自身免疫性肝病.ppt

自身免疫性肝病（AutoimmuneliverdiseaseAILD）诊治进展,.,分类,自身免疫性肝病（autoimmuneliverdiseases,AILD）1、以肝炎为主型即自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis,AIH）2、以胆系损害及胆汁淤积为主型原发性胆汁性肝硬化PBC、原发性硬化性胆管炎PSC3、AIH、PBC、PSC这三种疾病中任意两者的重叠综合征,.,自身免疫性肝病病理,.,临床表现、实验室检查、影像学检查,AIH为间歇进展性慢性肝病主要特征包括轻重不一的肝炎症状临床表现多种多样，疲乏、嗜睡、小关节痛、肌肉酸痛、皮肤瘙痒及女性月经过少。可同时合并其他自身免疫性疾病。免疫学异常高球蛋白血症，自身抗体阳性，汇管区周围肝细胞炎性病变(界面性肝炎)突出，对皮质激素及免疫抑制剂治疗的疗效反应好，,.,AIH诊断标准,.,PBC,PBC为胆汁淤积性慢性肝病主要特征为肝内小胆管进行性非化脓性炎性破坏及自身免疫特征。PBC患病人群中95%为成年女性临床表现：无症状性胆汁淤积症见于40%-60%的PBC患者中。出现症状者的主要临床特征为疲乏肝区不适肝脾肿大黄疸偶有合并黄斑瘤多数(72.4%)合并有肝外自身免疫病的表现。其中部分病例24.1%可以以肝外表现作为PBC首发症状而先于肝病的症状。,.,PBC组织学分类,.,PBC诊断过程,.,PSC,PSC是一种病因未明的胆汁淤积性慢性肝病以肝内外胆管的非化脓性炎症和瘢痕形成为主要病变特征。1、胆管癌的危险性为7%-15%。2、进展缓慢更由于其起病和疾病进展过程隐匿因而有15%-44%病例为亚临床表现而无症。3、非特异性临床表现有疲乏、皮肤瘙痒、腹痛、发热体重减轻和间歇性黄疸胆汁淤积症的临床表现4、主要有皮肤瘙痒胆管炎和脂肪吸收障碍肝硬化合并门静脉高压者以脾肿大腹水及食管静脉曲张出血为突出临床特征。,.,PSC的临床表现及特征,PSC：根据临床表现及辅助诊断依据：肝功能化验检查的异常结果中以ALP、谷氨酰转氨酶（-GT）升高为突出特点；胆管造影ERCP、MRCP）显示典型病变胆管呈节段性狭窄，为“串珠状”异常影像，但在疾病早期和约5%PSC病例中难以发现这些特征；自身抗体检测，其中核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）阳性检出率为80%，AMA阳性率2%，抗核抗体（ANA）阳性率为50%60%，抗平滑肌抗体（SMA）阳性率约35%；肝活检可显示不同程度的病理变化，有助于疑难病例的辅助诊断。形态学上一般分为4期同PBC。纤维性闭塞性胆管炎是PSC的组织学特征（洋葱皮样）,.,PSC合并其他疾病,.,PSC的胆管造影典型表现,.,一般使用联合方案（泼尼松龙30mg/d和硫唑嘌呤50mg/d）作为AIH的初始治疗。单用硫唑嘌呤50mg/d作维持治疗也可行，这时泼尼松（或泼尼松龙）可每月减量2.5mg，直到完全撤掉。亦可加用熊脱氧胆酸（UDCA）10mg/kg以减少泼尼松（或泼尼松龙）的用量直到缓解，甚至可在泼尼松（或泼尼松龙）完全撤掉后仍继续使用UDCA。建议在肝组织学改善后仍应继续维持治疗至少6个月，总疗程不少于2年。单独足量泼尼松（或泼尼松龙）（0.51.0mg/kg）也能改善临床症状、实验室和组织学指标。泼尼松（或泼尼松龙）剂量较大时可每12周减量510mg。剂量至15mg/d时，可每12周减量2.5mg，直到维持剂量。典型的泼尼松（或泼尼松龙30mg/d）维持剂量为510mg/d。AIH缓解的定义：症状消退，血清ALT和AST、胆红素和血清丙种球蛋白和（或）IgG水平恢复正常，以及肝组织学改善（恢复至正常或仅有轻微汇管区肝炎）。,AIH治疗,.,AILD的治疗,1、免疫抑制治疗在PBC或PSC的治疗中无明显疗效。2、UDCA（1315mg/kg）可显著改善PBC患者的肝脏生化参数，而且对PBC患者的远期生存期有明显益处，是PBC治疗的首选药物，也是唯一被美国食品和药品管理局（FDA）批准1.3、瘙痒：考来烯胺、利福平4、骨质疏松：维生素D钙、磷酸二氢盐等药物5、肝移植,.,肝移植术的指针,PBC：1、在诊断前有门静脉高压并发症或可能已存在肝细胞癌2、血清胆红素达到或接近100.89mol/L并持续上升3、无论有无门静脉高压并发症肝活检有肝硬化即使无门静脉高压并发症4、治疗状态下患者的临床症状实验室检查和组织学表现仍在恶化特别是有门静脉高压并发症的。PSC：目前没有药物能阻止PSC进展，肝移植提供了治愈改善生活质量和延长生命的很好机会生存率1年为90%-97%5年为83%88%。难治性乏力、无法控制的搔痒严重肌肉萎缩慢性或复发性细菌性胆管炎持续升高的血清胆红素水平无胆管癌。,.,肝移植术式,.,实例列举,1,女，57岁，因“全身乏力不适5月余”入院。无不明药物摄入史。临床表现：乏力；实验室检查：病毒性肝炎指标：阴性血生化：ALT/AST228/158U/L、ALP484U/L、GGT726U/L免疫球蛋白：IgM4.26g/l自身免疫性肝炎抗体：LKM、SMA、anti-LC1阴性ANA：1:320抗M2阳性肝穿刺病理提示：慢性炎症G1S1期。CT、MRCP未见明显胆管扩张以及肝硬化。,.,实例列举,诊断：PBC+AIH重叠综合症。治疗：基础护肝+熊去氧胆酸半年后2011-05复查：血生化：ALT/AST181/176U/L、ALP303U/L、GGT367U/LANA:1:640CT提示