护理体检.doc

护理体检用物准备：体温计 手表 血压计 听诊器 弯盘 纱布 无菌棉签 手电筒 压舌板 纸和笔操作流程： 1新病人入院2素质要求：服装整齐、举止端庄、态度和蔼、动作轻柔3评估病人（生命体征评估内容、有无义齿、有无戴隐形眼镜、有无排空二便）4备齐用物、检查用物5核对、解释6环境准备：安静、温暖、光线适宜必要时用屏风遮挡7检查者准备：护士站在病员的右侧8病员准备：协助病员取舒适体位，一般为仰卧位，向病人问候，并作自我介绍，告之查体注意事项，希望病人予以配合，通过简短的交流消除其紧张情绪，增强其信任感并了解病人的应答和言语状况。生命体征 体温的测量： 检查体温表内水银注是否甩至35以下 口温 仔细询问病人半小时之内有无运动有无喝 热水，进热食，嘱病人放于舌下，切记不要 咬破水银 腋温 把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤，如有汗 液则需擦后测体温，并嘱病人用上臂将体温 表夹紧 脉搏的测量： 检查脉搏时手指并拢，以示指、中指和 环指指腹轻放在病人右手挠动脉近手腕， 至少计数30秒。呼吸的测量: 余下的30秒手仍放在原位，以不引起病人注意为原则观察胸部起伏血压的测量：测量右上臂血压前必须在安静环境下休息5-10分钟。先打开血压计开关，检查水银注液面是否与0点平齐。使病人右上肢裸露伸直并外展约45，袖带气囊胶管避开肱动脉，袖带紧贴皮肤缚于上臂，下缘距肘弯横纹上2-3cm；袖带不宜过紧或过松，一般以能伸进一指为宜。在肘窝肱二头肌，腱内侧触及肱动脉，将听诊器膜式体置于肱动脉上，不能将体件塞在袖带下，并使测量点与腋中线在同一水平。右手以均匀节奏向气袖内注气待动脉搏动消失，再升高20-30mmHg(2.6-4.0kPa)然后缓缓放气，使水银注缓缓下降以每秒2毫米速度为宜。两眼平视水银注平面，听到的第一个搏动声为收缩压，水银注继续下降至声音突然变低沉，直至消失，此时所示压力值为舒张压（请老师测量予以核对）。解下袖带，整理好后放入血压计内。向右侧倾斜血压计约45，使水银注内水银进入水银漕后关闭开关。（取出体温表观察刻度后请老师予以核对再放入弯盘内。分别记录每分钟体温、脉搏、呼吸和血压）汇报：T、P、R、BP值一般状况观察被检者发育与体型、营养状态、意识状态、面容与表情和体位。 汇报 ：头部 观察头发、头颅外形。用双手拨开头发，检查整个头颅有无压痛、包块、损伤眼部： 眉毛：有无稀疏或脱落，对称性，活动度 眼睑: 有无水肿、闭合障碍、眼睑下垂。 眼睑结膜：上下均需检查，看有无充血、苍白或有无颗粒。巩膜的检查：看是否有黄染眼球：有无突出或凹陷。瞳孔检查：在自然光线下两侧瞳孔大小、形状、双侧是否等大等圆。取手电筒聚光圈后检查对光反射。先查左瞳孔，手电光由外向内移动，直接照射瞳孔，并观察左瞳孔是否缩小。移开光源后用手隔开双眼再次用手电光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔的动态反应。用同样的方法检查右侧瞳孔的直接和间接对光反射。角膜反射的检查：嘱被检者向对侧上方注视，用棉签由眼角外向内，轻触被检者的角膜边缘，同时观察两侧眼睑闭合反应。先查左侧后查右侧。鼻腔：先检查鼻部的颜色、外形，鼻翼扇动。用大拇指将鼻尖上推借助手电筒检查鼻中隔（有无弯曲）和鼻腔中有无血性或脓性分泌物。耳朵：检查耳廓有无畸形、结节、乳突有无压痛。请被检者头部转向右侧，将左手放在耳屏前向前牵拉，右手中指和环指将耳廓向后上方牵拉，拇指和示指持手电，观察外耳道的皮肤及有无溢液。口腔检查： 1观察口唇（颜色、有无疱疹、口角糜烂或口角歪斜）。 2取手电筒和消毒压舌板，观察口腔粘膜（注意其色泽、有无溃疡、再生物、 出血点、粘膜斑或霉菌感染）。3咽、扁桃体检查 嘱病人张大口并发“啊“音，手持压舌板的后1/3，在舌前2/3与舌后1/3交界处迅速下压，在照明的配合下，观察咽部（注意观察有无充血、水肿、溃疡、渗出物或假膜形成、扁桃体有无肿大充血分泌物脓液并判断其肿大程度）4观察舌苔（注意其薄白干湿适中、洁净不腻）5观察舌质、舌体（正常情况因是舌质淡红、表面湿润、覆有薄白苔，伸舌居中，活动自如无颤动） 6口腔气味颈部颈部外形：皮肤，活动度颈部血管：看有无颈静脉怒张淋巴结 按顺序由浅入深触诊颈部淋巴结，用双手指滑动触诊耳前、耳后、乳突区淋巴结。请被检者将头转向右侧，用右手指触诊枕骨下区的枕后淋巴结。头部还原，检查者双手指间在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊；翻掌用双手指在颈前三角区，先沿胸琐乳突肌前缘触诊。然后让被检者头稍低向左侧，检查者左手扶住头部，右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结。同法触摸右侧颌下淋巴结。请被检者头部稍前曲，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部，检查锁骨上淋巴结。如触摸到淋巴结时应注意部位大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管。胸部胸壁和胸廓的检查：松开患者上衣。暴露皮肤检查胸部，检查胸部皮肤，胸壁静脉有无显露，胸廓正常与否，有无桶状胸及扁平胸。腋下淋巴结的检查：先检查患者左侧腋下淋巴结，检查者用自己的左手握住患者的左手，用右手检查，顺序为腋窝的顶部，前壁，后壁，内侧壁和外侧壁。然后检查患者右侧淋巴结，检查者用自己的右手握住患者的右手，用左手检查，方法同上。（切记不要隔着衣服触摸腋下淋巴结，同时要保持检查部位的松弛）肺部视：胸部双侧运动是否对称，有无呼吸困难和异常呼吸形态。触：检查胸廓扩张度和语音震颤听：肺部听诊包括喉部听诊，两侧锁骨上窝，其他按锁骨中线腋前线和腋中线三条线，上中下部左右对称部位（共21个听诊区）。比较两侧的呼吸音有无异常变化，是否有呼吸音以外的附加音（干、湿性罗音），必要时嘱被检者作深吸气动作。瞩病人坐起，检查背部：背部肺部听诊（肩胛上区2个听诊部位，肩胛间区4个听诊部位和肩胛下区2个听诊部位，注意左右对比）。检查背部皮肤，同时可检查脊柱有无侧弯，脊柱及椎旁肌肉有无压痛，脊柱的直接和间接叩击痛。甲状腺检查心脏视：检查者下蹲，以切线方向观察心前区是否隆起，观察心尖搏动的位置强弱和范围及心前区有无异常搏动触：抬举样搏动（心前区）和震颤（胸骨左缘第3、4肋间）听：依次听四个瓣膜听诊区（二尖瓣心尖搏动最明显的部位；肺动脉瓣区胸骨左缘第二肋间；主动脉瓣区胸骨右缘第二肋间；主动脉瓣第二听诊区胸骨左缘第三肋间；三尖瓣区胸骨左缘第四、五肋间）听诊心率一分钟。腹部 以视、听、叩、触的顺序视：瞩被检者取仰卧位，充分暴露腹部。蹲下平视腹部皮肤外形是否平坦。视诊腹部皮肤、呼吸运动是否存在或有无异常，有无腹璧静脉曲张，胃肠性或蠕动波等听：肠鸣音右下腹听诊肠鸣音一分钟叩：移动性浊音：带上腹部记号笔，先请病人采取仰卧位，检查者从患者的腹部左侧开始进行间接叩诊，如有腹水，由于重力的作用水积聚在下方，叩诊呈浊音，而肠袢里有很多气体，浮于上方，叩诊呈鼓音。在浊音和鼓音的分界处用记号笔进行标记，继续叩诊于腹部右侧鼓音与浊音的分界处作记号。请病人往右侧，稍待片刻（大约30秒左右），等液体缓缓积聚到下方时再进行叩诊，由于前后径比左右径小，液面有所升高，浊音界因此而升高。同法让病人采取左侧卧位。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音，为腹腔内有游离液体的表现。触：请被检者屈膝并稍分开，以使腹肌松弛。以全手掌放于腹壁上部，感受腹肌紧张度，并使患者适应片刻。然后轻柔的进行腹部浅触诊，先触诊未述疼痛的部位，一般自左下腹开始触诊，然后沿逆时针方向移动，一直检查到右下腹，同时观察被检者的反应及表情。注意腹壁的紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物。然后将左手放于右手之上起加压作用进行深部触诊。检查到右下腹时，用食指和中指深压位于脐与髂前上棘连线中外1/3交接处的麦氏点，检查有无压痛，停留片刻后突然将手抬起以检查有无反跳痛。腹壁反射：用棉签竹签端（稍用力）分别沿肋弓、脐水平、腹股沟，由外向内轻划刺激腹壁，先左后右左右对比，检查上中下腹壁反射是否引出（腹壁反射表现为肌肉有细小而快速的颤动）。上肢皮肤盖好被子，视诊上肢皮肤颜色，温湿度，关节，手指及指甲。下肢（1）暴露下肢，视诊双下肢皮肤、是否等长及趾甲、踝部、下肢静脉、关节、。（2）有无水肿：触压胫骨前缘内侧有无压陷性水肿。（3）足背动脉：双手同时触摸两侧第1，2趾骨间足背动脉，并做比较。神经反射正常反射的检查：（1）膝踺反射：用左手在帼窝出托起下肢，使髋膝关节稍屈，然后用叩诊锤扣击髌骨下头肌肌腱，观察小腿伸展动作，先查左侧后查右侧。（2）跖反射检查：用手托住被检者左踝部，用叩诊锤柄或钝竹签沿足底外侧缘，由后向前划至小趾掌关节再转向大拇趾侧，正常表现为足趾跖屈。同法再查右侧。脑膜刺激征的检查（1）颈强直检查：揭开被子，去枕，嘱被检者下肢自然伸直，颈部放松，检查者左手托住被检者枕部，右手放在其胸前固定位置。左手使被检者头部前屈作被动屈颈动作测试颈肌抵抗力有无颈项强直。（2）布氏征检查：（3）克氏征检查：终末处理：将治疗车推入污物间处理用物。护理体检用物准备：体温计 手表 血压计 听诊器 弯盘 纱布 无菌棉签 手电筒 压舌板 流程图： 服装整齐、举止端庄 素质要求 态度和蔼、动作轻柔 备齐用物 环境准备 安静、温暖、光线适宜必要时用屏风遮挡 检查者准备 护士站在病员的右侧 病员准备 协助病员取舒适体位，一般为仰卧位，向病人问候， 并作自我介绍，告之查体注意事项，希望病人予以 合，通过简短的交流消除其紧张情绪，增强其信任感 并了解病人的应答和言语状况 生命体征 TPRBp测量 一般状况 （1）意识状态（2）面容、表情和体位（3）营养状况 头部 （1）头颅毛发（2）结膜、巩膜及瞳孔（3）鼻（4）耳（5）口腔检查 颈部 触诊颈部淋巴结 肺部 视：胸廓正常与否，有无桶状胸及扁平胸，胸廓双侧运动是否对称听：方法正确（前、后、左、右对比） 心脏 视：心前区有无隆起，观察心尖搏动 听：心率及五个瓣膜听诊区 腹部 视：腹部皮肤，呼吸运动听：肠鸣音触：浅触诊看是否柔软有无腹肌紧张、压痛、反跳痛腹壁反射： 上肢皮肤的观察 下肢的检查 皮肤下肢静脉关节。 有无水肿 足背动脉 膝踺反射巴并斯基的检查 护理体检考核评分标准项目总分要求标准分得分备注素质要求3服装鞋帽整齐仪表大方举止端庄语言柔和恰当，态度和蔼可亲动作轻柔，有爱上观0.50.511用物准备4.5体温表、听诊器、血压计、手电筒、压舌板、棉签、弯盘、托盘皮尺各项0.5环境准备1.5关门、窗、屏风遮挡、家属离开各项0.5病人准备4核对（床号、姓名）解释体位安置121生命体征测体温3口表或腋表法（并报出体温）判断误差0.1扣分测脉搏3桡动脉测量法判断误差0扣分测呼吸3计数每分钟呼吸次数口述呼吸频率、节律、深浅度判断误差次扣分测血压3正确测量血压（并汇报脉搏结果）口述正常值收缩压舒张压各分1一般状况意识状态1清晰与否、并口述有无嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷1面容、表情和体位1.5正确描述面容（是否正常）、表情（是否自然）及所处体位各项营养状况1营养状况判断（是否良好）皮肤粘膜3.5正确观察并口述皮肤颜色、弹性、温湿度、有无水肿、皮疹、紫癜和蜘蛛痣各项分头部头颅毛发1正确描述头颅（有无畸形）毛发（分布情况）各项分结膜、巩膜及瞳孔4.5口述结膜检查结果正确描述巩膜有无黄染正确描述瞳孔形状、大小与两侧对称情况瞳孔对光反射口腔粘膜4正确描述口唇、口腔黏膜色泽口述：有无溃疡出血点霉菌感染及有无龋齿和义齿正确描述咽部检查结果口述扁桃体增大的分度标准各项分缺少任意一项均不得分耳、鼻1正确描述鼻外形（有无畸形）正确描述外耳（有无畸形）颈部淋巴结1双侧锁骨上淋巴结有无触及胸部肺部检查10.5视诊：胸廓正常与否、有无桶装胸及扁平胸胸廓双侧运动是否对称听诊：方法正确（前、后、左、右对比）口述：呼吸