止血药与抗凝药.ppt

1,止血药与抗凝血药,凝血与纤溶是血液系统中重要的两个生理功能，正常情况下，二者既对立又统一，保持着动态平衡，以保证血液在血管的流动性。凝血与纤溶的生物化学过程，大致可分为如下4步：（1）凝血酶原激活物的形成（2）凝血酶的形成（3）纤维蛋白的生成（4）纤维蛋白的降解,2,凝血因子,纤维蛋白原凝血酶原组织因子钙离子加速因子稳定因子抗血友病球蛋白Christmas因子Stuart因子血浆凝血活酶前质接触因子纤维蛋白稳定因子pk前激肽释放酶HMWK高分子量激肽原,3,内源性凝血系统（血液）外源性凝血系统（组织）HMWKKaa（组织因子）HMWKaaa+Ca2+.PLaCa2+.PL.凝血酶原（）凝血酶（a）纤维蛋白原()纤维蛋白,4,纤溶酶原组织型纤溶酶原+链激酶激活因子+尿激酶t-PA-氨甲苯酸+纤溶酶原纤溶酶凝血酶降解物纤维蛋白原纤维蛋白降解物,5,一、止血药,分四类,1）影响凝血因子的止血药：VK,2）抗纤维蛋白溶解的止血药：氨甲苯酸,3）加压素醋酸去氧加压素,4）中草药：三七等,6,维生素K（V.K）,1、来源：VK1由植物苜蓿获得。VK2由腐败鱼粉获得或肠道细菌合成。VK3和VK4为人工合成品。,7,8,2、作用：合成及活化凝血因子：主要参与合成凝血因子、。因此VK就成为合成凝血酶原时必不可少的物质。另一方面，能活化凝血因子，如：、(无活性),a、a、a、a(有活性),如图：,V.K,9,凝血酶前体凝血酶VKH2VKONAD+NADH,10,3、用途：主要用于VK缺乏所致的出血性疾病：（1）阻塞性黄疸、胆瘘。（2）新生儿或早产儿。（3）长期使用广谱抗菌素。（4）长期或大剂量服用香豆素类或水杨酸类药物。,11,4、不良反应静注过快可致颜面潮红、出汗、胸闷、甚至BP下降等症状。VK3对先天性缺乏G-6-PD者可引起溶血性贫血。VK3对新生儿可诱发高胆红素血症、黄疸及溶血性贫血。,12,氨甲苯酸,作用与用途：抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原转化为纤溶酶的生化过程受阻，抑制纤维蛋白的降解产生止血作用。如图：,13,14,临床主要用于纤溶亢进所致的出血。如：手术出血、妇产科出血、肺出血、上消化道出血等。也用于DIC后期的出血-此时纤溶酶活性亢进。禁用于早期,15,二、抗凝血药,分四类,1、主要影响凝血酶和其它因子：肝素、香豆素类、水蛭素。,2、促进纤维蛋白溶解：链激酶、尿激酶、t-PA。,3、抗血小板聚集：乙酰水杨酸、噻氯匹啶。,4、使血液脱钙而抗凝：枸櫞酸钠。,16,肝素,1、来源与化学结构：药用肝素由猪小肠粘膜和牛肺提取而得。肝素由于来源不同及化学修饰的不同，可分为普通肝素与低分子量肝素。因此，肝素是一族化合物的总称。甚至有人提出把这类化合物统称为肝素类多糖。,17,肝素由硫酸葡萄糖胺和葡萄糖醛酸交替组成，分子量为530kDa的各种聚糖，其中硫酸根约占40%，硫酸根呈酸性，具有很强的阴电荷，为抗凝血所必需。肝素的抗凝作用有明显的构效关系。其双糖单体结构如图：,18,19,2、药动学：肝素是带大量阴电荷的大分子，口服不吸收。低分子量肝素可口服经消化道吸收。肝素在肝内破坏。T1/2有剂量依赖性，常用量T1/2为12h。肺栓塞、肝硬化患者T1/2延长。,20,3、药理作用：1）抗凝作用抑制因子和凝血酶，对因子、也有抑制。具有显著抗凝作用，而且对体内外均有效。,21,2）抗凝血机理肝素的抗凝活性依赖于抗凝血酶（AT）。AT是凝血酶及因子a、a、a、a的抑制剂。AT与因子a、a、a、a、a结合形成复合物使酶灭活(+)肝素+AT抗凝血作用引起AT变构,22,5、用途：1）防治血栓栓塞性疾病，如：心肌梗塞、脑栓塞、肺栓塞及深部静脉血栓等。只防止血栓形成及扩大。2）DIC早期应用。3）用于心血管手术及体外抗凝。,23,5、不良反应1）过敏反应，如药热、哮喘、皮炎等。2）自发性出血，严重时可用鱼精蛋白解救。3）耐受作用。（缺乏AT）禁用于出血或潜在性出血、潰疡病、严重高血压患者、孕妇等。,24,低分子量肝素普通肝素分子量3000100001000057000抗a活性+抗a活性+出血倾向+出血解救鱼精蛋白给药途径可口服注射,低分子量肝素与普通肝素的比较,25,1、来源：从水蛭中分离出来。现在可通过重组技术大量生产。2、作用：对凝血酶有高度特异性，是强的凝血酶抑制剂。阻止纤维蛋白形成。3、机理：水蛭素+凝血酶结合物使凝血酶失效,水蛭素,26,水蛭素肝素抗凝作用+辅助因子AT生物利用度高低,水蛭素与肝素比较,27,4、临床用途：1）预防术后血栓形成。2）血管成形术后再狭窄。3）阻断急性DIC。4）血液透析及体外循环。5）可用于AT缺乏者。,28,香豆素类（双香豆素、新双香豆素、华法令、新抗凝）,1、作用：为口服抗凝药。与肝素相比，其作用特点：1）体外无效。2）可以口服，作用缓慢、持久。,29,2、抗凝机理：香豆素类是维生素K拮抗剂，在肝脏抑制维生素K由环氧型向氢醌型转化，从而阻止维生素K的反复利用，影响凝血因子、的羧化作用，使之停留于无凝血活性的前体阶段，从而影响凝血过程。见图示：,30,凝血酶前体凝血酶VKH2VKONAD+NADH香豆素类,31,32,临床适用于：1、病情轻，需长期用药的血栓栓塞性疾病。2、防止手术后静脉血栓发生。,33,肝素双香豆素类抗凝作用体内、体外体内给药途径注射口服显效立即逐增，48h达高峰维持时间4h45d控制剂量指标凝血时间凝血酶原时间过量的治疗鱼精蛋白VK价格较贵较廉,肝素和双香豆素类抗凝作用比较,34,抗血小板聚集药,阿司匹林作用：能阻止血栓烷A2（TXA2）的形成，从而抑制血小板的聚集。TXA2能促进血小板的聚集和血管收缩。临床用于预防心肌梗塞和手术后血栓形成。主要不良反应是诱发消化性溃疡及消化道出血。,35,链激酶（溶栓酶）是从溶血性链球菌培养液中提取的一种蛋白酶。作用与用途：本药是溶解血栓的药物。能激活纤溶酶原纤溶酶血栓溶解。对于已形成过久、老化的的血栓则无溶解作用。临床主要用于急性血栓栓塞性疾病。如急性肺栓塞、静脉栓塞等。,36,不良反应及注意事项：1、出血：是链激酶主要的不良反应。2、具有抗原性：可引起过敏反应，如发热、重者可过敏性休克，应注意。用药前半小时，先使用肾上腺皮质激素或抗组胺药物，可减轻或防止严重过敏反应的发生。3、禁用：活动性出血三个月内、有脑出血或近期手术史