热反应：多次输血产生HLA抗体。（3）过敏反应：供血者血浆中过敏原。（