化脓性脑膜炎备课ppt课件

化脓性脑膜炎PurulentMeningitis,1,目的与要求（PurposeandRequirements）,了解病因与流行病学熟悉病理与发病机制掌握临床表现、并发症、实验室检查掌握诊断与治疗熟悉脑脊液特点、与其它脑膜炎的区别,2,重点难点（keypoint）（Difficultpoint）,Keypoint临床表现、主要并发症脑脊液特点、与其他脑膜炎的脑脊液区别治疗原则Difficultpoint颅内常见感染性疾病的脑脊液改变特点,3,概述Summary,病因：化脓性细菌感染部位：CNS，主要累及脑膜年龄：小儿时期常见，以婴幼儿居多，岁内占90%以上。临床特征：发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征和脑脊液脓性改变病死率(515%)神经系统后遗症(1/3)仍然较多,定性：细菌性、感染性疾病定位：中枢神经系统，以脑膜为主,4,病因(etiology),年龄特点病原菌分布（Agecharacteristics）(Pathogenicbacteriadistribution)G杆菌、金葡菌、溶血性链球菌多见新生儿期：以大肠杆菌第一位流感嗜血杆菌、肺炎链球菌为主3岁后金葡菌有增多脑膜炎双球菌、肺炎链球菌为主,2月,2月儿童期,12岁,5,病原学(etiology),脑膜炎双球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌,最常见：约占2/3,6,病原学(etiology),7,病原学(etiology),8,流行病学(epidemiology),年龄：任何年龄均可发病（90%为5岁以下儿童）传播途径：主要经呼吸道分泌物或飞沫传染病原菌与好发季节冬春肺炎链球菌春脑膜炎球菌秋流感嗜血杆菌（多集中在2个月至2岁儿童）夏金黄色葡萄球菌,9,易感因素(predisposingfactor),10,发病机制（pathogenesis）,血源性：最常见局部病灶-菌血症BBB脑膜邻近组织器官感染：与颅腔存在直接通道：颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊膜膨出,11,发病机制（pathogenesis）,抵抗力1.特异性抗体2.单核巨噬细胞系统3.补体功能致病力1.细菌的数量与毒力2.荚膜：对抗机体免疫反应的主要因子,12,发病机制（pathogenesis）,细菌脑脊液释放出致炎因子血管壁破坏内皮细胞的联接血脑屏障渗透性白细胞和血浆蛋白脑脊液蛛网膜下腔炎症反应脑水肿、颅内压增高、脑缺血、脑梗死脑损伤,释放蛋白溶解酶,白细胞黏附,13,病理（Pathology）,14,病理（Pathology）,大体图脑膜炎球菌脑梗死,15,临床表现(ClinicalManifestation),*keyPoint,16,临床表现(ClinicalManifestation),感染中毒及急性脑功能障碍症状,颅内压增高表现,脑膜刺激征,典型临床表现,17,感染中毒及急性脑功能障碍症状,发热瘀斑、瘀点和休克：常见于脑膜炎双球菌感染神经与精神症状：烦躁不安和进行性加重的意识障碍，从精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深昏迷。惊厥：约30%的患儿有反复的全身或局限性惊厥发作,临床表现(ClinicalManifestation),18,颅内压增高表现三大主症,头痛headache（最常见）呕吐vomiting（喷射性）视神经乳头水肿Papilledema合并脑疝时呼吸不规则、突然意识障碍加重或瞳孔不等大。,临床表现(ClinicalManifestation),19,脑膜刺激征(meningealirritationsign)三大征,颈项强直stiffneck（最常见）KernigssignBrudzinskissign,临床表现(ClinicalManifestation),20,小婴儿不典型,体温可高可低，甚至体温不升颅内压增高表现不明显:前囟饱满与张力增高、头围增大等惊厥可不典型脑膜刺激征不典型,临床表现(ClinicalManifestation),21,实验室检查(laboratoryexamination),（一）外周血象（二）脑脊液检查（三）细菌学检查（四）血清降钙素原（五）神经影像学,22,实验室检查(laboratoryexamination),（一）外周血象：白细胞总数多增高：20109/L40109/L中性粒细胞为主感染严重时或不规则治疗者，白细胞总数有时反而减少。,23,（二）脑脊液(cerebrospinalfluid)常规检查：*keyPoint压力：增高外观:混浊似米汤样白细胞：显著增多：1000106/L，一般以中性粒细胞为主蛋白：增高（常1000mg/L）糖：显著降低（常1.1mmol/L）氯化物：降低,实验室检查(laboratoryexamination),24,（三）细菌学检查：CSF涂片镜检CSF致病菌特异性抗原皮肤瘀点涂片镜检脑脊液培养血培养必须做,实验室检查(laboratoryexamination),25,（四）血清降钙素原：0.5ng/ml提示细菌感染（五）神经影像学：头颅较更能清晰地反映脑实质病变，在病程中重复检查能发现并发症并指导干预措施的实施。必要时增强显影检查脑膜强化等炎症改变,实验室检查(laboratoryexamination),26,并发症(Complication),硬脑膜下积液Subduraleffusion脑室管膜炎Ependymitis抗利尿激素异常分泌综合症Antidiuretichormonesecretionsyndrome脑积水hydrocephalus各种神经功能障碍Variousneurologicaldisorders,*keyPoint,27,并发症(complication)-硬脑膜下积液Subduraleffusion,1.1岁内婴儿多见2.约30%60%的PM并发，加无症状者发病可高达80%3.好转恶化：有效治疗4872h后CSF有好转，但体温不退或体温下降后再升高；一般情况好转后又出现神经系统症状，首先应怀疑本症的可能性4.头颅透光检查和CT扫描可协助诊断；硬膜下穿剌可直接确诊，穿剌液2ml，蛋白定量0.4g/L可确诊为硬膜下积液，积液涂片找细菌同时送细菌培养。,28,并发症-硬脑膜下积液,头颅CT,29,颅骨透照试验,正常透照,硬脑膜下积液透照,并发症-硬脑膜下积液,30,可能发生机理：脑膜炎症时，血管通透性血浆成份渗出硬膜下腔脑膜及脑的表层小静脉（尤其桥静脉）炎性栓塞渗出和出血局部渗透压水分进入硬膜下腔形成硬膜下积液,并发症-硬脑膜下积液,31,主要发生在治疗被延误的婴儿是造成严重后遗症的重要原因病情危重，治疗困难，病死率和致残率高临床表现：患儿在有效抗生素治疗下发热不退、惊厥、意识障碍不改善进行性颈强直甚至角弓反张脑脊液始终无法正常化CT见脑室扩大时。确诊依赖侧脑室穿剌，穿剌液检查：菌检阳性与腰穿液结果一致脑室液WBC50106/L、糖1.6mmol/L、或蛋白0.4g/L,并发症-脑室管膜炎ependymitis,32,炎症-剌激神经垂体-致抗利尿激素过量分泌-引起低钠血症和血浆低渗透压-脑水肿加剧-惊厥和意识障碍加重-或直接因低钠血症引起惊厥发作,并发症-抗利尿激素异常分泌综合症Antidiuretichormonesecretionsyndrome,33,并发症-脑积水hydrocephalus,非交通性脑积水（梗阻性脑积水）：炎症渗出物粘连堵塞脑室内流出通道，如导水管、第脑室孔或正中孔等狭窄处，引起的脑积水。交通性脑积水：因炎症破坏蛛网膜颗粒，或颅内静脉窦栓塞至脑积液重吸收障碍。,34,并发症-脑积水hydrocephalus,症状：烦躁不安，嗜睡，呕吐，惊厥发作体征：头颅进行性增大，颅缝分离，前囟扩大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张。疾病晚期：持续的颅内高压使大脑皮质退行性萎缩，患儿出现进行性智力减退和其他神经功能倒退,35,神经性耳聋：10%30%智力低下脑性瘫痪癫痫视力障碍行为异常等,并发症-各种神经功能障碍Variousneurologicaldisorders,36,诊断Diagnosis-三大依据,三大主症:确定是否为颅内感染脑脊液检测:确立诊断细菌学检查:根据确定何种致病菌,*keyPoint,37,警惕化脑可能,前驱感染，同时有神经系统症状有头皮、脊背中线的孔窦畸形或头颅创伤，同时有神经系统症状婴儿不明原因持续发热，经一般治疗无效婴幼儿初次高热伴惊厥，而不能用一般高热惊厥解释者,38,鉴别诊断DifferentialDiagnosis,结核性脑膜炎病毒性脑膜炎隐球菌性脑膜炎其他：脑脓肿、热性惊厥、颅内出血、肿瘤性脑膜炎,39,鉴别诊断DifferentialDiagnosis,40,接触史血/CSF结核抗体PPD结核病灶CSF影像学结核杆菌抗酸染色,鉴别诊断结核性脑膜炎,Tuberculousmeningitis,41,鉴别诊断病毒性脑膜炎Viralmeningitis,临床表现相似感染中毒及神经系统症状均较PM轻病程自限，大多不超过2周脑脊液常规检查，特异性抗体和病毒分离有助诊断,42,鉴别诊断隐球菌性脑膜炎cryptococcalmeningitis,临床表现和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似病情进展可能更缓慢头痛等颅内压增高表现更持续和严重；脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌可确诊,43,颅内常见感染性疾病的脑脊液改变特点,*keyPoint,44,治疗Treatment,抗生素治疗Antibiotictherapy肾上腺皮质激素Adrenalcortexhormone并发症的治疗Treatmentofcomplications对症支持治疗supportingtherapy,*keyPoint,45,1、用药原则：选择对病原菌敏感，易透过血-脑屏障（脂溶性大、分子量小、离子化程度高、血浆蛋白结合率低），在脑脊液中达到有效浓度的杀菌药物应尽早、足量、联合、足够疗程和静脉给药注意药物间相互作用及毒副作用观察,治疗抗生素治疗Antibiotictherapy,*keyPoint,46,2、病原菌明确前的抗生素选择,选择对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌均有效抗生素。选择的抗生素有：头孢三代：头孢噻肟或头孢曲松，疗效不理想可联合使用万古霉素。对内酰胺类药物过敏的可选用氯霉素,治疗抗生素治疗,47,3、病原菌明确后的抗生素选择,肺炎链球菌：因半数以上对青霉素耐药，应续用病原菌未明时抗生素，仅当药敏提示对青霉素敏感，可改用青霉素脑膜炎球菌：目前该菌多数对青霉素敏感，故首先选用，耐药的选用头孢三代流感嗜血杆菌：对敏感菌株可改用氨苄青霉素，耐药的选用头孢三代联合美罗培南或选用氯霉素,治疗抗生素治疗,48,其他：金黄色葡萄球菌参照药敏选用乙氧萘青霉素（萘夫西林）、万古霉素或利福平等。革兰氏阴性杆菌除考虑三代头孢外，可加用氨苄青霉素或氯霉素。,治疗抗生素治疗,49,治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择,病原菌推荐的抗生素肺炎链球菌头孢噻肟钠、头孢三嗪、青霉素-G脑膜炎双球菌青霉素-G流感嗜血杆菌氨苄青霉素、头孢三嗪、氯霉素革兰阴性菌头孢噻肟钠、氨苄青霉素、氯霉素金黄色葡萄球菌乙氧萘青霉素、万古霉素、利福平,50,4、抗生素疗程,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，10-14天脑膜炎球菌，7天金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌，21天以上,若有并发症，适当延长,治疗抗生素治疗,51,治疗肾上腺皮质激素Adrenalcortexhormone,作用机理抑制多种炎症因子产生降低血管通透性减轻脑水肿和颅内高压,52,用法地塞米松0.6mg/(kg.d)分4次静注23天注:1.过长使用并无益处；2.皮质激素有稳定血脑屏障作用，因而减少了脑脊液中抗生素的浓度，必须强调在首剂抗生素应用的同时使用地塞米松3.对新生儿非常规应用皮质激素。,治疗肾上腺皮质激素Adrenalcortexhormone,53,1、硬膜下积液：少量积液不必处理积液多者可反复穿刺放液，放液量每次、每侧15ml少数积脓者可注入抗生素个别迁延不愈者需外科手术引流,治疗并发症的治疗Treatmentofcomplications,54,2、脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流，并注入适宜抗生素3、脑性低钠血症：限制入量，酌情补钠4、脑积水：主要依赖手术治疗,治疗并发症的治疗,55,治疗其它对症支持治疗,严密观察生命体征、意识、瞳孔及血液电解质浓度，注意保证水电解质平衡。及时处理高热、惊厥及感染性休克等。及时处理颅内压增高，预防发生脑疝。,56,治疗颅高压的治疗,一般措施：控制摄入的液体量维持血电解质正常及酸碱平衡过度通气，PH7.5-7.6,PaCO220-30mmHg人工低温，减轻脑代谢保持安静，头部抬高30。,57,治疗颅高压的治疗,脱水剂及利尿剂的应用：甘露醇常首选甘油果糖50%的葡萄糖速尿醋唑磺胺肾上腺皮质激素地塞米松其他：如20%白蛋白，高压氧等,58,1、抗生素类药物预防：流感噬血杆菌脑膜炎：患儿治愈出院前服利福平4天，20mg/kg/d，家中有4岁以下小儿接触者，全家服药。脑膜炎双球菌脑膜炎患儿的接触者都要服利福平或磺胺2天。,预防Prevention,59,2、被动免疫预防：抗脑膜炎双球菌A、C、Y、W135型;脑膜炎双球菌荚膜多糖疫苗，可在流行地区接种。,预防Prevention,60,合理的抗生素治疗和支持治疗降低了本病的死亡率，本病婴幼儿死亡率10%死亡率与病原菌（肺炎球菌脑膜炎死亡率最高）、患儿年龄（4天）相关约10%-20%的幸存者遗留各种神经系统严重后遗症，常见的包括听力丧失、智力倒退、反复惊厥、语言能力延迟、视力障碍、行为异常,预后Prognosis,61,由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病变部位主要在脑膜临床主要表现：感染中毒及急性脑功能障碍、颅压增高及脑膜刺激症状迄今病死率（515）和后遗症发生率高，幸存者中1/3有后遗症主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差,对本病的几点基本认识,62,复习题,1.化脓性脑膜炎最常见的感染途径是：A.血性感染B.淋巴感染C.直接感染D.周围感染E.嗅神经,63,2.化脓性脑膜炎最可靠的诊断依据是：A.急性高热、惊厥、昏迷B.剧烈头痛、喷射性呕吐C.脑膜刺激征D.脑脊液中细胞数明显增高E.脑脊液中检出化脓性细菌,复习题,64,3.婴儿化脓性脑膜炎时脑膜刺激征不明显是因为：A.脑膜炎症反应轻B神经系统发育不完善C.机体反应差D.颅缝及前囟未闭所起的缓冲作用E.颈部肌肉不发达,复习题,65,4.化脓性脑膜炎治疗中，哪项错误：A.选用毒性小、疗效高、对病原体敏感的杀菌剂B.致病菌未明确时，宜选用两种抗生素C.选用容易透过血脑屏障的抗生素D.急性期宜静脉使用抗