上消化道出血ppt课件

上消化道出血诊治与护理,1,授课内容,上消化道出血定义、病因上消化道出血临床表现上消化道出血诊断治疗要点上消化道出血护理评估及措施落实上消化道出血预后估计,2,定义：,上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。,3,上消化道大量出血：,一般指数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20。临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭，危及生命,是常见的临床急症。,4,病因,上胃肠道疾病门静脉高压上胃肠道邻近器官或组织的疾病全身性疾病,5,上胃肠道疾病:,食管疾病食管炎、食管癌、食管溃疡；各种物理性和化学性的食管损伤。胃、十二指肠疾病消化性溃疡、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。空肠疾病胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病。,6,门静脉高压,门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。肝硬化各种病因引起肝硬化。门静脉阻塞门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。,7,上胃肠道邻近器官或组织的疾病,胆道出血胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。胰腺疾病累及十二指肠如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。其他主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。,8,全身性疾病,血液病白血病、ITP、血友病、DIC等。尿毒症急慢性肾功能衰竭末期。血管性疾病动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。结缔组织病结节性多动脉炎、SLE等。应激性溃疡败血症、休克等引起的应激状态。急性感染流行性出血热、钩端螺旋体病等。,9,临床表现,上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。主要表现：呕血和黑粪失血性周围循环衰竭发热氮质血症贫血,10,呕血与黑粪,呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。幽门以上出血常有黑粪和呕血，幽门以下出血常为黑粪。出血量少而速度慢可仅见黑粪；出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。,11,失血性周围循环衰竭,消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过l000ml且速度快者，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意识模糊。,12,发热,大量出血后，多数患者在24小时内出现发热，一般不超过38.5C，持续35天。原因可能为：循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。失血性贫血其他如有无并发肺炎等。,13,氮质血症,肠性氮质血症肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。周围循环衰竭周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降。肾功能衰竭休克时间过长导致肾功能衰竭。,14,贫血,患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素。出血早期血象检查无变化；3-4小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。,15,实验室及其他检查,实验室检查内镜检查X线钡剂检查其他方法,16,实验室检查,测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、大便隐血等，有助于估计失血量及有无活动性出血；判断治疗效果及协助病因诊断。,17,内镜检查,出血后24-48小时内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗。,18,食道静脉曲张胃底静脉曲张,19,十二指肠球溃疡胃溃疡,20,Barrett食管炎胃窦部溃疡性胃癌,21,X线钡剂检查,对明确病因有价值。目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行。,22,其他,同位素扫描检查选择性腹腔动脉造影肠系膜上动脉造影吞线试验,23,诊断要点,根据病史、症状和体征，结合实验室检查及器械检查，多能明确诊断，但需注意：有无合用某些药物致粪便变黑。呕血与咯血的鉴别。有休克而无呕血与黑便，如不能排除出血，应作直肠指检，及早发现尚未排出的黑粪。肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。,24,治疗要点,采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克；给予止血治疗，同时进行积极的病因诊断和治疗。补充血容量止血1.药物止血治疗2.三腔或四腔气囊管压迫止血3.内镜直视下止血手术治疗,25,输血指征,Hb70g/L或Hct25%改变体位出现晕厥,血压下降1520mmHg,心率上升10次/分收缩压90mmHg(或较基础下降25%)脉搏120次/分,26,食管胃底静脉曲张破裂出血处理（核心：降低门脉压）,药物止血:血管加压素、生长抑素及其拟似物、PPI等气囊压迫止血内镜治疗外科手术经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)内镜治疗+药物治疗联合应用是EGVB最合理的治疗方法,27,收缩血管的药物-垂体后叶素,垂体后叶素通过收缩内脏小动脉,减少门静脉、胃左静脉和奇静脉的血流量,从而降低门脉压力,发挥止血效果常用垂体后叶素0.20.4/Min维持静滴,出血停止后减为0.1/Min,维持24小时后停药全身性缩血管药,能收缩全身小动脉,并收缩胃肠平滑肌,促进其蠕动,可出现腹痛、头晕、恶心、心动过速、高血压,极少数病人甚至可诱发心绞痛、心肌梗死.,28,血管扩张剂,降低门静脉血管阻力而使门脉压下降目前主张与缩血管药合用以抵消后者引起的门脉阻力增加。一般不主张单独用于治疗上消化道大出血。常用药物可有硝酸酯类,-肾上腺素能受体阻滞剂,-肾上腺素能受体阻滞剂,5-羟色胺阻滞剂及钙通道阻滞剂。,29,生长抑素及其拟似物,可明显减少门脉及其侧支循环血流量，降低门脉压，不伴全身血流动力学改变，短期使用没有严重不良反应14肽天然生长抑素（somatostatin，施他宁）：250giv，250-500g/h维持滴注3-5d，注意:该药半衰期短,中断超过5分钟须再次注射首剂8肽生长抑素拟似物（octreotide，奥曲肽或善宁）：100giv，25-50g/h维持滴注3-5d,30,生长抑素及其拟似物,生长抑素对肝炎后肝硬化并上消化道出血效果优于垂体后叶素,止血时间明显短于后者。对全身血流动力学无影响,副作用少，临床应用安全可作为首选药物。主要用于食管胃底静脉曲张所致的出血也可以用于消化性溃疡及糜烂性胃炎,31,内镜下曲张静脉硬化治疗(EIS),32,内镜下曲张静脉套扎治疗(EVL),33,非静脉曲张上消化道出血处理（核心：抑酸止血，胃内pH6）,药物治疗：抑制胃酸药、生长抑素及其拟似物内镜治疗：热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法或止血夹手术治疗介入治疗,34,抑制胃酸药（PPI、H2RA）,减少胃酸分泌（使胃内pH6），促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血及预防再出血PPI（奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑），推荐大剂量应用：奥美拉唑80mgiv后，8mg/h维持72hH2RA（西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁）：用于低危患者,35,止血药物,一般不用有凝血功能障碍者可用VitK1有纤溶亢进者可用抗纤溶药局部用药：凝血酶或去甲肾上腺素8mg+冰冻NS100-200ml胃管注入,36,内镜治疗,适用于喷射样出血、活动性渗血、血管裸露及血凝块附着方法：药物喷洒及注射；热凝治疗（热探头、高频电、激光、微波、氩气刀）；止血夹,37,内镜治疗,38,护理评估,病史评估身体评估实验室检查心理社会资料,39,病史评估,病史详细询问呕血或(和)黑便的诱因、发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度。出血病因的评估出血量的评估大便隐血阳性提示出血量5ml/d；黑粪-出血量50-70ml以上。胃内积血量达250-300ml时可致呕血；不超过400ml时，一般不引起全身症状，如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现。,40,失血量估计,41,身体评估,生命体征对心率、心律、脉搏、血压、呼吸、体温等的监测。必要时心电监护。精神和意识状态有无精神疲倦、乏力、烦躁不安、头晕甚至晕厥。皮肤和甲床色泽皮肤和甲床色泽如何，肢体温暖还是湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况，尿量多少等。,42,实验室及其他检查要点,监测血象，尤其注意网织红细胞的变化，血清电解质的变化有无血尿素氮增高，定期检查大便隐血，以掌握病情动态.,43,心理社会资料,患者及其亲属对疾病的认识程度，对诊断、预后的反应，对治疗的要求。有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有无对治疗失去信心，不合作。,44,护理诊断,45,主要护理诊断：,体液不足与消化道大出血有关。活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。有受伤的危险与误吸、窒息、创伤与血液反流入气管或三腔气囊管压迫气道有关。组织灌注量改变与出血导致血容量减少有关心输出量减少同上知识缺乏缺乏有关病因和防治的知识。恐惧与健康受到威胁有关。,46,护理计划及评价,体液不足活动无耐力有受伤的危险,47,体液不足与上消化道出血有关,目标病人生命体征正常，没有脱水征。无继续出血的征象。,48,护理措施,休息和体位治疗护理心理护理密切观察病情变化饮食护理,49,休息与体位,大出血时病人绝对卧床休息，平卧位，将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅；呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予吸氧。,50,治疗护理,建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充血容量及各种止血治疗。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压，避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年患者尤应注意。血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢。对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。观察治疗效果及不良反应。准备好急救用品、药物。,51,心理护理,抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。解释各项检查、治疗措施。经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物。关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问，以减轻他们的疑虑。,52,密切观察病情变化,根据病情一般每30min至1h测量生命体征一次，准确记录出入量，应保持每小时尿量30m1。定期复查血常规，监测血尿素氮及血清电解质的变化，以了解出血是否停止。必要时进行心电监护。,53,观察中出现下列情况提示出血未止：,反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。周围循环衰竭的表现经补液输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定红细胞计数与压积、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高，在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。门脉高压的患者原有脾肿大；在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大者。,54,饮食护理,食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，后改为正常饮食。食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后1-2天渐进高热量、高维生素流质。限钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。,55,评价,生命体征稳定，脱水征消失。出血停止。,56,活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关,目标病人能叙述获得足够休息，及保证安全的要点。逐渐增加活动耐力。,57,护理措施,休息安全生活护理,58,休息,精神上的安静和减少身体活动有利于减少出血。少量出血者应卧床休息，大出血者绝对卧床休息。,59,安全,轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便；但应注意活动性出血。患者常在排便时或便后起立时晕厥。故应嘱患者：坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同入厕或暂时改为在床上排泄。重症患者应多巡视，并用床栏加以保护。,60,生活护理,限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄，勿使患者用力而引致再次出血。呕吐后应及时漱口。卧床者特别是老年人和重症患者注意预防褥疮，排便次数多者注意肛周皮肤清洁。,61,评价,休息和睡眠充足。活动时无晕厥、摔倒等意外发生。活动耐力增加或恢复至出血前的水平。病情稳定后，逐渐增加活动量。,62,有受伤的危险误吸、窒息、创伤与呕出血液反流入气管或三(四)腔气囊管压迫气管、食管胃底部受压过久有关,目标保持病人呼吸道通畅。无窒息、误吸及气管、胃粘膜受伤。,63,护理措施,呕吐时协助患者将头侧向一边，防止窒息或误吸。留置三(四）腔气囊管期间定时测量气囊内压力（胃囊内压50mmHg，食管囊内压35-45mmHg），12-24小时放松牵引，放气数分钟。定时做好鼻腔、口腔的清洁，以防误吸。密切观察昏迷病人有无突发呼吸困难。防止烦躁或神志不清的患者试图拔管。床旁备剪刀，备三腔二囊管等用品，以便紧急换管。,64,三腔气囊管的护理,插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体，备用。协助医师插管，定时抽吸食管引流管、胃管，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量；经胃管冲洗胃腔，以清除积血，以免被肠道吸收使