脑室分流术后脑室仍然扩大精品医学PPT课件.ppt

脑室分流术后脑室仍然扩大,-excludepleuraloratrialshunts脑积水术后脑室扩大-后续的流程,.,Paradoxicalcase病例介绍,导水管狭窄，梗阻性脑积水症状分流术术后。,梗阻性脑积水,患者，男性，63岁进行性头晕，站立不稳，大小便控制障碍，生活无法自理CT和MRI显示梗阻性脑积水，中脑导水管狭窄，无新生物发现当地医院行分流术,术后，症状缓解行走，说话，大小便正常，能够骑自行车2月后，症状复发CT显示脑室扩大脑室端：阀门弹性，穿刺阀门调压：programmablevalve120-100-70.调压后短暂恢复2-3天，后症状又持续,转运来沪,木僵，意识模糊，四肢僵直，症状比较术前加重很多阀门压力最低30mmH2O，穿刺阀门脑脊液检查腹腔镜探查，末端在大网膜表面，在原位取出，按压阀门有脑脊液滴出。换远端位置到肝脏膈面。,体位，适度低渗，二氧化碳，静脉回流阻力，脑脊液控制性外引流低于头部10cmH2O,VP术后，脑室持续扩大，病情加重负压性脑积水,分流术后并发症调整治疗的Bundle，一系列治疗,脑弹性,颅腔完整Brainturgor脑脊液，血流，细胞间液,诊断,前提，存在脑室腹腔分流系统症状恶化和脑室扩大一致，脑室变小症状好转脑室内经证实持续极低压力或负压（开放压力是负压）经低于头位引流，影像和临床均改善排除分流系统故障或阻塞,文献,报道的文献中，病因多种脑和脊髓的外伤，囊肿，肿瘤，血管病等等trauma,cyst,tumororvasculardiseasemostlydiversionsurgery,SILPAH(symdromofinappropriatelylowpressurehydrocephalus)合适的名称,脑弹性下降跨脑实质压力梯度改变CSASvsVentricle:CSFinappropriate因感染，外伤，出血或肿瘤导致的脑弹性受损可能是自限的,MarkGH.Syndromofinappropriatelylow-pressureacutehydrocephalus(SILPAH).Hydrocephalus,ActaNeurochiruegicaSuplplement.2012,113:155-159.,假设的模型,脑室扩大推移挤压神经传导束颅内和脊髓腔压力差导致推移脑干延髓(类似Chiarismalformation),MichaelVM.Negativepressurehydrocephalus.JNeurosurg1995,83:486-490,治疗选择Treatmentoptions,长时程的负压引流EVD(-5-20cmH2O):2-4cm/day每2-3天寻找更低压力放置末端1.VA心房2.V-Pleural胸膜腔,Treatmentbriefing,逐步恢复正常脑压的持续负压引流颈带，胸带和腹带增加颈静脉回流阻力(sinuspressurehigh&CSASCSFdrainageinhibited)三脑室造瘘ETV:communicateVentricle&CSAS,shunt术后谨慎处置,并发症多Revision调整多Paradoxicalcases多,shunt,33,000shuntsinUSeveryyearrevisionassecondprocedure$1billionannually,MuehlmanM,Magneticrosonacebasedesitimationofintracranialpressurecorrelateswithventriculoperitonealshuntvalveopeningpressuresettinginchildrenwirhhydrocephalus.InvestgativeRadiology，2013，48（7）：543-547,2015最新文献updatepapers,CaseA,腰穿LumberpuntureCaseB,VP,CreutzfeldtCJPardoxicalherniatiionafterdecompressivecraniectomyprovokedbylumberpunctureorvertriculoperitonealshunting.JNS,2015,12:1-6.,classicsamples,inappropriateVPcandidates,是否过度医疗分流指针的确定严重并发症临床症状，影像，压力，血流检测和脑脊液流动clinicsyndromes,images,pressure,signs,more(MR,perfusion,CINE),结局差,分流术后评价和随访,引流不足Underdrainage过度引流Overdrainage无法完成配合随访青少年younger，Paediatricpatients认知障碍或幼儿cognitivelyimpairedpatients通畅patency阀门故障malfunction,Evansindex，Evans指数,额角最大径脑组织最大径,对称性扩大,非对称性扩大，影像和症状,Evans,非对称性扩大,典型三主征，调压后改善，Evans无变化,调压到30，影像无变化，意识持续改善,去除异物术后感染,2019/12/11,Ommaya-引流、培养和用药,2019/12/11,2019/12/11,半年后，Evans指数提示脑积水视乳头无水肿，行走、语言和大小便正常,跟踪观察是否会导致如此后果,不对称的脑室Evans指数脑室内区域性分隔或孤立性空间,感染后或局部出血、手术后的分隔空间不同质性同质性,MortenAndresen.Multiloculatedhydrocephalus：areviewofcurrentproblemsinclassificationandtreatment.ChidlsNervSyst2012(28):357-362,前提，如何评判孤立与否,MortenAndresen.Multiloculatedhydrocephalus：areviewofcurrentproblemsinclassificationandtreatment.ChidlsNervSyst2012(28):357-362,分流shunt脑室镜endoscope,复杂感染治愈后,患者男性，30岁。高处坠落开放伤清创术后2周高热脑脊液培养，泛耐药鲍曼不动杆菌1,2019/12/11,静脉窦闭塞,2019/12/11,2019/12/11,2019/12/11,2019/12/11,2019/12/11,3年随访,2019/12/11,脑出血术后，脑室积脓,2019/12/11,2019/12/11,2019/12/11,引流后，貌似孤立的腔闭合,影像学判断脑室周围的渗出,脑室周围渗出，可能和临床症状改善有关支持和否定,双侧额角、脑室周围T2高信号白质病变或渗出？临床症状改善的预测性,cine-MR测量NPH患者的脑脊液流动评估治疗有效性，准确率88%,脑脊液动力学检查，流动学研究,Egeler-PeerdemanSM.Cine-phasecontrastMRimaginginnormalpressurehydrocephaluspatients:relationtosurgicaloutcome.ActaNeurochirSuppl(Wien).1998,71:340-342.,CINEcardiacgatedphasecontrastimaging测量弹性和压力complianceandpressure,MR-ICP,代谢Metabolism,PET糖代谢glucosemetabolism代谢的不同质，皮质灰质代谢不同heterogeneousdefect对于评价脑积水对于代谢的影响，价值有限,non-NPHEvansrate和临床改善不一致（iNPH:asystematicreviewofdiagnosisandoutcome.Neurosurgery2001,49(5):1166-1186）NPH脑室高渗出信号和术后改善可能有关periventricularlucenciesmaybecorrelatedwithimprovement,maybenotcine-MR量化测量脑脊液流动有帮助,脑血流,脑血流改善和临床改善不相关不能够用于诊断NPH脑血流不能够预测预后分流术后基底节血流低的情况能够改善,核素脑池造影radionuclidecisternography,核素脑池造影不能排除NPH核素造影能够诊断脑室是否有梗阻，不能预测预后,脑脊液流动试验,taptest假阴性50%延长的TapTest,传统影像评估脑积水压力范围（PTH）,脑室周围T2、Flair信号和脑压相关性不强搏动指数（pulsatilityindex）视神经鞘直径opticnervesheathdiameter超声脑动脉收缩峰血流cerebralarterialpeaksystolicflowratebasedonultrasonography,多维评估脑积水,临床表现客观体征影像诊断动力学和物理学指标可能会有各种组合,paradoxicalcombination,影像学缺如临床表现典型动力学tappingtest：positive,imagingVSclinicalpresetation,症状非常的典型,测量的压力分类measuredpressure,IIH特发性高颅压=250mmH2ONPH正常压力性脑积水=200mmH2OLowintracranialpressuresyndrome低颅内压=70mmH2Ozero，verylowornegativepressurehydrocephalus0mmH2O或负的,pressure,非常低verylow正常normal高high,需要治疗，调整到正压,调压或排除分流系统故障,调压或排除分流系统故障,正常压力性TPH借鉴NPH,NPH首被Adams提及，定义很确切主要有临床表现和影像学检查PTH常常仅影像,Adams的NPH分流选择病人标准,临床表现的多样性：意识，运动，语言非小脑性行走障碍无高颅压，视乳头无水肿测压低于200cmH2O脑室扩大，非脑萎缩,PTH,正常压力性脑积水影像诊断，Evans指数Hakim-AdamsyndromeCine-MR,rigidityofventricularwall-脑室大小不一定反应压力高opticnervesheathdiameterT2flairperiventricularhighsignalarterialpeaksystolicflowratepulsitilityindexcardiacgatedphasecontrastimaging-MRICP,如何反应颅内压力，脑室大不代表脑压高,MuehlmannM，etal.Magneticresonance-basedestimationofintracranialpressurecorrelateswithventriculoperitonealshuntvalveopeningpressuresettinginchildrenwithhydrocephalus.InvestigativeRadiology,2013,48:,创伤后脑积水PTH,脑室扩大伴随脑积水症状严重损伤后6个月内共计4044例患者，98例分流,CLicata.Post-traumatichydrocephalus.JNeurosurgSci,2001(45):141-149.,分流标准神经功能损害，neurologicalworsening临床改善停滞，ceasedclinicalimproment局部骨窗压力高,increasedhypertonia,surgicalflaptension影像脑脊液渗进脑组织CSFtransependymalabsorption脑沟和侧裂正常或变小normalorreducedcerebralconvexityspaces,sylvianfissures硬膜下积液增加后逐步出现脑室扩大transitorysubduralCSFaccumulationprecedingtheappearanceofventriculardilatation,骨窗压力的高低PressureofHydrocephalus,高压：post-trauma，post-SAH，aqueductstenosisobstuctiveHydrocephalus，IIH正常压力：NPH、Post-trauma非常低压力和零压力:post-trauma,others负压性：complicationsafterVPorLP,临床表现之一：骨窗压力，Skinflap,sunkenflatfullbulging,回顾脑积水治疗,2014年创伤后脑积水指南分类影像手术术后过度引流和不足,分流手术并发症,感染阀门和机械故障：8-64%堵塞连接故障（stresspoints，2-0noabsorbablesuturesecure，kinkingagainsttheburrholes，noslackintubing阀门障碍valvemalfunction过度引流overdrainage出血hemorrhage癫痫epilepsy腹腔并发症abdominalcomplications,valvemalfunction,FulkersonDH,Ananlysisoftheriskofshuntfailureorinfectionrelatedtocerebrospinalfluidcellcount,proteinlevel,andglucoselevelsinlowbirthweightprematureinfantswithposthemorrhagichydrocephalus.JNeurosurgeryPediatrics,2011,7:147-151,2例病人极端RBC高，15，625/mm3，47700/mm3。无感染和阀门堵塞。,valve,可调压阀门programmablevalvevscomplication：notclear抗虹吸阀门anticiphonvalve：notclear裂隙末端和堵管：1yes分流管长度和堵管：1no,蛋白质和堵管YES/no,三脑室造瘘：好的选择,抗感染分流管：减少感染,避免失败,额角枕角优先选择，失败率低脑室管远离脉络丛立体定向和超声引导精确定位降低感染率-10.1%死亡和不良预后,临床症状和压力,高压：意识障碍，肢体运动正常压力：肢体运动（感觉障碍性协调障碍），痴呆零压力：木僵，运动,分流系统类型和随访的相关性Shunttype,随访时间和脑室大小持续3月随访，低压分流的脑室能够持续变小临床预后不佳DutchNPH研究，低压力分流术后改善最多是痴呆71%硬膜下积液,iNPH59%分流术后改善，29%持续显著改善，术后并发症率38%，22%患者需要二次手术。6%永久神经功能损害和死亡。,手术前的精确评估,诊断标准-影像、临床和量化数据预计的术后改善