肺癌生活质量量表.doc

欧洲癌症研究与组织生命质量核心量表+肺癌特定部分（EORTC QLQ-C30+QLQ-LC13）是 否1、当您做一些费力的工作，如搬运重的购物袋或旅行箱，是否感到困难？ 1 22、长途步行您是否感到困难？ 1 23、在屋外短途散步，您是否感受到困难？ 1 24、您是否在日间的大部分时间卧在床上或躺在椅子上？ 1 25、您是否需要别人协助吃饭、穿衣、洗澡或上厕所？ 1 2在过去的一周内： 没有 稍有 较多 极多6、您是否觉得您的工作或日常活动受到限制？ 1 2 3 47、您是否觉得您喜欢的或其它的闲暇活动受到限制？ 1 2 3 48、您有过气促吗？ 1 2 3 49、您有疼痛吗？ 1 2 3 410、您曾需要休息吗？ 1 2 3 411、难以睡眠吗？ 1 2 3 412、您曾感到虚弱吗？ 1 2 3 413、您曾感到缺乏食欲吗？ 1 2 3 414、您曾感到恶心吗？ 1 2 3 415、您曾呕吐过吗？ 1 2 3 416、您曾有便秘吗？ 1 2 3 417、您曾有腹泻吗？ 1 2 3 418、您感到疲乏吗？ 1 2 3 419、疼痛防碍了您的日常生活吗？ 1 2 3 420、您难以集中精力做事吗？ 1 2 3 421、您曾感到紧张吗？ 1 2 3 422、您有担心吗？ 1 2 3 423、您感到易怒吗？ 1 2 3 424、您感到压抑吗？ 1 2 3 425、您感到记事困难吗？ 1 2 3 426、您的身体状况或医疗防碍了您的家庭生活吗？ 1 2 3 427、您的身体状况或医疗防碍了您的社交活动吗？ 1 2 3 428、您的身体状况或医疗导致您经济困难吗？ 1 2 3 4以下问题，请在1到7间圈出最适于您的号码： 很差 极好29、您怎样评价您过去一周内的总体健康情况？ 1 2 3 4 5 6 730、您怎样评价您过去一周的总体生命质量？ 1 2 3 4 5 6 7肺癌特定部分： 完全没有 有一点 大多数 经常31、您有没有咳嗽？ 1 2 3 432、您有没有咯血？ 1 2 3 433、当您休息的时候有没有觉得气短、呼吸困难？ 1 2 3 434、当你走路的时候有没有觉得气短、呼吸困难？ 1 2 3 435、当您爬楼梯的时候有没有觉得气短，呼吸困难？ 1 2 3 436、您觉得您的舌头和口腔疼痛吗？ 1 2 3 437、您觉得吞咽困难吗？ 1 2 3 438、您觉得手脚痹痛吗？ 1 2 3 439、您有掉头发吗？ 1 2 3 440、您觉得胸部疼痛吗？ 1 2 3 441、您觉得您的手臂或肩膀疼痛吗？ 1 2 3 442、您是否还觉得有其他部位的疼痛？ 1 2 3 4如果有，哪里 43、您有没有服用止痛药治疗？ 1 2 3 41 没有 2 有如果有，止痛药的效果如何？患者姓名： 性别： 年龄： 岁 门诊或住院号： 医生/护士： FACT-L生活质量评分量表最近7天内： 一点 有一 有几 颇有 非常日常活动 也不 点点 分 一些 多1.我缺乏精力. 0 1 2 3 42.我有呕吐. 0 1 2 3 43.我不能胜任家庭的日常生活. 0 1 2 3 44.我有疼痛. 0 1 2 3 45.我被因治疗引起的毒性反应所困扰. 0 1 2 3 46.通常我很虚弱. 0 1 2 3 47.我不得不卧床. 0 1 2 3 4社交/家庭生活1.我得到了朋友的亲近. 0 1 2 3 42.我从家庭中得到精神支持. 0 1 2 3 43.我得到了朋友的支持. 0 1 2 3 44.我的家庭接受我的疾病. 0 1 2 3 45.我对和家庭间关于病情的交流感到满意. 0 1 2 3 46.我觉得和我的伴侣很亲近（或是我认为最重要的人）. 0 1 2 3 47.撇开您现在的性欲活动，请您回答下面的问题，如果有不愿意回答，清在这儿做个标记回答下一个环节。 我满意我的性生活. 0 1 2 3 4情绪1.我很悲伤. 0 1 2 3 42.我很自豪我能面对疾病. 0 1 2 3 43.在与疾病斗争中，我感到失望. 0 1 2 3 44.我感到紧张. 0 1 2 3 45.我害怕死亡. 0 1 2 3 46.我担心我的情况会变得更坏. 0 1 2 3 4活动能力1.我能工作（包括在家里进行的工作）. 0 1 2 3 42.我工作得很充实（包括在家里工作. 0 1 2 3 43.我此时此刻还十分享受生活. 0 1 2 3 44.我能接受我的疾病. 0 1 2 3 45.我睡眠好. 0 1 2 3 46.我进行以前的休闲活动. 0 1 2 3 47.我目前很关心我的生活质量. 0 1 2 3 4其他因素1.我感到气短. 0 1 2 3 42.我的体重在下降. 0 1 2 3 43.我思维清晰. 0 1 2 3 44.我有咳嗽. 0 1 2 3 45.我为脱发而烦恼. 0 1 2 3 46.我的食欲很好. 0 1 2 3 47.我