中国公民逝世后器官捐献时代面临的新问题.ppt

,中国公民逝世后器官捐献时代面临的新问题,公民逝世后捐献已成为我国肾移植供体主要来源,自2015年以来，DD肾移植迅速发展2017年较2016年增长25.1%,60万透析患者,1万例肾移植,我国肾脏病的现状:稀缺的器官移植资源,中国肾脏数据系统,供者因素,肿瘤,感染,DD时代面临的问题,扩大供体器官来源DCD供体增加ECD供体增多PNF和DGF风险较高,如何选择、维护、保存、修复,供肾因素,标准供者(SCD)年龄1059岁死亡原因为非脑血管疾病血肌酐133mol/L无高血压扩大标准供者(ECD)年龄60岁年龄5059岁，符合以下3项中的2项死因为脑血管疾病血肌酐133mol/L高血压,中国公民逝世后捐献供器官功能评估和维护专家共识2016版.中华移植杂志(电子版),2016,10(4):145-153.,不同年龄段供者供肾，在各年代的废弃率,据美国OPTN年报统计，65岁以上尸体供者的供肾，在移植后随访期间失功率最高研究显示，供者年龄超过60岁，DCD移植肾5年存活率显著下降,OPTNAnnualReport,2016.SummersDM,etal.Lancet,2010.,供者因素-年龄,接受超重、肥胖供者供肾，移植后DGF风险明显升高BMI30是DGF的高危因素,ArshadA,etal.TransplInt,2018.WeissenbacherA,etal.Transplantation,2012.,供者因素-BMI,供者死于心脑血管意外，以及患有高血压病史是移植肾失功的主要风险因素此类供者的器官移植后，移植物存活率，尤其是远期存活率显著降低,LeeS,etal.TransplantProc,2010,HTN：高血压；CVA：心血管意外,供体因素增加移植失功风险,P0.05,供体危险因素移植后的移植物存活,供者因素-心脑血管疾病史,受体术前透析时间12个月(P=0.060，OR=15.060)、脑血管疾病死亡供体(P=0.022，OR=39.652)、供体术前SCr177mol/L(P=0.008，OR=57.148)为DGF独立的危险因素,.ShaoMJ,etal.ChinMedJ(Engl),2012.,Logistic回归分析DGF发生的风险因素,供者因素-血肌酐水平,相关研究指出：应用去甲和心肺复苏是DGF发生的风险(P0.001)因素,ShaoMJ,etal.ChinMedJ(Engl),2012.,供者因素-强心药物应用和心肺复苏史,供者低血压的严重程度能更好的预测DGF发生,Transplantation,2008.,数据以平均值标准差或百分比的形式呈现,供者因素-低血压,冷缺血时间超过12小时，DCD移植肾5年存活率显著下降冷缺血时间超过12小时，移植后eGFR显著降低,SummersDM,etal.Lancet,2010.,供者因素-冷缺血时间,01,02,03,04,供肾功能与活检,机械灌注,灌注相关参数,临床和组织学的综合评分系统,应对措施-供肾质量评估与维护,肾脏活检(每个肾脏至少获取25个肾小球)显示约5-20%的肾小球硬化，器官可进行单侧或双侧移植肾小球硬化超过20%时，应基于肾功能作出决策,Remuzzi评分MAPI评分慢性移植物损伤评分(CADI)2016年Banff评分,供肾穿刺活检,机械灌注：LifePort,DGF发生率（%）,DGF持续时间（d）,MoersC,etal.NEnglJMed,2009.MoersC,etal.NEnglJMed,2012.,机械灌注显著降低DGF发生率与持续时间,机械灌注显著提高移植肾1年、3年存活率,MoersC,etal.NEnglJMed,2009.MoersC,etal.NEnglJMed,2012.,机械灌注参数(阻力指数)是评估DCD/ECD供肾的质量的好工具，且可预测移植后DGF和1年移植物功能,G.Chen,etal.2015ATC.Abstractnumber:1377,移植肾vs.废弃肾：1h阻力指数(RI)显著更低1h流速显著更高(p0.05)高RI组vs.低RI组：DGF发生率、1年血清肌酐水平均显著更高,机械灌注参数,机械灌注参数与灌注时间-我院经验,DDS评分系统预测DGF及移植后3月和12月的肾功能Nyberg评分评估DGF风险及移植肾存活情况KDRI评分预测移植肾存活时间，有助于挑选合适受者DRS评分预测移植肾中位存活时间、5年肾存活率Irish列线图预测移植肾DGF发生概率Pessione评分ICH评分,综合评分系统,ICH评分28.3的患者10年移植物生存率更高(85%vs65%,LogRankTestp=0,0001)1,评分=(供者年龄x0.5)+(总组织学评分x3.4),M.Fiorentino,etal.2015ATC.Abstractnumber:655J.Bank,etal.2015ATC.Abstractnumber:871,ICH：IntegratedClinical-Histological(综合临床组织学),边缘供者评分系统与1年GFR受损(P0.0005)显著相关2,f-DGF：功能定义移植肾功能延迟恢复,综合评分系统,供者因素,肿瘤,感染,DD时代面临的问题,供体来源性感染概述与定义,我国2015-2016年DDI相关严重不良事件,DDI相关严重不良事件定义：为因DDI接受二次手术、移植物切除和受者死亡结果显示，在此期间11家中心共有4419例肝肾移植受者，发生DDI相关严重不良事件45例，发生率为1.02,由于本次调查以严重不良事件为对象，HBV、HCV及结核等DDI事件可能存在漏报,供者来源狂犬病病毒感染,中国是世界狂犬病发病率第二国家,狂犬病是由狂犬病毒感染引起的一种动物源性传染病具有极高致死率(几乎100%)只有省市级疾控中心可以检测,供者来源狂犬病病毒感染,国外狂犬病病毒感染案例,我国狂犬病病毒感染案例,供者来源狂犬病病毒感染,国外40年发生供者来源狂犬病16例。近5年无新发病例。国内近3年发生8例（赔偿近千万）。病因不明的儿童中枢神经系统感染患者禁用和慎用,美国供体感染HIV事件,数据来源至美国疾病传播咨询委员会（DTAC）2015年报告,台湾供者来源HIV感染,2011年8月23日台湾新竹37岁男性HIV患者捐献器官,临床评估包括体格检查和必要的辅助检查，监测供者生命体征，识别供者可能发生感染的表现体格检查应重点关注体表有无脓肿、溃疡、淋巴结肿大、创伤部位或伤口及引流液等有无感染表现对于有手术或外伤病史的供者应明确有无肠内容物的溢出，有无明显的脓液或感染的器官或血管等。检查供者体表有无针眼、纹身、耳洞或身体穿洞等情况对可能发生感染的部位和(或)捐献的器官进行相应的影像学检查,供者的临床评估,潜在捐献者往往处于或濒临脑死亡状态，大部分需要在重症监护病房(ICU)内维护。其基础疾病的病理状态、使用呼吸机等各类侵入性操作与治疗手段，均为发生院内感染的高危因素，且病原体可能是多重耐药菌(MultidrugResistantOrganism，MDRO)。因此，在完成快速评估后、捐献实施前，对供者进行感染的预防、筛查及治疗十分重要，是ICU内供者维护的必要环节。,感染的防治,建议常规检测血常规、CRP、PCT、G试验和GM试验，根据病史酌情选做隐球菌荚膜多糖抗原和IGRAs等。病毒检测：HIV抗体；HBV的血清学检测；HCV抗体；梅毒螺旋体和非梅毒螺旋体检测；巨细胞病毒(CMV)抗体；EB病毒抗体建议第一时间留取供者的外周血、尿液、气道分泌物进行细菌和真菌培养，必要时可采集组织、脑脊液、引流液、胸腹水或肺泡灌洗液等标本进行病原微生物检查,实验室筛选感染的供者,现病史、既往史、个人史、手术和外伤史。特别关注是否有感染性疾病、血制品的应用、疫苗的接种及职业暴露情况、非法药物的使用史，冶游史，有无监禁史以及与动物的接触史等。注意供者的旅游史，尤其是地方性感染暴露的风险。,供者的病史询问,供者来源感染风险评估,感染供体器官捐献禁忌症,供者因素,肿瘤,感染,DD时代面临的问题,1965年，美国报道了第一例从供体传播至受者的肿瘤：乳腺癌供体来源自妻子，受者是丈夫，移植后5个月死于乳腺癌全身转移,供者来源性器官移植后肿瘤,Am.J.Transplant.2018Jul;18(7),“一乳癌供者致三移植受者丧命”,肺移植受者,2007年4月器官移植,2008年8月转移性腺癌,2009年8月去世,左肾移植受者,肝移植受者,右肾移植受者,2010年1月告知肺受者患癌消息,2007年4月器官移植,2013年5月转移性乳腺癌,2013年7月去世,2007年4月器官移植,2010年1月告知肺受者患癌消息,2011年9月转移性乳腺癌,2014年10月去世,2007年4月器官移植,2010年1月告知肺受者患癌消息,2011年7月转移性乳腺癌,2017年4月存活,2018年7月6日，美国移植杂志刊发了一个器官移植的“特别”案例报告。过DNA微卫星检测确定4名受者的乳腺癌均来源于供体器官。,双肾移植术后4月，无明显诱因出现间断血尿肾功能良好,膀胱镜：单侧移植肾出血B超示：内侧肾9.9x8.7cm，其内可见7.2x6.7cm低回声，外侧肾7.7x3.2cm，未见异常回声CT：内侧肾团块状不均匀强化密度影，约6.2x7.3cm，其内见小斑片状无强化区和多发迂曲供血小动脉,手术切除双移植肾病理回报：具有上皮样形态的高度恶性肿瘤，结合免疫表型，符合横纹样肿瘤,供者来源性器官移植后肿瘤,感谢华中科技大学附属同济医院器官移植研究所提供病例分享,供者来源性器官移植后肿瘤,04,病史,男性39岁，肾移植术后9个月B超提示：移植肾内三个低回声团块，大小约3.7x3.2cm，2.8x2.3cm，1.5x1.1cmCTU提示：移植肾内多发结节及肿块，最大直径3.8cm考虑恶性肿瘤可能性大PET-CT提示：移植肾多发高密度结节，FDG代谢增高,捐献者资料,14岁，女孩捐献疾病：胸腔肿瘤导致呼吸衰竭外