胃大部切除的护理PPT课件.ppt

,胃大部切除围手术期的护理,.,胃、十二指肠的解剖,.,手术方式及注意事项,胃大部切除术迷走神经切断术国外应用广泛,.,胃大部切除术,包括胃切除及胃肠道重建两大部分首选术式治疗原理：切除溃疡本身及溃疡好发部位切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌术后碱性肠液返流入胃中和胃酸缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激,.,胃大部切除术,胃切除及消化道重建的基本要求1胃的切除范围胃的远侧2/33/4切除要求十二指肠溃疡和、型胃溃疡60%型胃溃疡50%左右,.,胃大部切除术,胃切除及消化道重建的基本要求2溃疡病灶的处理胃溃疡尽量予以切除十二指肠溃疡溃疡旷置术3吻合口的位置与大小34cm为宜4近端空肠的长度原则上近端空肠越短越好结肠前术式810cm结肠后术式68cm,.,胃大部切除术,胃切除及消化道重建的基本方式胃十二指肠吻合毕(Billroth)式胃空肠吻合毕(Billroth)式,.,毕(Billroth)式,1881年多用于胃溃疡,.,毕(Billroth)式,优点吻合口的胃肠道接近正常的解剖生理状态减少胆汁胰液反流入残胃因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少缺点溃疡较大吻合有一定张力手术困难增加术后溃疡复发,.,毕(Billroth)式,1885年各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡,.,毕(Billroth)式,优点胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少缺点手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多,.,胃迷走神经切断术,理论依据胃迷走切断，基础胃酸分泌减少8090，消除了神经性胃酸分泌胃迷走切断，游离酸完全消失，消除了胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌,.,.,胃大部切除术后病人的护理,1.缓解病人的焦虑与恐惧2.缓解疼痛3.用药护理：制酸剂、解痉药物并观察疗效4.改善病人的营养状况1）术前营养支持：口服和静脉补充2）术后营养支持：肠外：水、电解质和营养素，必要时输血清蛋白或全血肠内：术中放置空肠喂养管,.,胃大部切除术后病人的护理,3）饮食护理：肠蠕动恢复后拔出胃管，当日少量饮水，第二日进半量流质，5080ml/次，第三日进全量流质，100150ml/次，第四日进半流质饮食，第1014日可进软食。少吃多餐，避免刺激性食物，餐后观察有无不适,.,术后并发症及护理,早期并发症1术后胃出血：少许暗红色或咖啡色胃液24h300ml24h内术中止血不确切46天吻合口粘膜坏死脱落1020天吻合口感染，粘膜下脓肿腐蚀血管处理：纤维胃镜检查或选择性血管造影以明确出血部位和原因，局部应用血管收缩剂或栓塞动脉止血，必要时手术,.,一、术后胃出血,护理措施病情观察：严密观察T、P、R、BP、神智尿量的变化禁食和胃肠减压：维持适当的负压加强对腹腔引流管的观察止血和输血：冰盐水洗胃，使用缩血管药物出血量500ml/h积极术前准备,.,术后并发症及护理,2术后感染护理措施：完善术前准备戒烟有效咳嗽及深呼吸体位半卧位口腔护理保持腹腔引流通畅术后早期活动,.,二、术后感染,腹腔引流管的护理放置目的：及时引流腹腔内的渗血、渗液，避免腹腔内液体积聚致继发感染和脓肿形成护理要点：妥善固定保持引流通畅观察和记录严格无菌操作,.,术后并发症及护理,3胃排空障碍发病机制：尚不明确临床表现：拔出胃管后，出现上腹持续饱胀钝痛，呕吐含食物和胆汁的胃液X线检查：残胃扩张、蠕动波少而弱处理:禁食、胃肠减压、营养支持胃动力药:吗丁林、莫沙比利,.,术后并发症及护理,4、十二指肠残端破裂毕式最严重的并发症，死亡率约1015原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂临床表现:术后36天。右上腹突发剧痛，发热，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体白细胞计数增加处理:一旦确诊，立即手术。若手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引流术。,.,十二指肠残端破裂,1.十二指肠残端造口2.腹腔双腔引流管负压吸引3.鼻胃减压管放于十二指肠内持续吸引4.鼻肠管放于空肠输出袢内供给营养5.空肠造口供给营养,.,.,术后并发症及护理,5、胃肠吻合口破裂或瘘术后一周左右原因：由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良临床表现：发热、腹痛及腹膜刺激征。胃管引流量减少，腹腔引流量增加处理：弥漫性腹膜炎表现手术修补+腹腔引流无腹膜炎表现禁食+胃肠减压+引流+肠外营养+抗感染,.,吻合口瘘或残端破裂,护理措施术前胃肠道准备胃的准备：术前3日晚温盐水（0.9%）洗胃肠道准备：抗生素应用（甲硝唑、氟哌酸）清洁肠道术后保持有效地胃肠减压目的：防止胃肠道内积液、积气，减轻胃肠内压力，利于术后吻合口愈合和胃肠功能的恢复护理：妥善固定、防止滑脱不慎脱出禁止回插保持通畅堵塞冲管时用力不宜过大观察引流液情况引流通畅胃液逐渐减少是胃肠蠕动恢复的标记,.,吻合口瘘或残端破裂,护理措施加强观察和记录观察生命体征及腹腔引流情况，警惕吻合口瘘的发生保护瘘口周围的皮肤保持清洁、干燥，局部涂氧化锌软膏保护支持治疗的护理保持水、电解质和酸碱平衡，肠内外营养支合理应用抗菌药物,.,吻合口瘘或残端破裂,护理措施加强观察和记录观察生命体征及腹腔引流情况，警惕吻合口瘘的发生保护瘘口周围的皮肤保持清洁、干燥，局部涂氧化锌软膏保护支持治疗的护理保持水、电解质和酸碱平衡，肠内外营养支合理应用抗菌药物,.,术后并发症及护理,6、术后梗阻吻合口梗阻表现:进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁原因:手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻过多，吻合口炎症水肿X线钡餐：造影剂完全留在胃内处理:非手术治疗:禁食，胃肠减压，输液经2周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗阻,.,术后梗阻,输入襻梗阻分为急慢性两类急性完全性输入襻梗阻毕式术后原因:肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，或输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝表现:突发上腹剧痛，频繁呕吐，呕吐量少不含胆汁，呕吐后症状不缓解应紧急手术,.,急性完全性输入襻梗阻,.,术后梗阻,慢性不完全性输入襻梗阻毕罗式术后原因:或输入段过长扭曲，或输入段过短在吻合处形成锐角影响排空形成梗阻表现:进食后15-30分钟，突发上腹胀痛或绞痛，喷射样呕吐大量胆汁，呕吐后症状消失，称为“输入段综合征”处理:禁食、胃肠减压、营养支持，数周或数月不缓解，手术治疗改行胃空肠Rouxen-Y式吻合,.,慢性不完全性输入襻梗阻,.,术后梗阻,输出襻梗阻毕式术后原因:输出段肠管粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫或结肠后吻合，引起缩窄或压迫表现:上腹饱胀，呕吐食物和胆汁钡餐检查明确梗阻部位非手术无效应手术,.,术后梗阻小结,吻合口梗阻:BillrothI、式呕吐食物，不含胆汁输入段梗阻:Billroth式慢性不完全梗阻:呕吐物主要为胆汁、急性完全性梗阻:呕吐物不含胆汁输出段梗阻:Billroth式呕吐食物和胆汁,.,术后梗阻,护理措施禁食、胃肠减压，记录出入水量维持水、电和酸碱平衡，给予肠外营养支持，纠正低蛋白加强对此类病人的心理护理应做好术前准备,.,术后并发症及护理,晚期并发症1碱性反流性胃炎手术后数月数年原因：毕术后碱性消化液流入胃中，破坏粘膜屏障、导致粘膜充血、水肿、糜烂临表：上腹或胸骨后烧灼痛，呕吐胆汁样液体重减轻处理：顽固，制酸剂无效。服用胃粘膜保护剂、胃动力药、胆汁酸结合药物（消胆安）症状严重者手术治疗可改行Rouxen-Y式吻合,.,术后并发症及护理,2倾倒综合症dumpingsyndrome定义：是由于胃大部切除术后，失去对胃排空的控制，导致胃排空过速所产生的一系列综合症根据进食后症状出现的时间，分早期和晚期两种,.,倾倒综合症dumping,早期倾倒综合症:原因:高渗食物或液体快速进入肠腔，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量骤然减少；肠管膨胀、蠕动亢进、排空加速；高渗刺激肠道分泌肠源性血管活性物质:5-HT、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素、血管活性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱。,.,倾倒综合症dumping,早期倾倒综合症:表现:进食后半小时胃肠道症状为上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻。心血管系统有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续6090分钟自行缓解防治:少食多餐。避免过甜、过咸、过浓流质，低糖高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧10-20分钟。饮食调节无效者用生长抑素。1年后毕或Roux-en-Y,.,倾倒综合症dumping,晚期倾倒综合症原因:胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，继发反应低血糖，故又称低血糖综合症。,.,倾倒综合症dumping,晚期倾倒综合症餐后24小时发作表现:心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等预防:少食多餐、食物中添加果胶延续碳水化合物吸收、增加蛋白，减少糖类饮食处理:发作后进食糖类可缓解严重者可用生长抑素奥曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善症状,.,早期与晚期倾倒症之鉴别,.,术后并发症及护理,3营养性并发症原因：术后胃容量减少，摄入不足胃酸减少，壁细胞生成内因子不足，铁和维生素B12吸收障碍胆胰液参与消化作用减弱，影响脂肪吸收胃排空与小肠蠕动增快,.,营养性并发症,临床表现：容易出现饱胀感，体重减轻，营养不良，贫血，晚期钙、磷代谢障碍，骨质疏松，骨软化处理：给予高蛋白、低脂饮食，补充铁剂与足量维生素，增加钙的摄入，补充维生素D,.,术后并发症及护理,5残胃癌胃大部切除术后5年以上，残余胃发生的原发癌2%多在术后2025年出现与胃内低酸、胆汁反流、细菌感染引起萎缩性胃炎相关上腹部不适、消瘦、贫血胃镜及活检确诊后采用手术治疗,.,健康教育,告知相关疾病知识，使配合长期治疗和护理指导自我调节情绪，保持乐观注意休息，避免劳累戒烟酒加强饮食指导加强用药指导定期门诊随访,大肠癌,.,结肠的解剖和生理,长度：150cm三个解剖标志：结肠带、结肠袋肠脂垂,.,大肠癌的流行病学特点,、直肠癌的发生率较结肠高，比例约.5：1、不同地区大肠癌的发生部位有所差异，高发区以乙状结肠及直肠上段为主，低发区则以右半结肠为主、大肠癌的发病率随年龄的增加而增加，但我国青年人患大肠癌的比例较高、大肠癌病人的性别差异不大,.,病因,肠道其他疾病，腺瘤，家族性肠息肉病，溃疡性结肠炎，血吸虫病肉芽肿等食物因素：高蛋白，脂肪食物摄入过多，低纤维素，腌制食品遗传因素：有20%-30%的大肠癌存有家族史,.,病理与分型,大体分型：1肿块型多发生在右半结肠，肿瘤向肠腔突出，呈菜花状，恶性程度低，预后较好2浸润型多发生在左半结肠，肿瘤沿肠壁各层呈环状浸润，易引起肠腔狭窄3溃疡型结肠癌多见类型，分化程度低，转移出现早,.,.,转移途径1、淋巴转移最常见，左锁骨上淋巴结转移常见2、血行转移经门静脉系统到达肝、肺，多见于晚期病人3、直接浸润侵及邻近器官如：膀胱、子宫、输尿管等4、种植播散种植于腹膜或其他器官表面,.,结肠癌,排便习惯及大便性状改变，为最早期症状腹痛及不典型消化道症状有时可触及腹部包块右半结肠以中毒症状为主，低热、乏力、贫血、消瘦，梗阻症状不明显左半结肠以梗阻症状为主晚期：恶液质、脱水、黄疸,.,直肠癌,直肠刺激症状：便意频繁，里急后重，晚期下腹痛梗阻症状：排便困难，大便变细，梗阻癌肿破溃后：感染、出血、粘液血便侵犯邻近组织：膀胱刺激症，骶骨痛晚期：黄疸、腹水、恶液质直肠指诊：75%通过指诊即可诊断,.,相关检查,大便潜血检查X线钡剂灌肠及癌胚抗原(CEA)直肠指诊：诊断直肠癌最简便而又最重要的方法纤维结肠镜、直肠镜检：诊断结肠癌最有效、最可靠的方法B超、CT等其他：双合诊、膀胱镜,.,结肠癌治疗,手术治疗为主，同时辅以化疗、放疗等综合治疗手术方式：（1）右半结肠切除（2）横结肠切除（3）左半结肠切除（4）乙状结肠切除化疗：以5-Fu为主的化疗,.,.,直肠癌治疗,手术根治常规手术有三：1、保留肛门的根治方法：Dixon式2、不保留肛门治疗法：Miles式3、经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术：Hartmann手术目前因强调提高生活质量，尽量保肛但不能为保肛而保肛，即不能为保肛而切除范围不够。现在吻合器的发明使过去因操作不便而切除肛门的患者保留肛门，保肛术式增多,.,.,.,化疗或放疗：化疗以5-Fu及顺铂类为主的药物化疗,.,护理措施,术前护理1.心理护理：2.营养支持：口服、静脉3.术前肠道准备：1）饮食控制：术前3日进少渣半流质饮食，术前2日起进流质饮食2）应用肠道抑菌药3）清洁肠道,.,清洁肠道,传统的肠道准备：术前三日每日喝番泻叶泡水；可口服硫酸镁或蓖麻油；术前2日晚用肥皂水灌肠一次，术前1日晚清洁灌肠；全肠道灌洗法：配置等渗平衡电解质液6000ml以上，于术前12-14小时开始口服，以引起容量性腹泻，年迈体弱、心肾等脏器功能障碍以及肠梗阻者不宜选用此法口服甘露醇肠道准备法：术前一日午餐后0.5-2小时内口服甘露醇250ml，半小时后口服葡萄糖溶液1000-1500ml/h,.,护理措施,4.术前阴道冲洗5.术前置导尿管、留置导尿管6.选择合适的造口位置:便于自我护理位于腹直肌内，以减少造口旁疝并发症的发生,.,术后护理,1.病情观察：注意观察生命体征、伤口及引流情况2.饮食：非造口病人：流质-少渣半流-少渣普食（2周）造口病人：易消化饮食，避免食物不洁导致腹泻调节饮食结构，避免胀气食物避免食用导致便秘的食物3.体位与活动4.引流管的护理,.,术后护理,5.指导病人正确使用人工肛门袋：1）评