门诊病历书写规范医学PPT课件.ppt

门诊病历书写规范,一般质量要求（13条）,1、门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字迹工整易认。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。,一般质量要求（13条）,2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年月日时分24小时计)。书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。,一般质量要求（13条）,3、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话。,一般质量要求（13条）,4、患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查日期。,一般质量要求（13条）,5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。,一般质量要求（13条）,6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。,一般质量要求（13条）,7、法定传染病应注明疫情报告情况。,一般质量要求（13条）,8、门诊患者住院须填写住院通知单。,一般质量要求（13条）,9、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,一般质量要求（13条）,10、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。,一般质量要求（13条）,11、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。,12、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。,一般质量要求（13条）,一般质量要求（13条）,13、使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“年月日医院科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。,主诉,主要症状或体征+时间不超过20字能产生第一诊断,病史,简明扼要记录发病情况发病时间主要症状的描述（包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法）伴发症状；诊治过程和疗效；简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、家族史（不需列题）,体格检查,详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）与本病有鉴别意义的阴性体征,辅检结果,必要的辅助检查项目和结果、会诊记录（医院时间结果）,诊断,诊断名称规范按主要诊断、次要诊断排列未明确诊断，可在病名后？根据病变可能性大小顺序排列（初步诊断：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。）,处理,详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果等）；药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用法）；进一步检查措施或建议对于有些患者拒绝检查及药物治疗时应加以注明，并且患者或患者家属他、要签字。处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊随访要求等）,签名,全名。书写工整正规、字迹清晰，易辨认。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。,门诊病历格式,2013年01月12日*医院内科门诊18：18*（主诉内容，顶格书写）*（现病史内容第一行空两格书写）*（第二行起顶格书写）*（既往史个人史家族史内容顺序书写）检查：*（顺序书写）*（第二行起顶格书写）*（辅助检查一内容，顶格书写）*（辅助检查二内容，顶格书写）诊断：1、*2、*处理：1、*（顺序书写）*（第二行起顶格书写）2、*（顺序书写）*（第二行起顶格书写）*（签名，在右下方书写）,复诊病历的质量要求,上次诊治后的病情变化、治疗反应（不可用“病情同前”）年月日医院科门诊复诊，患者仍腹泻，无腹痛体检：着重记录阳性体征的变化和新出现阳性体征需补充的辅检三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。,复诊病历的质量要求,诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。处理措施要求同初诊！通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。,急诊病历书写内容及要求,急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。如因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意抢救时间及记录时间。,急诊病历书写内容及要求,急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,抢救患者病历记录说明,对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等；患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化；救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、呼吸机、去颤机应用等，应说明采用相应措施的理由，疗效等；,抢救患者病历记录说明,检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测，血气分析，以及心电图、X线检查、CT检查等，对检查结果予以必要的分析说明；应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。,死亡患者病历记录说明,对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。,特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书,特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；3、临床试验性