颈部疾病医学PPT课件.ppt

颈部疾病,.,甲状腺的解剖和生理概要,甲状腺的解剖,甲状腺分左右两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中间以峡部连接甲状腺由两层被膜包裹，两层被膜间的间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。手术分离甲状腺时，应在此两层被膜之间进行。甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。,甲状腺的血液供应,甲状腺的血液供应非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。甲状腺上、下动脉之间以及咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，均具有广泛的吻合；故在手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生甲状腺残留部分及甲状旁腺缺血。,甲状腺的静脉及淋巴回流,甲状腺表面丰富的静脉网汇成上、中、下静脉干；上干伴行甲状腺上动脉，导致颈内静脉；中干常单行，横过颈总动脉的前方，亦导致颈内静脉；下干数目较多，在气管前导致无名静脉。甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。气管前、甲状腺峡上方的淋巴结和气管旁、喉返神经周围的淋巴结也收集来自甲状腺的淋巴。,喉返神经和喉上神经,喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行于气管、食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。喉上神经亦起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，经甲状舌骨膜进入喉内，分布在喉的粘膜上；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，下行分布至环甲肌、使声带紧张。手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。,甲状腺上动脉与喉上神经的解剖关系（前面观）,甲状腺下动脉和喉返神经的关系(侧面观),喉返神经,甲状腺的生理概要,甲状腺功能有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。四碘甲状腺原氨酸(T4)和三碘甲状腺素原氨酸(T3)。T3的量虽远较T4为少，但T3与蛋白结合较松，易于分离，且其活性较强而迅速。因此，其生理作用较T4高45倍。,甲状腺生理概要,甲状腺素的主要作用：2T4、T3作用：增加全身组织细胞氧耗、产热蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解促进生长发育和组织分化（脑、骨骼）3生理调节：下丘脑（TRH）垂体（TSH）甲状腺（T3、T4）轴甲状腺内：高碘甲状腺摄碘，T3、T4合成甲状腺摄碘，T3、T4合成负反馈：甲状腺素需要量（活动，妊娠，生长发育，寒冷）甲状腺素合成障碍缺碘,二、单纯性甲状腺肿,中国最早的颈部肿物照片，于1909年由一位英国植物探险家在黄河流域拍摄。,.,病因,环境缺碘是主要因素甲状腺素原料（碘）缺乏地方性甲状腺肿甲状腺素需要量增高生理性甲状腺肿甲状腺素合成和分泌的障碍,甲状腺肿大是一种代偿性肿大，是甲状腺功能不足的一种表现。开始-扩张的滤泡均匀地分布于腺体各部，形成弥漫性甲状腺肿。发展-扩张的滤泡形成大小不等的结节发展成为结节性甲状腺肿。结局-由于血液供应不足，形成囊肿、纤维化、钙化等改变。,病理生理,临床表现,无全身症状早期两侧对称、弥漫性肿大，表面光滑，软。进而、扪及单个或多个结节。囊内出血，短期内增大。胸骨后甲状腺肿可压迫气管和食管、喉返神经结节性甲状腺肿可继发甲亢、癌变。,甲状腺肿大图,诊断,病史缺碘地区居住史，家族史体格检查甲状腺肿大影像学检查B超SCT放射性核素显像颈部X线细针穿刺细胞学检查,治疗原则,预防：食用碘化食盐、肌肉注射碘油生理性甲状腺肿多食含碘食品20岁以下弥漫性单纯甲状腺肿的病人予小剂量甲状腺素,抑制TSH分泌,缓解甲状腺增生和肿大手术治疗,手术适应证1巨大甲状腺肿影响外观及生活2出现压迫症状：气管、食管、血管、神经3多结节性甲状腺肿伴甲亢4可疑恶变,单纯性甲状腺肿,手术方式甲状腺次全切除甲状腺全切除术后治疗甲状腺素：防止复发,手术示意图,甲状腺功能亢进,甲亢的分类,各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。按原因分为原发性甲亢继发性甲亢高功能腺瘤,.,诊断标准,1.甲状腺毒症所致高代谢的症状和体征2.甲状腺弥漫性肿大3.血清TSH浓度降低4.眼球突出和其他浸润性眼征5.胫前粘液性水肿6.甲状腺TSH受体（TRAb或TSAb）阳性7.甲状腺摄碘率增高（1、2、3诊断必备条件）,甲亢的临床表现,甲状腺肿大高代谢症状脉率增快及脉压增大尤为重要，可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志,临床表现1甲状腺肿2高代谢症候群：烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进消瘦、心率、脉压3突眼protrudingeyes,甲亢的外科治疗,外科治疗指征1继发甲亢或高功能腺瘤2中度以上原发甲亢3压迫症状4内科或131I治疗后复发早、中期妊娠有上述表现者,禁忌证1青少年甲亢2轻度甲亢3老年人或严重器质性疾患者,甲亢的外科治疗,实验室检查1BMR测定：脉率脉压差111正常10%，2030%轻度，3060%中度，60%以上重度2摄131I率测定：，2h25%，24h50%3血清T3、T4测定：,甲亢的外科治疗,术前准备,一般准备术前检查药物准备是减低基础代谢率的重要环节,术前检查,颈部透视或摄片,了解气管有无受压或移位;详细检查心脏有无扩大、杂音或心率不齐等，并作心电图检查;喉镜检查,确定声带功能;测定基础代谢率,了解甲亢程度,选择手术时机。,药物准备,可先服用硫脲类药物，通过降低甲状腺素的合成，并抑制体内淋巴细胞产生自身抗体从而控制甲亢症状，待症状控制后即改服1-2周的碘剂，再进行手术。也可开始即服用碘剂，2-3周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率90次/分以下，基础代谢率小于+20%）后，便可进行手术。凡不准备施行手术者，不要服用碘剂。,碘剂用法：复方碘化钾溶液，3次/日，口服。第一日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加一滴。至每次16滴为止，然后维持。几点说明；硫脲类通过降低甲状腺素合成，并抑制体内淋巴细胞产生自身抗体从而控制甲状腺素升高引起甲亢症状。但能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时极易发生出血，增加手术的困难和危险。碘剂作用：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放；减少甲状腺血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬，便于手术。碘剂只控制释放，不抑制合成，一旦停服，甲亢复发更为严重，故凡是不准备手术者不要服用碘剂。普萘洛尔是一种肾上腺素能受体阻滞剂能控制甲亢症状，缩短术前准备时间，不引起腺体充血，有利于手术操作。,术中术后注意事项,麻醉颈丛麻醉:可了解病人发音情况，避免损伤喉返神经。气管内麻醉:巨大胸骨后甲状腺肿压迫气管，或精神异常紧张的病人，仍可选用气管内麻醉。手术操作手术轻柔、细致，认真止血注意保护甲状旁腺和喉返神经。充分暴露甲状腺腺体；切除腺体数量应根据腺体大小或甲亢程度决定，通常需切除腺体的80%-90%，并同时切除峡部，每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为宜（约3-4克）。术后观察和护理服碘,术后主要并发症,术后呼吸困难和窒息喉返神经损伤喉上神经损伤手足抽搐甲状腺危象,术后呼吸困难和窒息,多发生在术后48小时内，常见原因切口内出血压迫气管喉头水肿气管塌陷双侧喉返神经损伤临床表现进行性呼吸困难，烦躁，发绀，甚至窒息。颈部肿胀，切口渗出鲜血时，多为切口内出血引起。处理立即床旁抢救，剪开缝线，敞开切口，清除血肿如无改善，立即行气管切开情况好转后送手术室进一步处理。术后常规在病人床旁放置气管切开包和手套，以备急用。,喉返神经损伤,原因大多因手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹牵拉造成永久性或暂时性损伤所致。少数也可由血肿或瘢痕组织压迫或牵拉而发生。结果与损伤的性质（永久性或暂时性）和范围（单侧或双侧）密切相关。喉返神经含支配声带的运动神经纤维，一侧损伤，大都引起声音嘶哑双侧损伤，使其损伤全支、前支或后支等不同的平面，可导致失音或严重的呼吸困难,甚至窒息手术直接损伤者，术后立即出现症状血肿压迫、瘢痕组织牵拉等所致，术后数日才出现症状暂时性损伤经理疗等处理后，一般可能在3-6个月内逐渐恢复,甲状腺下动脉和喉返神经的关系,一般不必常规显露喉返神经甲状腺次全切除术也不一定需要显露或结扎甲状腺下动脉当楔状切除腺体时，要尽量多留一些腺体被膜，也可防止喉返神经损伤,甲状腺下动脉的处理,喉上神经损伤,原因多发生于处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎所引起。结果外支（运动）甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调降低喉上神经分内支(感觉）内支损伤，喉部粘膜感觉丧失，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。一般经理疗后可自行恢复。,尽量靠近腺体处理上极血管避开喉上神经外侧支,甲状腺上极的处理,手足抽搐,原因因手术时误伤甲状旁腺或其血液供给受累所致血钙浓度下降至2.0mmol/L以下，神经肌肉应激性显著增高。预防：手术时注意保留腺体背面部分的完整；切下甲状腺标本时要仔细检查有无误切，发现是设法移植到胸锁乳突肌中等，均是避免此并发症的关键。治疗限制肉类乳品和蛋类等食品抽搐发作时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20毫升，症状轻的可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2-4克，每日3次症状较重或长期不恢复者，可加服维生素D3口服双氢速变固醇油剂同种异体带血管的甲状腺-甲状旁腺移植,甲状腺危象,原因与术前准备不够，甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。临床表现高热（39摄氏度）、脉快（120次/分）同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱。若不及时处理，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡。,甲状腺危象治疗,肾上腺能阻滞剂碘剂：口服复方碘化钾溶液35ml，紧急时用1%碘化钠510ml，加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉点滴。氢化可的松：每日200400mg，静脉点滴。镇静：常用苯巴比妥钠100mg或肌肉注射冬眠号半量，每68小时1次降温：应用退热剂、冬眠药物、物理降温等使体温保持在37左右。静脉输注大量葡萄糖溶液补充能量，吸氧。有心力衰竭的，加用洋地黄制剂。,四、甲状腺炎,.,又名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎病因尚不明确，病毒感染临床表现常继发于上呼吸道感染之后，甲状腺肿部位疼痛，向患侧颌下、耳颞、或颈部等放射，咀嚼、吞咽时疼痛加重。始于一侧，很快扩展。甲状腺肿大、坚硬，压痛明显。病程2-3个月，分3期：1、早期：甲亢期2、中期：甲状腺功能正常期或甲减期3、恢复期：甲状腺功能恢复期,（一）亚急性甲状腺炎,诊断1、病前12周有上感史2、病后1周内BMR、摄131I率，呈分离现象（BMR略高，单甲状腺摄取131碘显著降低，这种分离现象和泼尼松实验治疗有效有助于诊断）。3、血沉增快，超声检查或甲状腺穿刺检查（巨核细胞）。治疗泼尼松5mg，4/日，口服。2周后减量，全程12月。同时加甲状腺干制剂，效果较好。停药后复发，则于放射治疗，效果较持久。抗生素无效。,亚急性甲状腺炎（thyroiditis）,又名桥本（Hashimoto）甲状腺炎，甲状腺肿合并甲减最常见的原因病因自身免疫性疾病临床表现1、无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质硬，后期纤维化，形成结节2、甲减（早期甲亢，后期甲减）3、压迫症状,（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎,诊断1无痛性甲状腺肿2BMR3摄131I率4自身抗体：TMAb、TGAb、TPO治疗1内科治疗：L-T4（抑制替代）2手术：有压迫症状或可疑恶变,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,五、甲状腺腺瘤,.,（一）甲状腺腺瘤,是甲状腺肿最常见良性瘤，分滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。多见40岁以下妇女。病理分类滤泡状腺瘤较常见切面呈淡黄色或深红色,完整的包膜乳头状囊性腺瘤较前者少见特点为乳头状突起形成,临床表现,大部分病人无任何症状。颈部圆形或椭圆形单发结节，多单发，稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动生长缓慢。乳头状囊性腺瘤发生囊内出血时，肿瘤可在短期内迅速增大，局部胀痛。,甲状腺腺瘤辅助检查,B超声同位素扫描SCT,甲状腺腺瘤的鉴别诊断,甲状腺腺瘤的治疗,药物治疗甲状腺素制剂手术治疗指征引起甲亢可能恶变手术术式包括腺瘤的患侧甲状腺大部或部分切除术。切除之标本必须行冰冻切片检查，以判定有无恶变。,（二）甲状腺癌,.,甲状腺癌,是最常见的甲状腺恶性肿瘤，绝大多数起源于滤泡上皮细胞病理分型乳头状癌滤泡状腺未分化癌髄样癌,甲状腺癌,甲状腺癌,甲状腺癌的临床表现,原发性初期多无明显症状，出现硬块，表面高低不平、固定、吞咽时上下移动性小。颈淋巴结转移。晚期压迫症状:声音嘶哑,吞咽困难和交感神经压迫症状4.髓样癌：腹泻，颜面潮红,甲状腺癌的鉴别诊断,慢性淋巴细胞性甲状腺炎鉴别困难时,可行穿刺细胞学检查甲状腺腺瘤结节性甲状腺肿,甲状腺癌的治疗,外科手术治疗病理分型放射治疗病理分型激素治疗辅助手术治疗,乳头状癌,特点约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部.多见于3045岁妇女,恶性程度较低,约80肿瘤为多中心性,约1/3累及双侧甲状腺.较早出现淋巴结转移,预后较好。手术切除如癌肿局限于腺体内,没有淋巴结转移,可将患侧腺体连同峡部全部切除,对侧腺体大部切除,不需行颈淋巴结清除术.有颈淋巴结转移,则应同时清除患侧的颈部淋巴结。,滤泡状腺癌,特点约占20常见于50岁左右成年人,肿瘤生长较快属中度恶性,有血管侵犯倾向,较早血行转移,颈淋巴结侵犯仅占10%,不如乳头状癌。手术治疗手术切除的原则同乳头状腺癌.颈部淋巴结已有转移,多数已有远处转移,即使行颈部淋巴结清除疗效亦不满意.已有远处转移者，切除全部甲状腺,试用放射性碘治疗.对放射性碘摄取很少的腺癌,可给与足量的甲状腺干制剂。,髓样癌,特点仅占7%.来源于滤泡旁降钙素分泌细胞,可兼有颈部淋巴结侵犯和血行转移，预后不如乳头状癌,较未分化癌好.一般有家族史和出现腹泻,颜面潮红和低血钙等表现。手术治疗积极手术切除或同时清除颈部淋巴结,仍有较好疗效。,未分化癌,特点约占15多见于70岁左右老年人,发展迅速,高度恶性早期便有颈部淋巴结转移及局部压迫症状预后很差手术治疗一般不用手术治疗.通常采用外放射治疗。,分化型甲状腺癌的临床分期,甲状腺癌治疗原则,低危组腺叶及峡部切除，切缘阴性高危组腺叶次全切除术-良性-孤立性乳头状微小癌腺叶及峡部切除-1.5cm，局限一叶近全切除术-1.5cm，广泛伴淋巴结转移甲状腺全切除术-多灶性，两侧淋巴结转移、浸润或远处转移.,放射碘治疗,甲状腺癌治疗原则,内分泌治疗,乳头状癌滤泡状癌TSH受体用药监测,放射治疗,内放射乳头状癌滤泡状癌45岁以上，多灶性，两侧淋巴结转移、浸润或远处转移.外放射未分化型甲状腺癌,甲状腺结节的诊断和处理原则,区分结节的良、恶性病史方面体检方面核素扫描,病史方面,儿童时期出现的甲状腺结节50为恶性。发生与年轻男性的单个结节，也应警惕恶性可能。如患者突然发生结节，且短期内发展较快，恶性可能性大。但应和乳头状囊性腺瘤伴囊内出血相鉴别。,体检方面,甲状腺单个孤立结节比多个结节的恶性机会大。触诊时良性腺瘤表面光滑，质地较软，移动度大；恶性则表面不平整，质地硬，如岩石，移动度小。是否伴有淋巴结肿大也对鉴别有帮助。,核素扫描,应用放射性碘131或锝99M扫描，将结节的放射性密度与周围正常甲状腺组织的放射性密度相比较：热结节密度高者温结节与正常相等者凉结节较正常减弱者冷结节完全缺如者良恶性的鉴别单个冷结节恶性可能性大，但冷结节不一定都是癌肿；为进一步鉴别冷结节的良恶性，可用亲肿瘤的放射性核素作甲状腺显影，如在冷结节处有放射性浓聚，这恶性可能大；温结节多为良性腺瘤；热结节几乎均为良性。,穿刺细胞学检查,是明确甲状腺结节性质的有效方法。方法是用0.7-0.9mm的细针直接刺入结节，从各个方向穿刺取样，诊断正确率可达80以上。,甲状腺结节的处理原则,病史体征辅助检查良性结节无手术指征随诊有手术指征手术恶性结节手术无法定性的结节,甲状腺结节的处理原则,细针穿刺,阳性,手术,阴性,ECT（甲状腺功能正常或低下）,冷结节,甲状腺片三个月,结节增大,无变化或缩小,手术,无变化,缩小,