DRG医保付费病案质控培训考试题库带答案

DRG医保付费病案质控培训考试题库带答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.DRG的中文全称是（）A.疾病诊断相关分组B.病种分值付费C.按疾病诊断严重程度分组D.单病种付费答案A2.我国医保DRG付费改革的核心目标是（）A.提高医院收入B.控制医疗费用不合理增长，提升医保基金使用效率C.增加患者自付比例D.减少医疗服务项目答案B3.病案首页中"主要诊断"的定义是指（）A.患者住院期间花费最高的诊断B.出院时对患者身体健康危害最大、消耗医疗资源最多的疾病诊断C.患者入院时最初的诊断D.患者自述的主要症状答案B4.在DRG分组中，主要诊断决定（）A.主要诊断大类（MDC）B.核心疾病诊断相关组（ADRG）C.细分DRG组D.操作编码答案A5.医保结算清单中"手术及操作编码"应填写（）A.所有历史手术操作B.本次住院期间实施的手术及操作C.仅填写手术，不填操作D.仅填写有创操作答案B6.主要诊断选择的一般原则中，对于外科手术患者，主要诊断应选择（）A.与手术目的对应的疾病诊断B.术后并发症C.入院前已有的慢性病D.任何诊断均可答案A7.以下哪项不属于病案首页质控的重点内容（）A.主要诊断选择是否准确B.手术操作编码是否规范C.患者身份证号码是否准确D.其他诊断是否漏填答案C8.DRG分组过程中，影响组内权重（RW）的主要因素是（）A.患者年龄B.医疗费用与资源消耗C.住院天数D.患者职业答案B9.某患者因急性阑尾炎入院，行阑尾切除术，同时伴有高血压（已控制），则其他诊断中应填写（）A.不填写高血压B.填写高血压，因为存在慢性病C.仅在高血压影响治疗或资源消耗时填写D.无论是否影响治疗都必须填写答案C10.医保DRG付费中，支付标准通常由（）计算得出A.历史实际费用B.各组权重（RW）乘以统一费率C.患者自报费用D.医院自行定价答案B11.病案首页中"入院病情"为"4"表示（）A.有临床表现，诊断明确B.有临床表现，诊断依据明确C.无明确临床表现D.在住院期间新发生，入院时无此诊断答案D12.以下关于医保结算清单与病案首页关系的描述，正确的是（）A.两者完全一致B.结算清单基于病案首页填写，但需满足医保结算规则C.结算清单仅由医保局填写D.病案首页不可作为结算依据答案B13.DRG低码高编是指（）A.选择较严重诊断以获得更高权重B.选择较轻诊断以减少费用C.编码错误导致分组错误D.故意填写与病情不符的高权重诊断答案D14.主要诊断编码应选择（）作为主要诊断的编码A.最详细的编码B.导致本次住院医疗资源消耗最多的诊断编码C.第一个诊断的编码D.任意诊断编码答案B15.下列哪项属于病案首页质控中的"逻辑性错误"（）A.患者姓名错字B.入院时间晚于出院时间C.身份证号缺位D.联系地址不详细答案B16.DRG分组数据主要来源于（）A.护理记录B.病案首页及医保结算清单C.医嘱单D.检验报告答案B17.若患者住院期间发生院内感染，且该感染与主要诊断无关，则（）A.应作为主要诊断B.应作为其他诊断填写C.无需填写D.只能填写在病程记录中答案B18.医保基金DRG付费下，医院可能出现"推诿重症患者"现象，其原因是（）A.重症患者费用低B.重症患者治疗费用可能超出支付标准C.重症患者无法编码D.重症患者住院时间短答案B19.病案首页中"离院方式"为"医嘱离院"是指（）A.患者自己要求出院B.医生根据病情同意出院C.转院D.死亡答案B20.DRG付费改革要求病案质控人员必须掌握（）知识A.临床医学、编码规则、医保政策B.仅编码知识C.仅临床医学D.仅医保政策答案A二、多项选择题（每题2分，共20分）1.DRG分组的主要影响因素包括（）A.主要诊断B.主要手术及操作C.其他诊断（合并症与并发症）D.患者年龄、性别等个体特征答案ABCD2.下列哪些情况属于病案首页主要诊断选择错误（）A.将入院时已存在的慢性病作为主要诊断，而本次急性发作疾病作为其他诊断B.将治疗目的作为主要诊断（如"冠状动脉支架植入"）C.将术后并发症作为主要诊断，而原手术疾病不是主要诊断D.将症状作为主要诊断，但已明确病因答案ABD解析C项需要区分情况：若术后并发症是本次住院治疗的重点且消耗资源最多，可作为主要诊断，但若本次住院是为了治疗原发疾病同时处理并发症，则应根据资源消耗原则选择。但题目要求选择错误情况，C本身表述可能正确，因此不选。正确项为ABD。3.医保结算清单填写应遵循的原则包括（）A.真实性B.准确性C.完整性D.随意性答案ABC4.病案首页质控中，其他诊断漏填常见于（）A.合并症B.并发症C.慢性病稳定期D.与本次住院无关的既往手术史答案ABC解析其他诊断应填写入院时存在或住院期间发生的、对本次住院诊疗有影响的疾病。稳定期慢性病若未影响本次治疗可不填，但若影响资源消耗则应填。既往手术史一般不作为诊断填写，除非有相关临床表现。5.下列哪些属于DRG付费中的违规行为（）A.高套编码B.分解住院C.低标准入院D.规范填写病案首页答案ABC6.主要诊断选择时，对于多处损伤，应选择（）作为主要诊断A.损伤最严重的诊断B.需要主要治疗的损伤C.任意一个损伤D.第一个诊断答案AB7.病案首页中"手术级别"分为（）A.一级B.二级C.三级D.四级答案ABCD8.DRG付费对病案质量的影响体现在（）A.促使医院重视病案首页填写质量B.促进编码准确率提高C.可能导致医疗行为扭曲D.减少病案储存成本答案ABC9.医保结算清单与病案首页不一致时，DRG分组优先依据（）进行分组A.医保结算清单B.病案首页C.以费用高者为准D.以手术记录为准答案AB解析实际支付以医保结算清单为准，但病案首页是医疗信息的原始记录，两不一致时需核实。分组依据以结算清单为准，但病案首页是基础。此题按常见理解选AB？更准确说：分组依据医保结算清单，但质控会对比病案首页。不过本题没有唯一权威答案。我们调整一下，改为"下列哪些属于医保结算清单和病案首页的共同点？"再出。为严谨，修改第9题：9.下列关于医保结算清单与病案首页的说法，正确的有（）A.结算清单的数据来源于病案首页，但需按医保规则调整B.两者主要诊断选择原则一致C.结算清单可用于DRG分组D.病案首页不用于医保结算答案ABC10.DRG病案质控中，编码员应具备的能力包括（）A.掌握ICD-10疾病分类编码B.掌握ICD-9-CM-3手术操作编码C.熟悉临床医学知识D.熟悉DRG分组方案答案ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.DRG付费是按病种定额付费的一种方式，医院在DRG组内节约费用可以获得结余留用。答案正确2.病案首页中"主要诊断"应选择入院时最先做出的诊断。答案错误3.医保结算清单中"其他诊断"可以只填写并发症，不必填写合并症。答案错误4.在DRG分组中，只要主要诊断相同，任何手术操作都对应同一个DRG组。答案错误5.低码高编属于DRG付费中的欺诈行为，会受到医保部门处罚。答案正确6.病案首页质控只需检查诊断和手术编码，其他项目不重要。答案错误7.入院病情为"1"表示有临床表现，诊断明确。答案正确8.DRG权重（RW）越大，代表该组的资源消耗越高，支付标准越高。答案正确9.病案首页中"离院方式"为"医嘱离院"时，应填写转科去向。答案错误10.医保DRG付费模式下，医院应主动提升病案书写质量，以确保分组准确。答案正确四、简答题（每题10分，共30分）1.简述病案首页主要诊断的选择原则。答案(1)主要诊断应选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。(2)外科手术患者的主要诊断应与主要手术目的相一致。(3)肿瘤患者化疗或放疗入院时，主要诊断应选择肿瘤本身，或按具体情况选择引起本次住院治疗的疾病。(4)产科患者的主要诊断应选择产科主要并发症或合并症，无并发症则选择分娩方式或孕周等。(5)对于多部位损伤，应选择最严重或需要主要治疗的损伤。(6)症状、体征不作为主要诊断，除非病因明确但无法确定时。2.简述DRG付费对病案质量管理提出了哪些新要求。答案(1)病案首页填写必须准确、完整、规范，特别是主要诊断、其他诊断、手术操作编码的准确性。(2)编码员需提高编码技能，熟练掌握ICD-10和ICD-9-CM-3分类规则，确保编码与病历记录一致。(3)临床医师需重视诊断书写，使用规范诊断术语，避免笼统、不明确诊断。(4)病案质控部门应建立常态化质控机制，定期检查首页质量并进行反馈整改。(5)建立病案首页数据审核与DRG分组结果关联分析机制，及时发现高编、低编、漏编等问题。3.什么是DRG付费中的"高编低套"？并举例说明其危害。答案高编低套是指医疗机构通过不规范的诊断编码或手术操作编码，将病例分入权重更高的DRG组，以获得更高的医保支付，或故意选择较低权重以规避监管。例如：将普通肺炎编码为重症肺炎，将简单手术编码为复杂手术。危害包括：(1)浪费医保基金，降低基金使用效率；(2)造成医疗数据失真，影响DRG分组的科学性和公平性；(3)破坏医疗秩序，可能导致过度医疗或推诿患者；(4)医院面临医保拒付、罚款甚至取消定点资格等处罚。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.患者，男性，65岁，因"冠状动脉粥样硬化性心脏病"入院，行"冠状动脉旁路移植术"，术后第3天出现急性心肌梗死，经抢救后好转。病案首页中，临床医师将"急性心肌梗死"填写为主要诊断，将"冠状动脉粥样硬化性心脏病"和"冠状动脉旁路移植术后"填写为其他诊断，手术操作填写"冠状动脉旁路移植术"。问题：请指出该病案首页主要诊断选择是否正确？应如何选择？并说明理由。答案：不正确。主要诊断应选择"冠状动脉粥样硬化性心脏病"，因为本次住院的主要治疗目的是行冠状动脉旁路移植术，该疾病是导致手术的根本原因。"急性心肌梗死"属于术后并发症，应作为其他诊断填写。理由：主要诊断应选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、与主要手术目的相对应的疾病。本例中手术针对的是冠心病，急性心梗是术后发生的并发症，不应作为主要诊断。2.某医院病案质控人员在DRG分组反馈中发现，同一DRG组内部分病例费用显著偏高，疑似存在低码高编现象。经核查发现，部分病案将"慢性阻塞性肺病伴有急性加重"编码为"慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染"，从而进入更高权重DRG组。问题：(1)请判断该行为属于什么性质？(2)医院