腹泻病.pptVIP

,腹泻病Diarrhea,2,3,总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗,4,总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗,5,一、总论,概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多+大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。远期并发营养不良年龄：6个月2岁1岁者约占50%。季节：四季均可发病，病毒性10，11,12细菌性夏季，,6,总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗,7,分类：,1.按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等非感染性：饮食性、气候性、其他因素。2.按病程分：急性：2周迁延性：2周至2个月慢性：2个月3.按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，重：a脱水b电解质改变和/或c全身感染中毒症状。,8,总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗,9,消化系统发育不健全：免疫功能未成熟关键胃酸分泌低、消化酶量胆汁分泌少，酶活性低。正常菌群建立中，大网膜未发育成熟。婴幼儿水代谢快,婴儿细胞外液1/2，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。（严重的因素）婴儿时期神经、内分泌、呼吸、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。（调节能力）,二、易感因素,10,免疫系统发育不成熟：,消化道有三个防御系统,肠道菌群,肠道黏膜上皮,肠道免疫系统,11,粘膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原，并激发适当的机体免疫反应，而对于对机体无害的良性抗原不发生免疫反应。这种对肠道内抗原的不反应性称之为“口服耐受（oraltolerance,OT）”，是肠道免疫系统的一种基本特征。,12,正常肠道菌群,共存微生物地球上最早出现的生物37亿多年前出现提供营养物质代谢刺激免疫肠道细菌1000余种总数101314个(1百万亿)最常见30-40种占99%双歧杆菌类杆菌-专性厌氧菌99.9%肠杆菌兼性厌氧菌0.1%,13,成人微生态群,食管没有自身微生物来自口腔和食物胃104cfu/g白色念珠菌幽门螺旋杆菌乳酸杆菌链球菌十二指肠1034cfu/g拟杆菌白色念珠菌乳酸杆菌链球菌空肠1057cfu/g拟杆菌白色念珠菌乳酸杆菌链球菌回肠1078cfu/g拟杆菌梭状芽孢杆菌肠杆菌肠球菌乳酸杆菌韦荣球菌结肠101011cfu/g拟杆菌杆菌双歧杆菌梭状芽孢杆菌肠球菌真杆菌梭形杆菌消化链球菌瘤胃球菌链球菌,14,肠道菌群分布特点,肠道黏膜深层双歧杆菌和厌氧乳杆菌-有益菌中层类杆菌、消化链球菌、韦荣球菌、优杆菌-条件致病菌表层大肠杆菌肠球菌,15,生后3个月内婴儿喂养与感染的关系,（Howieetal1990）,人工喂养婴儿易肠道感染,16,人工喂养：比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍,1.牛乳营养成分的破坏。2.乳具的消毒。,17,3.易肠道菌群失调,18,总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗,19,肠道内感染：病原经粪口途径,三、病因,20,FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.,发达国家,欠发达国家,引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布,21,病毒：寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起。病毒性肠炎主要病原为轮状病毒(rotavirus)杯状病毒(calicivirus)科的诺如病毒属(Norovirus)(Norwalkvirus)、札如病毒属(sapovirus)星状病毒(astrovirus)肠道病毒：包括柯萨奇病毒(coxsackisvirus)、埃可病毒(echovirus)、肠道腺病毒(entericadenovirus)等，冠状病毒(coronavirus)科的环曲病毒(torovirus)等。,22,5岁以下儿童死于轮状病毒感染者（）,0.0-0.1,0.6-0.9,1.0-1.9,2.0-3.4,0.2-0.5,23,全球轮状病毒感染状况,1:293,1:60,1:5,1:1,危险率,事件,Parasharet.al.,EmergInfectDis,2002,所有5岁以下死亡儿童中5%是由于轮状病毒感染,24,美国每年轮状病毒感染状况,25,轮状病毒的结构与功能,1973年澳大利亚BishopRF电镜发现人类humanrotavirus轮状病毒(RV)属呼肠病毒科RV属。电镜下：6575nm的20面体，核心4550nm，周围包绕二层壳体，内壳有2224个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，20C可长期保存。酒精？夏天？,26,PhotoCredit:F.P.Williams,U.S.EnvironmentalProtectionAgency;AdaptedfromParasharetal,EmergInftDis199814(4)561570,粪便中的轮状病毒颗粒,27,细菌：致腹泻大肠杆菌1致病性enteropathogenicE.coliEPEC2产毒性enterotoxigenicE.coliETEC3侵袭性enteroinvasiveE.coliEIEC4出血性enterhemorrhagicE.coliEHEC5粘附-集聚性enteroadherentaggregativeE.coliEAEC,28,真菌（Fungi）：白色念珠菌。原虫（Protozoa）：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫,空肠弯曲菌（Campylobacterjejuni）耶尔森菌（Yersiniaenterocolitica）其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等,29,肠道外感染：(症状性腹泻）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。肠外感染引起胃肠分泌减少消化不良病原菌直接感染肠道直肠局部激惹（如膀胱感染）大量应用抗生素引起肠道菌群失调,30,抗生素相关性腹泻（Antibiotic-associateddiarrhea,AAD）：,一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。,31,1.饮食因素：食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）。过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。,非感染性因素：,32,2.气候因素：冷-肠蠕动增强。热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。,非感染性因素：,33,总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗,34,四、发病机制：pathogenesis,“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常。不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。,35,病毒性肠炎发病机理,36,RV由11个基因片断组成，分别编码6个结构蛋白和6个非结构蛋白，NSP4（非结构蛋白4）与发病机制关系密切。,RV引起腹泻的机制（研究进展）,37,NSP4是具有多种功能的液体分泌诱导剂。通过以下方式发挥作用：作用于固有层细胞，激活Cl分泌和水的外流。改变上皮细胞的完整性，从而影响细胞膜的通透性。本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的Ca2激活通道，导致分泌增加。通过旁分泌效应作用于未感染的细胞，扩大了被感染的粘膜上皮细胞的感染效应。直接作用于肠道神经系统（ENS），类似于霍乱毒素引起的腹泻。,38,39,侵袭性细菌在肠粘膜侵袭和繁殖炎症改变（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）水和电解质不能完全吸收腹泻便中WBC,RBC大量增加严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制,40,饮食不当引起腹泻发生机理,41,总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗,42,五、临床表现ClinicalManifestation,按病程分类：急性腹泻：连续病程2周迁延性腹泻：2周至2个月慢性腹泻：2个月,根据腹泻的严重程度：轻型腹泻重型腹泻,43,轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。全身中毒症状：无。脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。,44,重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱消化道症状：腹泻加重，有时可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安,意识朦胧甚至昏迷。明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。,45,脱水Dehydration,由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。,46,婴幼儿脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）,47,48,眼窝凹陷、眼裂不能闭合：,49,口唇干燥、皲裂,50,皮肤弹性下降：,51,脱水程度及表现,轻度中度重度失水量50ml/kg50100ml/kg100120ml/kg（占体重）5%5%10%10%神志精神精神稍差萎靡极萎靡略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花弹性稍差弹性较差干燥、弹性极差粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍少明显减少极少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克,52,根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：等渗性脱水：IsotonicDehydration常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na等比例丢失，血Na在130150mmol/L之间。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。,1,53,低渗性脱水：HypotonicDehydration常见于营养不良患儿伴腹泻失Na失水，血Na130mmol/L；特点：脱水症状严重，容易发生休克；,2,54,55,高渗性脱水：HypertonicDehydration常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失Na+150mmol/L特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,3,56,细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿细胞内脱水循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓；,57,代谢性酸中毒：MetabolicAcidosis,原因：失碱+产酸吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积,58,代谢性酸中毒：,分度：正常PH:7.35-7.45HCO3-mmol/LCO2CPvol正常22274060轻度13183040中度9132030重度920,59,临床特点：轻度：症状不明显，仅呼吸稍快重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，(Kussmaulsbreathing)，呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心，呕吐,代谢性酸中毒：,60,低钾血症：Hypokalcemia,血清K+3.5mmol/L。正常血清钾：3.55.5mmol/L原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少，入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾,61,补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾：脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少,低钾血症：,62,低钾血症：,临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降碱中毒(H+内移),63,低钙和低镁血症,正常血清Ca2+2.22.7mmol/L(911mg/dl)Mg2+0.81.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca2+1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症Mg2+0.6mmol/L(1.5mg/dl)低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,64,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩,酸中毒时离子钙增多,65,低钙和低镁血症,临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。,66,考点链接：重型腹泻可导致下列改变，哪项除外（）A.代谢性碱中毒B.低钠血症C.低钾血症D.低钙血症E.低镁血症,67,解析：答案为A。腹泻患儿由于丢失体液可出现酸碱平衡紊乱，最易发生代谢性酸中毒；也可出现电解质代谢紊乱，易发生低钾血症、低钙血症、低镁血症及低钠血症,68,总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗,69,轮状病毒肠炎：RotavirusEnteritis病原体：人类轮状病毒（HRV)发病季节：秋冬寒冷季节多见。发病年龄：多见于6个月2岁婴幼儿。症状：起病急；常伴发热和上呼吸道感染症状；呕吐常先于腹泻出现；全身感染中毒症状较轻。,1,几种常见类型肠炎的临床特点,70,大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞。脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等。预后：自限性疾病，病程38天。病毒抗原检测：感染后13天既有病毒从大便排出，最长可达6天，可检测出病毒抗原。,71,产毒性细菌引起的肠炎发病季节：多发生在夏季；症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状；大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检无白细胞；脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱；预后：自限性疾病，自然病程37天。,2,72,侵袭性细菌引起的肠炎：可引起细菌性痢疾类似的症状通常急性起病，伴有高热。腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。粪便培养可以找到相应的致病菌。,3,73,空肠弯曲菌：常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格林巴利综合征有关。耶尔森菌小肠结肠炎：多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎。,74,鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：胃肠炎型和败血症型新生儿和1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行，可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。,75,霉菌性肠炎多为白色念珠菌所致。2岁以下婴儿多见。常并发于营养差，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时。病程迁延，常伴鹅口疮。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)。大便镜检有真菌孢子和菌丝。,4,76,不同病原腹泻病临床特点,77,总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗,78,迁延性腹泻：急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高，其原因为：,胃粘膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。肠粘膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶活性降低，吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良。,79,小肠上段细菌显著增多，厌氧菌和酵母菌过度繁殖，对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞、阻碍脂肪微粒形成。肠动力的改变。长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性，同时降低了对食物蛋白抗原的口服耐受(oraltolerance)。,80,营养不良,腹泻,营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环,81,如果腹泻+营养不良,营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：4倍,82,总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗,83,临床诊断：根据病程：根据病情：实验室检查：白细胞：病毒降低细菌升高便常规、便培养血气、Na+K+Cl-Mg2+Ca2+病毒分离、病毒抗体检测,诊断Diagnosis,84,诊断五步曲,判断是不是腹泻病判定临床分期和病情分型病因诊断判定有无脱水、酸中毒、电解质紊乱及其性质、程度并发症诊断,85,总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗,86,鉴别诊断,生理性腹泻：多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿常伴有湿疹除腹泻外，食欲好，生长发育不受限添加辅食后，大便转为正常近年发现是如糖不耐受的一种特殊类型,87,细菌性痢疾：流行病学特点便培养痢疾杆菌生长,阿米巴痢疾：暗红色果酱样便便中可查到阿米巴滋养体,88,坏死性肠炎：C型产气荚膜杆菌临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐；大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样暗红色糊状或赤豆汤样；腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气。,89,总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗,90,治疗Treatment,原则：调整和继续饮食，不提倡禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理，对症治疗，预防并发症,91,饮食疗法：目的是防止营养不良的发生不限制饮水母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方奶粉,92,合理用药,抗生素治疗：病毒性肠炎不需抗生素治疗细菌性肠炎特别是侵袭性肠炎，微生态制剂调整和恢复肠道正常菌群非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。,93,黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用。止吐药物吗叮啉、西沙必利。非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇、鸦片叮等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。,94,预防和治疗脱水,95,治疗方案1-预防脱水,用于无脱水症的腹泻患儿可在家庭治疗只需口服足够的液体目的是预防脱水,96,ORS的成分,NaCl2.6g枸橼酸钠2.9gKCl1.5gGlu13.5g,+水=1000ml,97,无脱水患儿ORS用量,年龄每次腹泻后服量每天应服量(岁)(ml)(ml)250100500210100200100010能喝多少给多少2000,98,米汤加盐溶液,米汤500ml+细盐1.75g炒米粉25g+细盐1.75g+500ml水，煮23分钟,按2040ml/kg口服，4小时内服完，以后能喝多少给多少,99,治疗方案2,用于轻度及部份中度脱水的腹泻患儿口服ORS液目的是纠正脱水,100,轻、中度脱水患儿最初4小时内ORS用量,轻度50中度100ml/kg4小时后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案继续治疗。,101,治疗方案3,用于部份中度及全部重度脱水的腹泻患儿静脉补液先快后慢先盐后糖先浓后淡见尿补钾见惊补钙,102,(1)补液方法,补多少？,怎么补？,补什么？,103,补多少？补液量,在最初的67小时内，补充液量100ml/kg,104,怎么补？补液速度,“先快后慢”重度脱水，伴明显的周围循环障碍：第1阶段：20ml/kg，等张液，1h内滴完第2阶段：80ml/kg，2/3或1/2张液，1岁者6h内滴完，1岁者5h内滴完中度脱水，无周围循环障碍者，直接由第2阶段开始每67h对患儿评估，以调整补液方案,105,补什么补液内容,先晶后胶等渗性脱水：1/2张含钠液低渗性脱水：2/3张含钠液高渗性脱水：1/3张含钠液,106,儿科常用液体,非电解质溶液-无张液5%、10%葡萄糖溶液电解质溶液混合溶液,107,电解质溶液,0.9%氯化钠溶液（生理盐水）酸性溶液：0.9%氯化氨溶液碱性溶液1.4%碳酸氢钠、1.87%乳酸钠5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠高张液,108,混合溶液,溶液0.9%510%等张张力名称氯化钠葡萄糖碱性液2:1液21等张1:1液111/2张1:2液121/3张1:4液141/5张2:3:1液2311/2张4:3:2液4322/3张,109,儿科常用含电解质溶液的简易配制,溶液510%10%5%11.2%名称葡萄糖氯化钠碳酸氢钠乳酸钠（ml）（ml）（ml）（ml）2:1液1005.510或61:1液1004.5/1:2液1003/1:4液10022:3:1液1002.85或34:3:2液1004.45.8或3.5,110,(2)纠正酸中毒,轻、中度酸中毒：无须另行纠正重度酸中毒（pH7.20）：补碱，使pH值