（社会医学与卫生事业管理专业论文）新型农村合作医疗基金管理之农民意愿研究.pdf

学位论文独创性声明 本人所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究 成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他 人已经发表或撰写过的研究成果。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡 献均已在论文中作了明确说明并表示谢意。 学位论文作者签名：露鲎皂堑 日 学位论文使用授权声明 期：兰窆：三二8 本人完全了解安徽医科大学有关保留、使用学位论文的规定。学校有权保 留学位论文并向国家主管部门或其指定机构送交论文的电子版和纸质版，有权 将学位论文用于非赢利目的的少量复制并允许论文进入学校图书馆被查阅，有 权将学位论文的内容编入有关数据库进行检索，有权将学位论文的标题和摘要 汇编出版。保密的学位论文在解密后适用本规定。 学位论文作者签名：乡 日期： 纱 一刁i 必 导师魏批锹 醐。扩7 f 。7 扩| 3 、v | 安徽医科大学硕士学位论文 新型农村合作医疗基金管理之农民意愿研究 摘要 目的：本研究旨在通过对抽样地区村民和村民委员会成员的调查及相关案例研究， 了解村民和村民委员会进行新型农村合作医疗基金管理的意愿和能力状况，探索 建立可持续发展的“农民参与治理”的合作医疗基金管理模式，促进农村医疗保 障制度的发展、农村政治民主与经济民主的实现及和谐社会的建立。 资料与方法：本研究采用分层抽样调查方法，选定中东西三个省三个乡镇的9 个村， 以参加合作医疗的村民和管理者为调查对象，以专家设计的典型调查表和访谈为 工具，进行入户调查。共收集5 0 7 份有效样本，e p l 5 建立数据库，s p s s l l 0 统计软 件进行统计分析，主要方法包括描述性分析、l o g i s t i c 回归分析、案例分析等方 法。 j 结果：( 1 ) 合作医疗基金管理的现实困境、国家政策的支持与基金管理中存在的 问题、相关试点的成功实践表明农民参与治理合作医疗基金管理具有可行性；( 2 ) 通过调查农民对合作医疗基金管理的意愿，从治理角度，发现当前基金管理无论 从政府、市场和信任度上，存在失灵的问题；( 3 ) 根据l o g i s t i c 回归分析结果显 示，影响农民参与合作医疗基金管理意愿的显著性因素有5 个，它们分别是“文化 程度”、“了解程度”、“是否是村民代表”“是否是村干部”“年人均医疗费用”；( 4 ) 应该尊重农民意愿，满足农民的需要，探索建立符合农民利益，引导农民参与治 理的合作医疗基金管理模式。 建议：( 1 ) 推进村民代表制，实行民办民管民受益，探索合作医疗基金管理模式 创新；( 2 ) 鼓励农民建立合作医疗自治组织，维护自己的健康利益；( 3 ) 将新型 农村合作医疗制度建设纳入到农村社区卫生服务建设之中，促进相关制度问的协 调统一和共同演进。 关键词：新型农村合作医疗基金管理农民意愿 2 安徽医科大学硕士学位论文 s t u d yo nf a r m e r s w i l l i n g n e s so ft h em a n a g e m e n to ft h en e w c m s f u n d a b s t r a c t 0 b j e c t i v e ：b yi n v e s t i g a t i n gt h ev i l l a g e r sa n dv i l l a g ec o m m i t t e em e m b e r si n t h e s a m # e da r e aa n dg e t t i n gt h er e l a t e di n f o r m a t i o n , t of i n do u tt h ew i l l i n g n e s sa n d c a p a b i l i t yo ff a r m e r si nm a n a g i n gt h en e wc o o p e r a t i v em e d i c a lc 眦s e r v i c ef u n d , t o p r o m o t ee s t a b l i s h i n gas u s t a i n a b l ed e v e l o p m e n to fm a n a g e m e n tm o d e lw i t hf a r m e r s p a r t i c i p a t i n g i nt h ea d m i n i s t r a t i o no ft h en e w c o o p e r a t i v em e d i c a lc a r es e r v i c ef u n d , a n d t op r o m o t et h ed e v e l o p m e n to f t h cr u r a lm e d i c a li n s u r a n c es y s t e ma n dt h er e a l i z a t i o no f p o l i t i ca n de c o n o m i cd e m o c r a c ya n dt h ec s t a b l i s h m e mo f h a r m o n i o u ss o c i e t y d a t aa n dm e t h o d s ：i nt h er e s e a r v ：】h , b yw a y so fu s i n gs t r a t i f i e ds a m p l i n g ，t ot h en i n e s e l e c t e dv i l l a g e si nt h r e et o w n sf r o mt h et h r e ep r o v i n c e si nt h ed i f f e r e n ta r e a si ne a s t , c e n t r a la n dw e s tc h i n a , a n du s i n gt h et y p i c a lq u e s t i o n n a i r e sd e s i g n e db ye x p e r t s ，a l s o b yt h ev i s i t i n ga n dt a l k i n gw i t ht h eo b j e c t sw h o a k ct h ev i l l a g e r sa n dm a n a g e r sw h o i n v o l v e di nt h en e wc o o p e r a t i v em e d i c a lc a r e t oc a r r yo u ti n d o o ri n v e s t i g a t i o n s t h e r e a r c5 0 7e f f e c t i v es a m p l e si ns u m , b y u s i n ge p l 5t os e tu pd a t a b a s ea n ds p s s l l 0t od o s t a t i s t i c sa n a l y s i s t h em a i nm e t h o d si n c l u d ed c s c r i p f i v ea n a l y s i s ，l o g i s t i cr e g r e s s i o n a n a l y s i s ，a n dc a s ea n a l y s i s ，e t c r e s u l t s ：( 1 ) t h ep r a c t i c a lj a mi nt h em a n a g e m e n to fc o o p e r a t i v em e d i c a lf u n d ，a n dt h e e x i s t e n tp r o b l e m si nt h es u p p o r to fn a t i o n a lp o l i c ya n df u n dm a n a g e m e n t ，a sw e l la st h e s u c c e s s f u lp m c t i e e si n t h ee x p e r i m e n t a lu n i t s ，a l li n d i c a t et h a tf a r m e r sh a v et h e f e a s i b i l i t yt ot a k ep a r ti nt h em a n a g e m e n to fc o o p e r a t i v em e d i c a lf u n d ；( 2 ) b ym e a n so f i n v e s t i g a t i n gt h ef a r m e r s d e s i r ef o rt h em a n a g e m e n to ft h ec o o p e r a t i v em e d i c a lf u n d , a n df o r mt h ef a c e to fa d m i n i s t r a t i o n ，f i n dt h a tt h em a l f u n c t i o n se x i s t e di nm a n ya s p e c t s 3 安徽医科大学硕士学位论文 默l a r g e , s u c ha sg o v e r n m e n t , m a r k e t , t r u s td e g r e e 。( 3 ) a c c o r d i n gt ot h er e s u l t so ft h e l o g i s t i cr e g r e s s i o na n a l y s i s , f i v ef a c t o r si n f l u e n c et h es i g n i f i c a n c eo ft h ed e s i r ef o r t a f m e r sj o i n i n gt h em a n a g e m e n to fc o o p e r a t i v em e d i c a lf u n d , i n c l u d i n g “e d u c a t i o n a l d e g r e e ”，“p o l i c yu n d e r s t a n d i n gg r a d e ，“v i l l a g e rr e p r e s e n t a t i o no rn o t ”，“v i l l a g ec a d r e o rn o t ”，“p e rm e d i c a lc o s ta n n u a l l y ”；( 4 ) i t si m p o r t a n tt or e s p e c tt h ef a r m c r s d e s i r e ， s a t i s f yt h en e e do ff a r m e r s ，a n de x p l o r eam a n a g e m e n tm o d e lo fc o o p e r a t i v em e d i c a l 如n dt h a tt a l l yw i t ht h ef a l l l l e r s p r o f i ta n dg u i d et h ef a r m e r st o j o i n s u g g e s t i o n s ：( 1 ) f o r g ea h e a dw i t ht h ev i l l a g e rr e p r e s e n t a t i o ns y s t e m ，c a r r yo u tt h ef o r m o fd o i n ga n y t h i n ga l lb yt h e m s e l v e s , a n dp r o b em t o i n n o v a t i n gt h em a n a g e m e n t m o d e lo fc o o p e r a t i v em e d i c a lc a r e ；( 2 ) e n c o u r a g ef a r m e r st os e tu pa na u t o n o m o u s o r g a n i z a t i o nf o rc o o p e r a t i v em e d i c a lc a r e ，a n dm a i n t a i nt h e i rs e l v e s h e a l t hp r o f i t k e yw o r d s ：t h en e wc o o p e r a t i v em e d i c a lc a r e f u n dm a n a g e m e n t f a r m e r s w i l l i n g n e s s 4 安徽医科大学硕士学位论文 农民对新型农村合作医疗基金管理意愿与能力研究 1 前言 合作医疗是广大农民群众在自愿和互助共济的原则下，政府支持和倡导的为 农村居民提供基本医疗保障的农村医疗保障制度，是我国的农村健康医疗保险目 前最主要的形式，“1 是政府为了解决“三农”问题、构建和谐社会而出台的一项重 大惠农政策，其主要目标是减少农村居民因病致贫和因病返贫的现象。 2 0 0 2 年1 0 月，中共中央、国务院下发了关于进一步加强农村卫生工作的决 定( 以下简称决定) ，2 0 0 3 年初，国务院办公厅转发了国家卫生部等部门 关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知。这预示着农村合作医疗制度 将再一次在全国范围内建立。政策实旌阶段是：至2 0 0 5 年覆盖率达到5 0 至2 0 0 8 年覆盖率达到8 0 ；到2 0 1 0 年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医 疗制度的目标，减轻农村居民因疾病带来的经济负担。截至2 0 0 6 年3 月底，开展 新型农村合作医疗试点的县( 市、区) 达到1 3 6 9 个，占全国总县( 市、区) 数的 4 7 8 9 6 ；参加新型农村合作医疗的人口3 7 4 亿，占全国农业人口的4 2 3 ，参合率 为7 9 ，1 。脚参合农民从试点中已经得到了一定的好处，就诊率和住院率有了明显 提高，就医经济负担有所减轻，农民因病致贫、返贫的问题有所缓解。 随着合作医疗在全国范围的展开和国家的重视，2 0 0 6 年。政府再次加大对新型 农村合作医疗的投入，中央财政对中西部地区除市区以外的参合农民每人每年补 助，由1 0 元增加到2 0 元，地方财政相应增加1 0 元，本年中央财政共补助4 7 3 亿元，比2 0 0 5 年增长了7 倍多。1 而农民的筹资额将保持不变或在自愿前提下适 度增大，使得基金总量大幅度增加。随着合作医疗的发展，合作医疗基金的筹集 规模越来越大，数量越来越多，合作医疗基金管理成为合作医疗发展与巩固的关 键。叫合作医疗是国家在经济实力有限的情况下，为了解决农民的健康闻题而采 用的一种健康保障制度。基金安全是合作医疗的生命线。管好、用好合作医疗基 金是保障合作医疗制度发展与巩固的关键。 5 安微医科大学硕士学位论文 市场经济条件下，人们的集体意识淡薄、自我本位及利益意识增强，各部门， 各单位都偏重以本位意识开展工作。如一些基层试点地区公开使用大额借贷资金 等不正当手段套取中央的专项补助资金，使这项“民心工程”变成了“钓鱼工 程”。一些单位把党和国家对合作医疗的政策和经济支持当成一块“唐僧肉”、 当成一些濒临倒闭的县乡村医疗卫生机构起死回生的“救命稻草”，使农民看病 比原来花费更多、程序更加复杂，使本来就持观望态度的农民更加产生了怀疑， 使原本是“民心工程”的合作医疗离民心越来越远。嘲 因此，合作医疗发展的关键是协调各相关主体的利益。但是，合作医疗的组 织者同时又是管理者，而农民利益主体在基金管理中处于“缺位”状态，合作医 疗缺乏“合作”特色。农民应是合作医疗基金管理的主体，但其参与基金管理的意 识淡薄，知识匮乏，程度不高，能力不强。合作医疗的核心就是“合作+ 医疗”， 农民互助共济，以“合作”的形式来实施“医疗保健”。党和政府的重视与推动固 然能够促进合作医疗的发展，但这种动力却是外部性的，是自上而下的，如果没有 广大农民对基金管理的信任、参与、合作与支持，其效果是注定不理想的。改革 要想成功必定要把农民动员并组织起来。铆在新型农村合作医疗基金管理中，许多 地方恰恰缺乏的就是没有充分考虑到农民这一主体的切身利益和实际需要，基金 管理本身与农民之间缺乏良性互动，从而导致筹资、运行和监督成本偏高。因此， 农民对合作医疗信心不足，持观望、怀疑态度。 合作医疗基金管理方面存在的问题，已经成为公共卫生、农村发展、政策研 究、管理学、经济学等领域的一个研究热点。各领域都关注一个共同的问题，即 新型农村合作医疗基金如何能安全、健康、可持续性地运作。而用“治理”理论 作为一种新视角来审视与解决合作医疗基金管理中存在的问题，即构筑我们社会 转型时期的农村卫生保障制度，政府需要秉承国际通行的现代“善治”理念，与 公民、公共组织、私人组织合作管理，从而实现卫生领域的公共利益最大化，”1 有着理论价值和现实意义。 一些国际性机构和民间组织已经开始重视农民参与治理方面的尝试，特别是 在农村发展项目中。如福特基金会2 0 0 4 年在云南资助两个治理方面的项目，一个 6 安徽医科大学硕士学位论文 是农村合作医疗的治理( 云南健康与发展委员会负责实施) ，另一个是农村林业资 源的治理。此外，乐施会在云南的扶贫发展项目中也应用了治理理论。在合作医 疗的实践中，也有成功的案例体现了治理的理念。湖北武穴市的农村合作医疗从 1 9 5 6 年兴办至今，一直是我国农村合作医疗基金管理的典型。武穴市所有合作医 疗资金的筹集和医疗费用的报销由每个乡镇的合作医疗管理办公室来管理，由农 民组成的合作医疗代表大会来监督。卫生部门与农户签订合同服务责任书，以书 面的形式对服务提供和补偿进行了承诺。合作医疗定点医疗机构公布参如合作医 疗农民享有的基本权利和义务、基金补助的范围和方式、基金用药价格目录、基 本医疗价格等信息，其合作医疗可持续发展的根本原因是村民参与到合作医疗基 金管理中。嘲 本研究通过广泛的文献检索与复习，试图从公共管理角度，将农村合作医疗 基金管理纳入“村民自治”视野，通过对村民和村民委员会成员的调查。了解村 民和村民委员会进行合作医疗基金管理的意愿和能力状况，以尊重农民的主体地 位和创造精神，探索建立可持续发展的“农民参与治理”的合作医疗基金管理模 式，促进农村医疗保障制度的可持续发展。 2 材料与方法 2 1 研究对象 根据研究目的和设计，以新型农村合作医疗参加对象作为本次研究的调查对 象。按地理位置及社会经济发展水平，将中国划分为中、东和西部三个区域，从 每个区域中各抽取一个省，从每个省抽取一个县，再从每个县分层抽取三个村作 为调查地点。共抽取九个村5 2 0 户村民。 2 2 研究方法 2 2 1 专家咨询法：对于课题研究中的相关问题咨询长期从事相关工作、有丰富经 验的专家、教授和政府官员，从而更清晰地把握课题的研究内容。 2 2 2 文献复习法：通过查阅有关国内外文献，收集新型农村合作医疗基金管理 7 安微医科大学硕士学位论文 农民意愿和农民参与公共事物治理方面的相关资料和相关领域信息，并进行资料 整理。 2 2 3 现场调查：通过调查表、实地观察和对新型农村合作医疗制度的农民与管 理者的调查，了解农民对基金管理的意愿。 2 2 4 统计分析法：将收集到的数据经编号、整理采用e p i 进行数据录入和控制， 运用s p s s l 3 0 进行统计分析。 2 ，2 5 个别访谈法：通过研究者和访谈对象直接接触，根据访谈提纲直接交谈的 方式来收集资料。 2 2 6 典型个案法：通过介绍陕西洛川实验的“农民参与治理”的合作医疗基金 管理模式，为未来合作医疗基金管理模式创新与实践提供借鉴。 2 3 研究目的 2 3 1 了解村民和村民委员会进行合作医疗基金管理的意愿和能力状况； 2 ，3 2 探索建立一个可持续发展的“农民参与治理”的合作医疗基金管理模式； 2 3 3 促进农村医疗保障制度的发展、农村政治民主与经济民主的实现及和谐社 会的建立。 2 4 研究内容 2 4 1 农村居民的医疗卫生现状 2 4 2 农民对合作医疗基金筹集的意愿 2 4 3 农民对合作医疗基金运行的意愿 2 4 4 农民对合作医疗基金监管的意愿 2 4 5 农民参与合作医疗基金管理意愿影响因素分析 2 5 研究程序 ( 1 ) 文献调研：文献主要来源于安徽医科大学图书馆、安徽医科大学卫生管 理学院图书室、校园网电子资源、互联网信息、会议资料、调研单位统计报表和 文件汇编等； ( 2 ) 课题设计：在导师及有关专家的指导下，完成课题的初步设计及有关调 查表的设计，在此基础上，制定现场调查计划。呈请有关专家反复论证和必要的 8 安徽医科大学硕士学位论文 修改，完成课题设计； ( 3 ) 调查人员的选择与培训：考虑到本次调查需要现场处理原始资料，需要 一定的卫生管理专业知识和实际现场工作经验，我们选择了卫生管理学院的2 名 研究生作为本次研究的现场调查员。调查员均掌握流行病学调查知识并具有丰富 的现场调查经验，他们对本研究的目的与意义等有较为充分了解。有质量控制员 讲解本次研究的目的、意义及调查表内容，并特别强调了调查中应注意的事项以 及调查中的询问技巧； ( 4 ) 预调查：为了使调查人员更熟练地掌握研究工具和调查技巧，保证研究 的质量，我们在培训现场进行了预调查，并让大家交流遇到的问题，从而加深调 查员对调查内容的了解； ( 5 ) 现场调查的组织与实施：在当地志愿者的配合与全程陪同下，到研究 对象家中实施调查； ( 6 ) 数据的整理、录入与分析； ( 7 ) 结合分析结果，提出相关建议和结论。 2 6 质量控制 2 6 1 研究设计阶段 在课题设计中，在查阅大量相关研究文献资料的基础上，完成了初步设计， 并经过有关专家和相关领域工作人员反复论证和修改，确定最终研究计划。主要 研究工具和调查表也经过了先期研究和预调查的检验，信度、效度比较高。 2 6 2 现场调查阶段 ( 1 ) 调查员的选择与培训：本研究的调查员来自卫生管理学院在读研究生， 具有较扎实的理论知识和丰富的调查实践经验。调查前又对他们进行了多次关于 调查目的、意义、注意事项、有关专业知识等项目的集中培训。 ( 2 ) 提高调查对象依从性：通过调查点志愿工作者的宣传，向调查对象进行 合作医疗政策的宣传与教育，使他们充分认识到调查的目的与意义，积极配合调 查，提高依从性。 ( 3 ) 调查现场志愿工作者的全程陪同：志愿工作者主要是各行政村人际关系 9 安徽医科大学硕士学位论文 好、威望高的村民或基层干部。他们对当地情况非常熟悉，而且和研究对象关系 融洽。因此，努力争取他们的配合与陪同，既提高了被调查者的依从性，也大大 减少了失访。 ( 4 ) 质检工作：在调查的同时，由质量控制人员和调查员对每天完成的调查 表逐份进行检查，发现逻辑性错误、填写错误或不完整问题时，要求调查者及时 改正或补充调查，保证调查表的质量。 2 。6 3 数据处理阶段 ( i ) 资料录入：采取e p l 5 双遍录入和计算机逻辑核对的方法，对两个数据库 文件记录进行逐项比较，发现差别，及时修正。 ( 2 ) 数据分析：运用s p s s i i 0 统计软件完成数据分析。 2 7 本研究的创新之处 由于新型农村合作医疗正处于试点与推广阶段，对其研究尚不成熟和完善， 国内关于农民参与治理基金管理方面的经典研究文献更是廖廖无几，因此，无论 是在理论或是实践上，本研究都还处在一个摸索的阶段。这在给本研究带来困难 的同时，也为我们提供了广阔的创新空间。 本文的创新之处体现在以下几个方面： 2 7 1 首次将农村合作医疗纳入“村民自治”视野，有利于村民自治中“四个民 主”中的“民主决策、民主管理和民主监督”落到实处，促进村民自治体制与合 作医疗制度的协调演进； 2 7 2 首次对村民和村民委员会进行合作医疗基金管理的意愿和能力状况进行实 地调查，以了解农民对合作医疗的真正需求和基金管理中存在的问题，使合作医 疗政策获得农民的信任与支持； 2 7 3 探索建立“农民参与治理”的合作医疗基金管理模式，对合作医疗基金运 作进行民主决策、民主管理和民主监督，非常有利于合作医疗制度的可持续发展、 农村政治民主与经济民主的实现及和谐社会的建立； 2 7 4 本文以问卷调查为主，案例研究和个体访谈为辅，区别于前人研究中的单 纯地以闯卷或是深度访谈和案例研究为主的研究方法，在研究方法上有一定的创 安徽医科大学硕士学位论文 新； 3 结果 3 1 一般情况 3 1 1 调查点的地理特征 本次调查采取直接入户访问的方式进行，共收回有效闯卷5 0 7 份。考虑到农 村经济水平的差异性和农户医疗保障需求的多层次性，根据地理位置的远近以及 农户收入水平的不同，分别从中东西部各选一个县，然后每个县各选一个镇，每 个镇按照收入水平选3 个村，每个村随机访问6 0 个农户，共访问5 2 0 户农户( 具 体见表一) 。尽管限于农村调查的艰难，样本村庄选取上并未严格遵循分层、随机 抽样的方式、但适当控制了不同经济发展水平地区的分布，而且村落范围内尽量 通过随机原则来选择调查对象，因而总体上具有较好的代表性。 表1 被调查农民分布情况 t a b1s a m p l e sf o rt h es u r v e y 注：经济发展水平依据各地区人均纯收入水平而定 3 1 2 样本的基本情况 本调查没有进行户内抽样，由于调查对象为农村参加合作医疗人员，男性外出 打工很多，留在家中的多为女性，但是一旦有男性在家，妇女马上就将访问的权利 交给男性，这样村里的男性虽少，但受访的概率很大，占6 2 4 ，总体上保持了访谈 对象性别的平衡。从文化程度来说，7 0 1 的调查对象具有初中及以下文化程度， 对调查所涉及的问题能够很好的理解。从年龄分布上，3 1 到5 0 岁的中青年是调查 对象的主体，占5 7 。从收入水平上看，家庭人均收入水平在3 0 0 0 到5 0 0 0 元的调 1 1 安徽医科大学硕士学位论文 查对象占3 7 1 。从不同角度分类汇总情况表明，本次调查选取的对象具有较好的 代表性，从而使调查结果具有较高的可靠性。 表2 ：调查对象的一般分布描述 t a b 2 ：b a s i ci n f o r m a t i o na b o u tt h ef a r m e r s 3 2 农民的医疗服务水平现况 表3 农民的生活风险 t a b 3 1 i f er i s k so ft h ef a r m e r s 农民在生活中遇到的风险种类很多，例如医疗、养老、子女教育、房屋建筑 等。因此，了解农户对于各种风险的真实态度，以及各种风险对于农户生活、生 产的影响程度，将有助于我们深刻理解农村合作医疗在农民生活中的定位。调查 显示，医疗费用占3 3 5 ，生产费用占1 3 2 9 6 ，教育负担占3 3 1 ，各项杂费占2 0 2 ， 安徽医科大学硕士学位论文 可见，教育和医疗负担仍是当前农民的主要负担，这两项占了5 0 9 6 以上。由于农民 没有任何医疗保障，看病的支出基本上都是自己负担，一次大病，甚至花掉一个 家庭一年甚至几年的总收入，所以在农村，只要家庭有人生大病，一般都举债度 日。 图4 农民生病了怎么办 f i 9 4w h a t t h ef a r m e r sd ow h e nt h e yi l l e d 图5 农民生病了去什么医疗机构看病 f i 9 5w h i c hh o s p i t a lt h ef a r m e r sc h o o s ew h e nt h e yi l l e d 调查显示，4 5 和3 4 的村民生病了选择“及时就医”或是“自己买药”。1 4 的村民选择“不管它”，而选择“用偏方或是迷信方法的”为7 。少数距离中心市 镇较近，或者病情严重者才到县及以上医疗机构去看病。在生病后医疗机构的选 择方面，如2 的人去村里的私人诊所，2 9 。4 的人去村卫生室，考虑到很多村卫 安徽医科大学硕士学位论文 生室也是私人承包的，可见，去私人诊所的比例实际要高得多。而只有1 6 8 选择 去乡镇卫生院，1 3 6 选择去县及以上医院。访谈了解到，在医疗机构的选择上， 距离远近是一个非常重要的因素，其次是医疗服务的质量，对于那些患大病、疑 难病的病人，人们更倾向于选择技术较好的医院。 图6 农民对各级卫生医疗机构的评价 f i 9 6f a r m e r s e v a l u a t i o no nt h eh o s p i t a l s 调查中，私人诊所和村级卫生室的方便性、服务态度还是比较好的，一方面 有市场竞争的原因，另一方面很多村医本来都是本村人，社区道德约束起了一定 的作用。村民对各级医疗机构的评价也说明了这一点，在调查中，认为私人诊所 很好为1 6 8 ，较好的占4 0 2 ；认为村卫生所很好的为6 9 ，较好的占5 9 9 6 ，但 是质量评价低于乡镇和县级医院。村民的这种评价总体来说是中肯的，也可以看 成是村民对村级医疗机构的重视与肯定。 3 3 农民对于合作医疗基金筹集的意愿 1 4 安徽医科大学硕士学位论文 图7 农民对于人均支付基金的意愿 f i 9 7w i l l i n g n e s st ot h ef u n dp a y m e n to ft h ef a r m e r sp e rp e r s o np e ry e a r 调查中，在关于“您认为新型农村合作医疗参保农民每人每年应交多少”问 题的回答上，村民选择1 0 元、2 0 元、3 0 元、3 0 元以上的回答比例分别为2 1 3 、 3 7 7 ，3 0 4 、1 0 6 。支付意愿在2 0 元及以上的共占7 8 7 。 3 4 农民对于合作医疗基金运行的意愿 安徽医科大学硕士学位论文 图8 农民对合作医疗基金运行的意愿 f i 9 8f a r m e r s w i l l i n g n e s st ot h ef u n df u n c t i o n 调查显示，3 2 的村民对合作医疗报销程序“根本不清楚”，3 5 的村民对报销 程序“不太清楚”。只有2 6 的村民“比较清楚”，7 的村民“很清楚”。对于知道 合作医疗的样本，交谈了解到他们知晓合作医疗补偿程序的途径主要是村干部和 医务人员的宣传，少部分是通过电视、广播或是报纸中了解到的。关于报销程序 的方便性评价上，2 t 的农民认为“很不方便”，4 3 的村民认为“不太方便”，仅 有7 的村民认为“很方便”，2 9 的村民认为“比较方便”。合作医疗基本的报销程 序一般是从村到镇再到区县，然后再逐级返回的一个过程，周期是2 到3 个月， 许多地方是一年报销一次，周期长，时间久，所以大部分村民认为很不方便。关 于报销的公正性评价上，6 的农民认为“很公正”，3 4 的村民认为“比较公正”， 但是仍然有1 3 的村民认为“不太公正”，甚至有4 7 的村民认为“存在问题”。 图9 农民对合作医疗基金覆盖范围的意愿 f i 9 9f a r m e r s w i l l i n g n e s st ot h e f u n dc o m p e n s a t i o ns c o p eo fc m s 安徽医科大学硕士学位论文 图l o 农民对合作医疗报销方案的意愿 f i g l of a r m e r s w i l l i n g n e s st ot h ef u n dc o m p e n s a t i o nw a y so fc m s 关于农户对“合作医疗覆盖范围意愿的回答上”，7 蹁的农户选择。门诊或是 小病”，3 9 o 的农户选择“住院或是大病”，1 0 9 9 6 选择“门诊为主，兼顾住院”。 而选择最多的是“住院为主，兼顾门诊”，占4 2 8 。在关于“对合作医疗报销方 案的意愿上”，3 8 7 的农户选择“住院、门诊费用都报销”，2 7 8 选择“只报住 院费用”，3 3 5 选择“住院费用按原规定报，门诊兼顾报”。可见，无论在对合作 医疗的覆盖范围和对基金报销方案的意愿上，大部分的农户在支持大病报销的基 础上，同时希望报销兼顾门诊费用。 图1 1 农民对合作医疗基金补偿起付线、封顶线、补偿比例的认识 f i g l lf a r m e r s a t t i t u d et ot h ef u n dc o m p e n s a t i o nl e v e l 1 7 安徽医科大学硕士学位论文 关于农民对合作医疗基金补偿水平的认识上，3 7 2 9 6 村民认为起付线“很高”， 2 3 6 村民认为起付线“高”，只有7 7 的村民认为起付线“低”；关于封顶线，3 4 7 的村民认为“低”，2 5 2 9 6 认为“一般”，只有1 3 5 的村民选择很高；而关于补偿 率上，只有9 6 的村民认为补偿率“很高”，1 5 7 认为“高”，有多达4 2 6 的村 民认为补偿率“低”，3 2 1 认为补偿水平“一般”。可见，农民对于合作医疗补偿 水平不是非常满意，认为受益面窄，受益程度低。 3 。5 农民对合作医疗基金监管的意愿 表1 2 农民对农村基层政治民主及合作医疗民主管理的认识 t a b l 2f a r m e r s a t t i t u d et ot h ec o u n t r y s i d ep o l i t i cd e m o c r a c y 内容认识人数百分比 村委会和村民代表都是上级指派 “8 7 前者是指派，后者是选举1 1 8 2 3 3 都是选举3 1 26 1 5 前者是选举，后者是指派3 3 6 5 基金管理人员很负责41 8 0 5 比较负责任 4 18 0 5 一般 2 3 34 6 0 不太负责任 1 9 23 7 9 您村的合作医疗按时公开，保持透明6 3 1 2 4 基金管理基本按时公开，能保持透明 2 3 82 4 7 勉强公开财务不很透明 1 2 54 6 蛳 不公开，财务不透明8 1 1 6 您村的村务和按时公开，保持透明 6 8 1 3 驰 财务基本按时公开，能保持透明 1 3 72 7 勉强公开，财务不很透明 2 2 54 4 4 不公开，财务不透明 7 7 1 5 2 安徽医科大学硕士学位论文 关于村委会和村民代表，多达6 1 5 村民认为“都是选举”产生的，2 3 3 认 为“前者是指派，后者是选举”，6 5 认为是“前者是选举，后者是指派”，只有 8 7 的村民认为“都是指派的”。关于您村的村务和财务管理，选择“按时公开， 保持透明”、“基本按时公开，能保持透明”的村民分别为1 3 。4 和4 4 4 ，选择“勉 强公开，财务不很透明”的村民有2 7 ，而选择“不公开，财务不透明”的村民仅 有1 5 2 。可见，无论从村委会、村民代表的产生，还是村务和财务的公开上，村 民普遍认为比较民主规范，对基层民主工作基本上满意，为建立农民参与合作医 疗基金管理的模式提供了一个相对民主的基础环境。 关于合作医疗基金管理人员的认识上，选择“很负责”、“比较负责任的”分 别都是8 0 5 ，比例很小；而绝大多数选择。一般”“不负责任”的分剐为4 6 o 和2 7 ，9 。关于您村的合作医疗基金管理，选择“不公开，财务不透明”、“勉强公 开，财务不很透明”的分别为1 5 2 和4 4 4 ，占一半以上。而选择“基本按时公 开，能保持透明”有2 7 ，只有少约1 3 4 的村民选择“按时公开，保持透明”。 可见，对于合作医疗基金管理人员是否负责，村民意见存在较大差异，可能与其 是否受益有关，且相当多的村民( 5 9 6 ) 认为合作医疗基金“不公开，财务不透 明”或是“勉强公开，财务不很透明”，引起研究人员的关注。 表1 3 农民对参与合作医疗基金管理的意愿 t a b l 3f a r m e r sw i l l i n g n e s st ot h ef u n da d m i n i s t r a t i o no fc m s 基金由谁管理人数 比例 县卫生局1 3 82 7 2 乡镇卫生院4 69 1 村委会 1 0 2 2 0 1 挝匿垡蠢丝l箜：业 关于农民对参与合作医疗基金管理意愿的回答上，z 7 2 的农民选择基金由 “县卫生局管理”，9 1 选择由“乡镇卫生院管理”，2 0 1 选择由“村委会管理”， 4 3 6 选择由“村民代表管理”。可见，选择由“村民代表管理”的比例最大，农 民参与合作医疗基金管理的意愿很强。 安徽医科大学硕士学位论文 表1 4 农民对合作医疗基金监管的意愿 t a b l 4f a r m e r sw i l l i n g n e s st ot h ef u n ds u p e r v i s i o no fc m s 在关于如何确保基金安全问题回答上，5 3 3 以上的农民选择“农民向政府投 诉”，1 6 2 9 6 的农民选择“政府派专人到农村去抽查”，1 5 2 选择“人大代表监督”， 1 5 4 选择“其它”。可见，农民维护自身权益的意识越来越强，选择个人向政府 投诉的比例最大，日益要求在基金监督上发挥个人的作用。 3 6 农民参与合作医疗基金管理意愿的影响因素 在描述性研究的基础上，对农民参加合作医疗基金管理与“是否愿意参加合 作医疗基金管理”两个层面进行经济学计量分析。首先分析样本参加合作医疗基 金管理方面的影响因素，然后分析“愿意参加合作医疗基金管理”的一种自愿参 与意愿的分析因素。本文使用l o g i s t i c 模型进行变量的估计。 假设弘是取值为0 和1 的因变量，i = l ，2 ，3 ，栉，瓤是与弘相关的自变量， 七= 1 ，2 ，3 ，玎，则弘与船l ，嚣2 ，嚣3 ，肌的关系为： e b 勺- p t l 母n + 芦1 x n + 母嘴2 + + p i x 馥 的概率函数为： p o n ) f c o 。) p 【1 一，( p ；) 1 ( 1 一蝴，y o , l ；i 。1 ，2 ，m l o g i s t i c 回归函数为。 ， 一旦- 生! ：生竺：生兰：生竺 1 + e p i 1 + e p o + p l x n + p 2 x i 2 + p 鼢 3 6 1 因变量的选择 本文的因变量为：是否愿意参加到基金管理中。对愿意参加基金管理的样本 2 0 安徽医科大学硕士学位论文 赋值为1 ，不愿意参加基金管理的样本赋值为0 3 6 2 自变量的设定与测量 从理论上讲，对于农户来说，影响其参与合作医疗基金管理意愿的因素很多， 主要分为三个层面：从宏观条件下，社会环境对农民的影响，如整个社会医疗保 障事业的发展、经济水平的发展、农村医疗市场的发展等等。中间层面的影响因 素主要指农户所属村庄或是地区的经济状况、村级农户人均收入等因素。微观因 素主要是指与农户个人特征相联系的影响因素，如，农户的性别、年龄、文化程 度、健康状况、收入水平等个体因素变量和家庭人口、家庭人均收入、家庭成员 的健康状况等变量。本文从微观人口学特征角度对农户“是否参与到合作医疗基 金管理”能力因素所选变量如下：年龄( 期) 、性别( x ：) 、文化状况( 船) 、经济 状况( 石) 、年家庭医疗费用( x s ) 、是否村干部( x 。) 、是否村民代表( x ，) 、是 否了解金融知识( 舶) 、对合作医疗的了解程度( x ，) 3 6 3 实证模型的设定 对于影响样本是否参加合作医疗基金管理意愿的微观人口学影响因素，本文 设置了9 个，其中是否村干部( 瓢) 、是否村民代表( x ，) 、是否了解金融知识( x o 了解程度( z ，) 是虚拟变量，建立包括4 个虚拟变量的计量经济模型如下： ) - 声o + 户埔1 + 户硝2 + 声臻3 + 芦辑4 + 卢硝5 + 户“6 + 卢值7 + ，盯8 + ，蟒9 + 阳嘲 其中：) ，为样本参与合作医疗基金管理状况，翦为各自变量，肛为待估参数，胁为 随机扰动项，o 为常数项； 3 6 4 微观分析假说 对于影响样本参加合作医疗基金管理医院的影响因素，本次调查选举了9 个， 其假说如下： 年龄：一般年龄大的农户更容易受到疾病的打击，所以他们对合作医疗基金 管理的兴趣会更大； 性别：在农村，一般男性是家庭的决策主体，更理性更有远见，参与基金管 理可能性更大； 文化状况：教育程度越高，理解合作医疗基金管理的作用和特点能力越强， 安微医科大学硕士学位论文 其参与基金管理的能力可能会更强； 经济状况：随着农户收入水平的不断增加，其购买力不断增加，社会地位在 提高，健康意识也在觉醒，合作医疗作为一种满足安全层面的政策，在样本满足 基本生理需求后，在一定阶段，收入增加，会增加其参与合作医疗基金管理的意 愿和能力； 年家庭医疗费用：农户年家庭医疗费用越高，疾病负担就越重，就越渴望参 与到合作医疗基金管理中； 是否村干部和是否村民代表：村干部和村民代表是农民中的精英和代表，他 们凭借其个人声望，和政府部门接触比较多，对政策和法律更了解，占有的经济 资源和社会资源更丰富，容易成为合作医疗基金管理参与主体； 是否了解金融知识：样本对金融知识的掌握程度也影响其参与的能力和意愿； 对合作医疗的了解程度：样本对合作医疗的影响程度