异位妊娠课件PPT课件.ppt

异位妊娠,2,正常子宫及附件解剖,正常胚胎着床示意图,解剖,正常胚胎着床动画,异位妊娠动画,解剖,异位妊娠定义：受精卵在子宫体腔以外着床。,发病率：约295为输卵管妊娠其他部位妊娠,定义,输卵管妊娠壶腹部占78%其次峡部、伞部间质部少见,病因,输卵管妊娠病因输卵管炎症（主要病因）输卵管妊娠史或手术史：再次复发率达10%输卵官发育不良或功能异常辅助生殖技术避孕失败：助孕技术所致的输卵管妊娠发生率为2.8%其他：肿瘤压迫输卵管子宫内膜异位症,输卵管妊娠的病理,1.输卵管特点：管腔狭小，管壁薄，缺乏粘膜下层，不利于胚胎的生长发育结局：输卵管妊娠流产：8-12周壶腹部妊娠种植在粘膜皱襞内向管腔破裂流产输卵管妊娠破裂：6周左右的峡部妊娠着床于粘膜皱襞间向管壁穿破破裂出血量较输卵管流产多，腹痛剧烈陈旧性宫外孕：血肿机化变硬，黏连，钙化，石胎继发性腹腔妊娠：胚胎排入腹腔内持续性异位妊娠,输卵管妊娠的病理,1.输卵管妊娠流产（812周壶腹部妊娠多见）,2.输卵管妊娠破裂（6周左右峡部多见）,输卵管妊娠流产,输卵管妊娠破裂,病理,2.子宫的变化子宫增大变软，子宫内膜蜕膜反应Arias-Stella(A-S)反应：宫内膜过度增生及分泌反应排出组织或刮宫内膜组织病理检查无绒毛结构为其特点,症状：停经：6-8周停经史，约有20%-30%病人问不出停经史腹痛：主要症状，约95%。未流产或未破裂：一侧下腹隐痛或酸胀感流产或破裂：突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐肛门坠胀感一侧下腹痛、扩散至全腹、肩胛部放射性痛及胸部疼痛阴道流血：阴道不规则出血，点滴状，少于月经量，导致患者误认为“月经”晕厥、休克：提示腹腔内出血腹部包块：血液凝固与周围组织粘连包裹形成,临床表现,体征：一般情况贫血貌、休克征腹部检查下腹有压痛和反跳痛，患侧为甚，腹肌紧张不明显出血多时有移动性浊音（叩诊）有些患者下腹可触及包块盆腔检查后穹隆饱满及触痛宫颈举痛或摇摆痛子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感子宫一侧或后方可及包块,临床表现,1.血-hCG检查,血-hCG值：异位妊娠宫内妊娠，连续测定血-hCG，若倍增时间大于7日，异位妊娠可能性大，倍增时间小于1.4日，异位妊娠可能性小,2.血清孕酮检查血孕酮（P）：25ng/ml，多为宫内妊娠1015ng/ml，流产可能5ng/ml，需排除异位妊娠,诊断,备注：只能考虑为妊娠，不能确定宫内妊娠或宫外妊娠。,宫腔空虚，宫旁有胎芽或胎心即可确诊；必不可少，有助于明确异位妊娠部位和大小阴道超声较腹部超声准确性高,诊断,3.B型超声诊断,异位妊娠B超特点：宫腔内未探及孕囊，宫旁探及异常低回声区，见胚芽及原始胎心搏动可确诊异位妊娠宫旁探及探及混合回声区，子宫直肠窝有游离暗区。虽未见胚芽及胎心搏动，也应高度怀疑异位妊娠子宫内有时可见到假孕囊，应注意鉴别,4.阴道后穹隆穿刺,穿刺部位：直肠子宫陷凹,腹腔内出血：可抽出暗红色不凝血（将标本静置10分钟）,诊断,备注：是一种简单可靠的诊断方法抽出血只能说明有腹腔内出血；未抽出血不能排除腹腔内出血。,5.腹腔镜检查,是异位妊娠诊断的金标准,确诊同时行手术治疗,禁忌证：大量腹腔内出血、休克,诊断,6.子宫内膜病理检查（诊刮术）,刮出物见绒毛：宫内妊娠,刮出物未见绒毛：有助诊断异位妊娠,诊断,与以下疾病鉴别：,流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转,鉴别诊断,鉴别要点,症状：停经、腹痛、阴道流血、休克体征：体温、盆腔检查实验室检查：血WBC、HB、-hCG、B型超声阴道后穹隆穿刺,鉴别诊断,药物治疗,期待治疗,化学药物治疗,中药治疗,保守手术,治疗,期待治疗适应证,（1）疼痛轻微，生命体征稳定（2）随诊可靠（3）无输卵管妊娠破裂证据（4）血-hCG1000U/L且继续下降（5）输卵管妊娠包块直径3cm或未探及（6）无腹腔内出血（7）征得患者及家属同意,化学药物治疗,药物治疗指征（1）无药物治疗的禁忌证（2）妊娠包块未发生破裂或流产（3）输卵管妊娠包块直径4cm（4）血-hCG2000U/L（5）无明显内出血,药物治疗禁忌症：（1）生命体征不稳定（2）异位妊娠破裂（3）妊娠囊直径4CM或3.5CM伴胎心搏动,化学药物治疗,药物治疗方案氨甲喋呤（MTX）：0.4mg/（kgd）im5d或50mg/m2im1次。机制：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。不良反应：较小，常表现为消化道反应，呕吐，骨髓抑制以白细胞下降为主，有时可出现轻微肝功能异常，药物性皮疹、脱发等，大部分是可逆的。,疗效判定在治疗第4日和第7日测血清hCG,若治疗后4-7日血hCG下降15%，应重复剂量治疗，然后每周重复测血清hCG.直至hCC降至5IU/L.一般需3-4周。应用化学药物治疗，未必每例均获成功。故应在MTX治疗期间，应用B型超声和血清hCG进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物毒副反应。若用药后14日血hCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失。阴道流血减少或停止者为显效。若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即进行手术治疗。,化学药物治疗,心理护理(1)心理变化特点:宫外孕保守治疗患者当最初被确诊为宫外孕时表现出沮丧心理，第二反应是患者开始接受和面对现实，并寻求帮助但担心预后。当治疗开始一段时间（约1周）后而效果又不明显（血-HCG不降或反而上升）时，患者会动摇保守治疗的信心。当血-HCG降至接近正常时患者又容易出现麻痹思想而放松遵医行为。用药后14d可能会出现因胚胎组织变性、坏死、出血，通过输卵管伞端排出刺激腹膜而导致腹痛；还可因滋养细胞的破坏使血-HCG上升而造成“反弹”的现象，患者常误以为是治疗效果不佳而容易丧失信心，此时的健康宣教甚为重要，应耐心说服患者，以消除疑虑。,化学药物治疗的护理,用药前注意事项常规检查B超检查，抽血查血-HCG，肝肾功能，以了解患者能否耐受化疗。MTX的剂量是根据患者体表面积计算的，因此，用药前准确测量患者身高、体重,药物剂量要求足量、准确、要现配现用。在抽取药液时，要求把药液吸净，防外漏。做好自我防护,化学药物治疗的护理,用药指导:1.甲氨蝶呤对口腔、胃肠道粘膜肝肾功能有一定损害，所以在应用MTX时指导患者每日早晚及饭后用软牙刷刷牙，多漱口，保持口腔清洁，多饮水，每天至少2000ML，如有口腔溃疡，给予锡类散粉喷患处。饮食上进食清淡、易消化的食物。2、定期化验血-HCG、尿常规及肝肾功能，发现异常及时停药，另外，由于MTX是一种叶酸拮抗剂，故在用药期间忌服叶酸制剂或食用富含叶酸的食物，禁食酸性食物，禁酒，以减轻药物的不良反应。天然叶酸含量高的食物有很多，包括动物肝脏（其中鸡肝的含量高于猪肝），豆类、深绿叶蔬菜（比如西兰花、菠菜、芦笋等）、坚果、葵花籽、花生和花生酱、柑橘类水果和果汁、豆奶和牛奶等。,化学药物治疗的护理,注意观察阴道出血情况严密观察阴道出血的量及颜色。当胚胎死亡后，体内激素水平下降，子宫内膜失去激素的支持而脱落，出现阴道出血。一般阴道出血量，少于月经量，呈暗褐色。嘱患者注意个人卫生，保持会阴部清洁。注意观察排出物，如有碎片状蜕膜管形排出，应保留会阴垫并送检验。,化学药物治疗的护理,出院指导(1)定期复查:由于住院时间长，故一般当血-HCG降至100mIU/ml以下，盆腔包块缩小或无明显增大，自觉无腹痛时即可出院，但出院后仍须严格限制活动，每周来院复查血-HCG，直到降至正常。因血-HCG降至很低时仍有发生输卵管妊娠破裂的危险。故在未完全治愈前，不能放松观察。(2)生育指导:待治愈后1个月可恢复性生活，但要注意避孕，防止发生意外怀孕。因宫外孕保守治疗后仍有10%的复发率和50%60%的不孕率，故未生育过的妇女在准备怀孕以前应行输卵管通液或造影检查，在被证实输卵管通畅后方可怀孕，且怀孕后宜及早做B超检查以排除再次发生宫外孕的可能。平时需养成良好的生活和卫生习惯，并禁止吸烟（包括被动吸烟），因尼古丁可引起输卵管的逆蠕动而易致宫外孕。因为保守治疗后输卵管的功能恢复尚需一段时间，这之前应严格避孕半年，最好1年。据报道1年后的输卵管畅通率明显高于1年以内者。（3）出院后通过电话回访等方式继续追踪患者的健康状况,同时给予针对性的健康指导，真正达到促进妇女健康的目的。,化学药物治疗的护理,中药治疗,活血、化淤、消症,手术治疗,手术治疗适应症：生命体征不稳定或有腹腔内出血者诊断不明确者异位妊娠有进展者随诊不可靠者（血-hCG3000U/L或持续升高、有胎心搏动、附件区大包块）药物治疗禁忌症或无效者,包括：保守手术、根治手术。,保守手术（保留输卵管）,适用于有生育要求妇女方法：伞部妊娠壶腹部妊娠峡部妊娠,切除病变部位断端吻合,切开取胚,挤出妊娠物,根治手术（切除输卵管）,适应证：（1）适用于无生育要求者（2）内出血并发休克者（3）输卵管间质部妊娠者,腹腔镜手术（可行保守或根治手术）,适应于生命体征稳定的患者,二、其他部位异位妊娠,卵巢妊娠：发病率床表现类似输卵管妊娠，手术治疗为主腹腔妊娠：发病率约115000确诊后应立即剖腹取胎，术前备血、抢救准备宫颈妊娠：发病率约118000确诊后行刮宫术（可术前予MTX治疗），备血、抢救准备,护理诊断,1、组织灌注量改变：与腹腔内出血过多有关2、急性疼痛：与输卵管妊娠流产或破裂及腹腔内出血刺激腹膜有关3、恐惧：与生命受到威胁、担心手术会影响未来生育有关4、潜在并发症：失血性休克,护理目标,1、孕妇入院后腹腔内出血得到控制，生命体征平稳2、孕妇治疗后无疼痛，感觉舒适3、孕妇情绪稳定，积极配合治疗4、患者休克征象能及时发现，生命体征稳定在正常范围。,非手术患者护理,1严密观察病情：护士需密切观察病人的一般情况、生命体征，并重视病人的主诉，尤应注意流血量与腹腔内出血量不成比例。当阴道流血量不多时，不要误以为腹腔内出血量亦很少。护士应告诉病人病情发展的一些指征，如出血增多、腹痛加剧、肛门坠胀感明显等，以便当病人病情发展时，医患均能及时发现，给予相应处理。2、指导病人休息与饮食：病人应卧床休息，避免腹压增大，从而减少异位妊娠破裂的机会。在卧床期间，护士需提供相应的生活护理。此外护士还应指导病人摄取足够的营养物质，尤其是铁蛋白的食物，如动物肝脏、鱼肉、豆类、绿叶蔬菜以及黑木耳等，以促进血红蛋白的增加，病人的抵抗力。,3加强化学药物治疗的护理：化疗一般采用全身用药。在用药期间，应用B超和血-HCG进行严密监护，并注意病人的病情变化及药物毒副反应。常用药物有MTX，其治疗的机制是抑制细胞增生、破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。不良反应较小，常表现为消化道反应，呕吐，骨髓抑制以白细胞下降为主，有时可出现轻微肝功能异常，药物性皮疹、脱发等，大部分是可逆的。4、建立静脉通道、交叉配血，做好输血输液的准备：对于严重内出血并发现休克症状的按医嘱予纠正休克、扩充血容量，并按急诊手术要求迅速做好术前准备。5监测治疗效果：护士应协助正确留取血标本，以监测治疗效果。6提供心理支持。,术前1）严重内出血合并休克患者，立即去枕平卧，吸氧，开放静脉通路，按医嘱输血、输液，准确及时给药；按急诊手术要求迅速做好术前准备。2）密观病情变化：监测血压、脉搏、呼吸、面色、神志、尿量、阴道出血情况等，及时发现休克的早期征象，准确评估出血量。3）注意腹痛部位、性质、伴随症状，有无肛门坠胀感、肩胛部放射痛，有无恶心、呕吐等伴随症状，有无腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征。4）提供心理支持：稳定病人及家属情绪，耐心说明病情及手术的必要性，消除恐惧心理。,手术患者护理,术后护理1安置病人：测量生命体征，了解术中情况，正确连接、妥善固定引流管。2体位：去枕平卧，头偏向一侧，六小时后血压平稳取半卧位。3尿管护理：保持尿管在位通畅，翻身活动时避免牵拉折叠，每日尿管护理bid,尿管留置24小时后拔除。4饮食：禁食6小时后改为流质饮食，逐渐恢复至普食，以富含铁蛋白的食物为主，如动物肝脏、鱼肉、豆类、绿叶蔬菜以及黑木耳等，促进血红蛋白的增加，增强病人的抵抗力。5切口护理：观察切口敷料有无渗血渗液，经腹手术者用腹带加压包扎，如有红肿渗出及时汇报医生进行处理。6.注意个人卫生，勤换会阴垫，勤擦身更衣，保持床单位清洁，注意室内空气流通。,护理评价,1、孕妇腹腔内出血停止，血压、脉搏、呼吸均在正常值2、孕妇感觉舒适，活动正常3、孕妇情绪平稳，能与医护人员讨论疾病、手术、妊娠等问题，积极配合治疗和护理,出院指导,做好心理疏导，解除焦虑及失落，鼓励其表达自我感受。保持良好的卫生习惯，勤洗浴、勤换衣，性伴侣稳定，防止盆腔感染，发生盆腔炎后立即治疗。注意外阴清洁，禁止性生活1个月若要怀