疾病查房(1)PPT课件.ppt

综合肾内科疾病查房,1,.,一般情况：耿爱梅，女，73岁，临安市青山湖，初中学历，于2013年12月10日收入我科。入院诊断：2013.12.101.复杂性尿路感染2.高血压病3级（极高危）,2,.,简要病史患者，女，73岁，军人，因“反复尿频、尿急、尿痛3年，再发10余天”入院。患者3年前开始出现反复尿频、尿急、尿痛，伴尿道灼热感明显，无腰酸腰痛等情况，3年来，上诉症状反复发作。10余天前，上诉症状再发。患者发现血压升高10年，规则服用降压药物至今，最高血压为190/100mmhg，近1年来服用左旋氨氯地平1片，每日1次，目前血压控制良好。既往有高血压病史10年，无糖尿病史、心脏病史、肾病史。,3,.,入院查体：T：36.7，P80次/分，R19次/分，BP146/82mmHg，神志清，精神软，言语利落，双眼球无震颤，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，浅表淋巴结未触及肿大，双肺听诊呼吸音清楚，未闻及罗音，听诊80次每分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。双侧病理反射阴性，闭目难立征阴性。入科前辅助检查：1.尿常规提示白细胞2+，细菌1665.1/ul,4,.,社会及心理情况患者情绪稳定，有2子，家属对患者关心，参加杭州一卡通医疗保险，家庭经济一般，对治疗积极配合。,5,.,入科后辅助检查,6,.,入科后的主要治疗1.卧床休息，低盐低脂饮食。测血压，患者考虑复杂性尿路感染，细菌以大肠杆菌为主的混合菌多见。拟予头孢美唑2g静滴每日2次，疗程10-14天注意常见的消化道及皮肤过敏反应。用药前尿培养药敏，随时根据培养结果调节用药，对症治疗。2完善各项相关检查如三大常规生化全套肿瘤甲状腺；3密切观察病情，及时处理,7,.,护理问题及护理措施,一.排尿障碍：尿频、尿急、尿痛与尿路感染所致的膀胱激惹状态有关1.急性发作期应注意卧床休息，保持心情愉快，因过分紧张可加重尿频，指导病人从事一些感兴趣的活动，分散注意力，减轻焦虑，缓解尿路刺激征。2.在无禁忌症的情况下，应尽量多饮水，勤排尿。3.保持会阴部皮肤粘膜的清洁。4.指导病人进行膀胱区热敷或按摩，以缓解局部肌肉痉挛，减轻疼痛。5.遵医嘱给予抗菌药物和碳酸氢钠，注意观察药物的疗效及不良反应评估：患者尿频、尿急、尿痛明显好转。（12.25）,8,.,护理问题及护理措施,二有跌倒的的危险与体能虚弱，年纪大等有关1.做好入院宣教，对患者进行跌倒风险评估，并进行护理安全告知2根据情况加以保护（使用床栏），必要时专人陪护3保持地面干燥，地滑时要有警示牌，床头上挂防跌倒牌4卫生间使用防滑垫，走廊设有扶手5发生跌倒时及时报告医生评价：没有发生过跌倒情况（12.25）,1,9,.,护理问题及护理措施,三、知识缺乏与学历低，年纪大有关告知病人高血压及尿路感染的疾病知识2.指导患者规范饮食，有些食物应禁食，如忌胀气之物。胀气之物包括牛奶、豆浆、蔗糖等。忌发物。发物(如猪头肉、鸡肉、蘑菇、带鱼、螃蟹、竹笋、桃子等)。忌助长湿热之品。包括酒类、甜品和高脂肪食物。忌辛辣刺激之物。这些食物可使尿路刺激症状加重，排尿困难。忌酸性食物。酸性食物包括猪肉、牛肉、鸡肉、鸭、蛋类、鲤鱼、牡蛎、虾，以及面粉、大米、花生、大麦、啤酒等。尿的酸碱度对细菌的生长、药物的抗菌活力都有密切关系，忌食酸性食物的目的，是使尿液呈碱性环境，增强抗生素的作用能力。限食高糖食物。因糖类在体内也可提高酸度，故含糖量高的食物也需限制。评价：患者对疾病相关知识有些了解（12.25）,10,.,护理问题及护理措施,四潜在并发症肾功能损害1.指导进食低盐低脂饮食2.减少活动，尽量卧床休息3定时检查肾功能情况评价：能够基本遵循，暂时没有发生肾功能损害的情况（12.25）,11,.,困惑的问题,患者反复发作复杂性尿路感染的诱因、及防止复发的护理措施？,12,.,二级护士评价补充解答,13,.,评价,1.一级护士收集病史较全面。2知识缺乏中护理措施不够全面：如饮食，要多饮水，每日饮水大于2000ml，勤排尿。指导患者接受正规治疗，遵医嘱使用药物。3潜在并发症：肾功能损害中护理措施不够全面：如避免使用肾毒性药物。,14,.,补充,可补充几个护理问题1焦虑与病程长及疾病反复发作有关2舒适的改变或者疼痛3睡眠形态紊乱,15,.,解答困惑,易感因素(1)尿路梗阻：各种原因引起的尿路梗阻，如肾及输尿管结石、尿道狭窄、泌尿道肿瘤、前列腺肥大等均可引起尿液潴留，使细菌容易繁殖而产生感染。妊娠子宫压迫输尿管、肾下垂或肾盂积水等均可使尿液排泄不畅而致本病。(2)泌尿系统畸形或功能异常：如肾发育不全、多囊肾、海绵肾、蹄铁肾、双肾盂或双输尿管畸形及巨大输尿管等，均易使局部组织对细菌抵抗力降低。膀胱输尿管反流使尿液由膀胱反流到肾盂，因而增加了患病机会。神经元性膀胱的排尿功能失常，导致尿潴留和细菌感染。,16,.,(3)尿道插管及器械检查：导尿、膀胱镜检查、泌尿道手术均可引起局部黏膜损伤，把前尿道的致病菌带入膀胱或上尿路而致感染。据统计，一次导尿后持续性菌尿的发生率为1%2%;留置导尿4天以上，则持续性菌尿发生率为90%以上，并有致严重肾盂肾炎和革兰阴性菌败血症的危险。(4)女性尿路解剖生理特点：女性尿道长度仅35cm，直而宽，尿道括约肌弱，细菌易沿尿道口上升至膀胱，同时尿道口与肛门接近，为细菌侵入尿道提供条件。尿道周围的局部刺激，月经期外阴部易受细菌污染，阴道炎、宫颈炎等妇科疾患，妊娠期、产后及性生活时的性激素变化，均可引起阴道、尿道黏膜改变而利于致病菌入侵。故成年女性尿路感染的发生率高于男性810倍。(5)机体抵抗力减弱：全身疾病如糖尿病、高血压、慢性肾脏疾病、慢性腹泻、长期使用肾上腺皮质激素等使机体抵抗力下降，尿路感染的发生率明显增高。,17,.,防止复发的护理措施,1保持规律生活，避免劳累，坚持体育运动，增加机体免疫力。2.多饮水，每天入量最好在2000ml以上，每23小时排尿一次。及时排尿：排尿时，尿液将尿道和阴道口的细菌冲刷掉，有天然的清洁作用。性生活后马上排尿：性交后马上去洗手间，即使细菌已经进入膀胱，也可以通过排尿将它排出体外。3.避免污染：引起感染的细菌最常见的是大肠杆菌。注意个人卫生，尤其是会阴部和肛周皮肤的清洁，特别是月经期、妊娠期和产褥期。教会病人正确清洁外阴部的办法。尽量避免尿路器械的使用。,18,.,防止复发的护理措施,4.补充维生素C：维生素C能提高尿液的酸度，使各种诱发尿道感染的细菌不易生存。所以，多喝橙汁、柠檬酸、猕猴桃汁之类的富含维生素饮料对预防尿路感染有益。5绝经女性患者做好尿路感染的预防：阴道局部应用雌激素软膏可以恢复阴道局部环境，可减少尿路感染的复发机会。6.向医生咨询：如果出现了尿路感染的症状，尽快向医生求教。如果经常性的发生感染，像一年45次，那么千万不要忽视，有必要求助医生，制定一个预防或治疗计划，与医生一道查明是什么原因引起反复感染，并配合医生进行治疗。,19,.,讨论,王小玲：第三条护理诊断知识缺乏护理诊断太多，没有针对性，应单独写一条如高血压的疾病知识。第四条护理诊断的评价不准确，应写暂时没有发现并发症。吴海霞：第一条护理诊断的措施再补充一条，应定时复查尿常规，尿常规应阴性三次以上才可以停止服用药物。林锦霞：第二条护理诊断跌倒危险应放在后面厉克勤：再补充一条护理诊断，焦虑,20,.,相关知识的学习,21,.,尿路感染,尿路感染是由于各种病原微生物感染所引起的尿路急、慢性炎症。根据感染发生的部位，可分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染主要是肾盂肾炎，下尿路感染主要是膀胱炎。复杂性尿路感染的定义：伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形及膀胱输尿管反流等解剖和功能上的异常，或在慢性肾脏实质性疾病基础上发生的尿路感染。,22,.,病因,【病因】主要为细菌感染所致，致病菌以革兰阴性杆菌为主，其中以大肠杆菌最常见；其次为副大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌等；偶见厌氧菌、真菌、病毒和原虫感染。,23,.,感染途径,1.上行感染：为最常见的感染途径。2.血行感染：较少见。3.淋巴管感染：更为少见。,24,.,易感因素,1.女性：女性因尿道短而直，尿道口离肛门近而易被细菌污染。尤其在经期、妊娠期、绝经期和性生活后较易发生感染。2.尿流不畅或尿液反流：尿流不畅是尿路感染最重要的易感因素。最常见于尿路结石、膀胱癌、前列腺增生等各种原因所致的尿路梗阻。3.使用尿道插入性器械。4.机体抵抗力低下。5.尿道口周围或盆腔炎症。,25,.,临床表现,1.膀胱炎：主要表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，伴耻骨上不适。常有白细胞尿，30%有血尿，偶有肉眼血尿。2.急性肾盂肾炎：全身表现：寒战、高热、头痛、全身酸痛、无力、食欲减退。泌尿系统表现：常有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，多伴有腰痛或肾区不适，肋脊角压痛和（或）叩击痛，可有脓尿和血尿。并发症：肾乳头坏死：表现为高热、剧烈腰痛和血尿，可有坏死组织脱落随尿排出，发生肾绞痛。肾周脓肿：除原有肾盂肾炎症状加重外，常出现明显单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。,26,.,临床表现,3.无症状性菌尿：即有真性菌尿但无尿路感染的症状。多见于老年人和孕妇。如不治疗，约20%无症状性菌尿可发生急性肾盂肾炎。,27,.,疾病治疗,【治疗要点】1.急性膀胱炎：一般采用单剂量或短程疗法的抗菌药物治疗。2.急性肾盂肾炎：应用抗菌药物治疗，疗程通常为10-14天，或用药至症状完全消失，尿检阴性后再继续用药3-5天。同时口服碳酸氢钠碱化尿液。【治疗配合】按时、按量、按疗程服药，勿随意停药。【疗效评价】1.见效：治疗后复查菌尿转阴。2.治愈：完成抗菌药物疗程后，菌尿转阴，予停用抗菌药物1周和1个月分别复查一次，如无菌尿，则可认为尿路感染已治愈。3.治疗失败：治疗后持续菌尿或复发。,28,.,尿路刺激征的护理,1.休息：急性发作期应卧床休息，宜取屈曲位，尽量勿站立或坐直。保持心情愉快。2.增加水分摄入：在无禁忌症的情形下，应尽量多饮水，勤排尿，以达到不断冲洗尿路，减少细菌在尿路停留的目的。尿路感染者每天摄水量不应低于2000ml，保证每天尿量在1500ml以上。3.保持皮肤黏膜的清洁：加强个人卫生，增加会阴清洗次数，减少肠道细菌侵入尿路而引起感染的机会。女病人月经期间尤需注意会阴部的清洁。4.缓解疼痛：指导病人进行膀胱区热敷或按摩，以缓解局部肌肉痉挛，减轻疼痛。5.用药护理：遵医嘱给予抗菌药物和口服碳酸氢钠，注意观察药物的疗效及不良反应。碳酸氢钠可碱化尿液，减轻尿路刺激征。此外，尿路刺激征明显者可遵医嘱予以阿托品、普鲁苯辛等抗胆碱能药物。,29,.,三级护士介绍新进展、提问,30,.,复杂性尿路感染的预防（一）,一.养成良好的卫生习惯，睡前、便后应用温水清洗下身。清洗顺序应先洗外生殖器，后洗肛门，避免交叉感染。有条件者可用千分之一至二的高锰酸钾温水清洗，则效果更佳。已婚夫妇双方均应养成每晚清洗的习惯，毛巾、水盆、脚布应分开，洗脚与洗外阴的脚布也应分开。要适当控制性生活，因为频繁或不洁的性生活会导致尿路感染。有条件者，房事前男女双方都应先洗澡，或者用温水清洗下身。房事后女方应排空膀胱，可起到冲洗尿道，减少感染的作用。,31,.,复杂性尿路感染的预防（二）,二.外出旅游、乘车、开会等时间较长者，应先解小便，不可憋尿，要勤排尿，过度憋尿会造成尿液浓缩而刺激膀胱粘膜，导致发病。要养成多喝开水的习惯，每天喝水量应在1500至2000毫升。多喝水能增强利尿作用和肾脏的免疫功能，起到冲洗尿道的作用，有利于细菌和毒素的排出。多食新鲜水果和果汁饮料，使尿液处于偏碱状态，使细菌不易生长繁殖。尽量避免导尿或尿路器械检查。,32,.,复杂性尿路感染的预防（三）,三.急性期一般在1周内应卧床休息，症状控制后可在室内活动，第二周可逐渐过渡到半休、全日制工作。平时要注意劳逸结合，过度劳累或病后休息不好会导致感染复发和转变为慢性。,33,.,复杂性尿路感染的预防（四）,四.饮食宜清淡，多食富含水分的新鲜蔬菜、瓜果等，如西瓜、冬瓜、黄瓜、鲜藕、梨、赤小豆等。禁食葱、韭菜、蒜、胡椒、生姜等辛辣刺激性食物，减少对尿路的刺激。戒烟禁酒。忌食温性食物，如羊肉、狗肉、兔肉及肥甘油腻之品。,34,.,复杂性尿路感染治疗护理,35,.,1、规律用药：许多患者在用药12天后症状即可缓解，35天症状可基本消失。此时很多患者常自行停药或随意减量，这是造成病情反复的原因之一。因此，病情缓解、尿常规正常后应继续用药，每周复查一次尿常规，连续两次复查尿常规都在正常范围时，方可停药。本病药物治疗最忌吃吃停停，这样会造成病情反复和菌群的紊乱，影响疗效。,护理（一）,36,.,2、多饮水：尿路感染患者每天饮水量要达1500毫升以上，大量饮水可使尿量增多、冲刷尿路，促进废物排泄。3、注意休息：治疗期间要注意卧床休息，这是重要环节。中医有“卧则血归肝肾”的理论，强调的就是人在卧床时可增加肝肾的血液循环，促进病变的修复过程，增强机体的抵抗力。,护理（二）,37,.,4、调畅情志：由于尿路感染的发生与抵抗力下降和精神紧张有密切关系，所以平时应注意保持精神愉快，避免过度疲劳和长期精神紧张，这是预防反复发作的基本条件。5、清淡饮食：患者应注意清淡饮食，少吃油腻及刺激性强的食物，如辣椒、生姜、葱、蒜及咖啡等。不要饮酒，尤其是烈性酒。,护理（三）,38,.,6、局部清洁：保持会阴部清洁。女性在排尿或排便后应从前到后擦拭会阴部，避免把胃肠道细菌引人尿道。每天应至少清洗一次会阴部，但应注意的是清洗时避免在会阴区用刺激性肥皂、泡沫剂、粉沫剂和喷剂