氯吡格雷波立维在急性冠脉综合征治疗中的地位精品医学PPT课件.ppt

氯吡格雷(波立维)在急性冠脉综合征治疗中的地位,急性冠脉综合症10年进展回顾,1996年正式做为专用医学诊断术语应用于临床,急性冠状动脉综合征的新分型,肌钙蛋白升高,肌钙蛋白升高或正常,不伴ST段持续抬高的急性冠脉综合征,伴ST段持续抬高的急性冠脉综合征,估计每年1,000,000患者死于急性冠脉综合征估计急性冠脉综合征发生率约为50人/10万人/年(3100人),中国急性冠脉综合征现状,RuilinG,etal.Heartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750,治疗：新概念,抗栓治疗-溶栓治疗-PCI治疗-抗凝治疗-抗血小板治疗-稳定斑块治疗,ACS抗栓治疗的进展,1.处理已形成的血栓开通闭塞的罪犯血管恢复冠脉灌注溶栓治疗PCI治疗,2.防止新的血栓形成防止血栓扩展缩小损伤范围抗凝治疗抗血小板治疗,1.处理已形成的血栓,目的：开通闭塞的罪犯血管、恢复冠脉灌注STEMI溶栓/直接PCINSTEMI早期介入策略,2.防止新的血栓形成,目的：防止血栓扩展、缩小损伤范围抗凝治疗UFH/LMWH抗血小板治疗ASA/Clopidogrel/GPIIb/IIIa,血小板是病理血栓形成的最重要罪犯因子,血小板活化、聚集在血栓形成过程中发挥极关键的作用。,PlateletActivation,Thrombus,Injury,PlateletAggregation,ThrombinGeneration,ThrombinActivity,ADP是体内重要的血小板激活剂ADP分为外源性ADP和内源性ADP凝血酶、胶原、血栓素A2等诱发的血小板聚集均与血小板内源性ADP密切相关,血小板聚集的致聚剂,通过血小板ADP受体聚集的机制,ADP是引起血小板聚集的最重要诱导剂,血栓素A2,血小板膜ADP受体,GPb/a活化、血小板聚集,PlateletActivation,Thrombus,Injury,PlateletAggregation,ThrombinGeneration,ThrombinActivity,AspirinClopidogrel,IIb/IIIablockers,HeparinLMWheparinPentasaccharide戊多糖Warfarin,LMWheparinHeparinAntithrombins,抗栓药物作用的靶点,Tissuefactor,coagulationcascade,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,Fibrin,Thrombus,Plateletaggregation,ConformationalactivationofGPIIb/IIIa,Collagen,ThromboxaneA2,ADP,AT,AT,Aspirin,clopidogrelprasugrelcangrelorticagrelor,GPIIb/IIIainhibitors,bivalirudinhirudindabigatran,FactorXa,fondaparinuxLMWHheparin,DirectXainhib:rivaroxabanapixaban,TRA,ThrombinSerotoninEpinephrineCollagen,Activation,ActivatedPlatelet,COX,Degranulation,GpIIb/IIIafibrinogenreceptor,Toneighboringplatelet,ClopidogrelTiclopidine,TXA,thromboxane;PDGF,platelet-derivedgrowthfactor.,非ST段抬高的急性冠脉综合征.Cure,阿司匹林降低不稳定心绞痛患者死亡或心梗风险的长期有效性,WallentinLCetalJACC1991;18:15871593,0.00,0.05,0.10,0.15,0.20,0.25,0,3,6,9,12,月,死亡或心梗的风险,安慰剂,ASA75mg,1年后的相对风险0.5295%Cl0.370.72(p=0.0001),CURE研究理论背景ClopidogrelinUnstableAnginatoPreventRecurrentIschemicEvents（氯吡格雷(波立维)预防不稳定心绞痛患者复发缺血事件的研究）,不稳定心绞痛或非Q波心梗患者是再次发生血栓事件的高危人群阿司匹林是应用最广的治疗急性冠脉综合征的药物，但仍有相当部分血管事件无法得到预防,CURE研究设计,ASA75325mg,ASA75325mg,6monthvisit,9monthvisit,12monthorfinalvisit,3monthvisit,Dischargevisit,1monthvisit,非ST段抬高的急性冠脉综合征患者,R,n1250028个国家,双盲治疗3-12月,ASA75325mg,氯吡格雷(波立维)75mgo.d.(6250patients),安慰剂1tabo.d.(6250patients),ASA75325mg,Day1,6monthvisit,9monthvisit,氯吡格雷(波立维)300mg负荷剂量,3monthvisit,1monthvisit,(不稳定心绞痛或非Q心梗),R,复合剂量的安慰剂,R=Randomization,CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000;21:20332041,CURE主要效应终点(1)主要终点：心血管死亡、心梗、卒中,TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,随访时间（月）,20%RRRp=0.00009n=12,562,标准治疗氯吡格雷(波立维)+标准治疗,包括阿司匹林ASA,CURE主要效应终点(2)主要终点：心血管死亡、心梗、卒中,20%RRRp=0.00009n=12,562,获益在数小时内出现，并在随访的12个月内持续增加,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,随访时间（月）,标准治疗氯吡格雷(波立维)+标准治疗,TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001,包括阿司匹林*心血管死亡、心梗或卒中,CURE主要效应终点(3)主要终点：心血管死亡、心梗、卒中,氯吡格雷(波立维)+RRCI标准治疗仅标准治疗(n=6259)(n=6303)(%)(%)主要终点9.311.40.800.720.90*心血管死亡5.15.5心梗5.26.7卒中1.21.4,*p=0.00009,心血管死亡、心梗及卒中,包括阿司匹林,TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001,总计1256211.49.3ST改变+627514.311.5ST改变-62878.67.0入组时酶学升高+317613.010.9入组时酶学升高-938610.98.8糖尿病+284016.714.2糖尿病-97229.97.9风险低41876.75.1中41859.56.5高418418.016.3随机后进行血管重建+457713.911.5随机后进行血管重建-798510.08.1血管重建病史+224614.48.4血管重建病史-1031610.79.5,患者类型2N事件发生率（%）氯吡格雷(波立维)+标准治疗标准治疗,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,RR(95%CI),+withcondition-withoutconditionRev,revascularization,TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001,重要亚组的主要结果,包括阿司匹林,CURE安全性出血并发症,氯吡格雷(波立维)+p-value包括阿司匹林的仅予包括阿司匹林的标准治疗(%)标准治疗(%)严重01致命性2.21.8NS非致命性02输血2,TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001,CURE安全性CABG,总体而言，使用氯吡格雷(波立维)治疗的患者中，CABG术后未发现明显的严重出血并发症增加术前停用试验药物5日的患者(n=910)，严重出血并发症的风险与对照组无差异4.4%氯吡格雷(波立维)+标准治疗组vs5.3%仅标准治疗组,p=NS术前停用试验药物5日的患者中(n=912)，严重出血并发症的风险有增加的趋势(NS),但仍在CURE研究总体风险范围内9.6%氯吡格雷(波立维)+标准治疗组vs6.3%仅标准治疗组,p=0.06,TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001,CABG,coronaryarterybypassgraft包括阿司匹林,PCI-CURE研究设计,*开放标签包括ADP受体拮抗剂与阿司匹林联用标准治疗总包括阿司匹林，随机后还可能包括肝素、低分子肝素、血小板GPIIb/IIIa受体抑制剂，根据医生的意向，还可能包括阻滞剂、ACE抑制剂、降脂药物和/或其他治疗或干预措施,TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001,PCI,12月,12月,氯吡格雷(波立维)75mgod+标准治疗(n=1313),安慰剂1片od+标准治疗(n=1345),PCI=PercutaneousCoronaryIntervention,Day30,Day30,开放标签的治疗*24周,PCI-CURE长期结果自完成PCI至随访完成,氯吡格雷(波立维)+RRRpvalue标准治疗仅标准治疗(n=1313)(n=1345)%自完成PCI至随访完成心血管死亡或心梗6.08.025%0.047PCI后至30天2.94.430天至随访终点3.13.9Q波心梗1.53.5,包括阿司匹林,TheCUREInvestigators.LancetAugust2001,至12个月,PCI-CURE30天结果联合终点：心血管死亡、心梗或紧急血管重建,TheCUREInvestigators.LancetAugust2001,0,5,10,15,20,25,30,随访天数,0.0,0.02,0.04,0.06,0.08,累积风险,30%RRRp=0.03n=2658,标准治疗氯吡格雷(波立维)+标准治疗,包括阿司匹林,PCI-CURE30天结果,氯吡格雷(波立维)+RRpvalue标准治疗仅标准治疗(n=1313)(n=1345)%心血管死亡、心梗或00.03紧急血管重建心血管死亡、心梗2.94.4Q波心梗0.82.4,包括阿司匹林,TheCUREInvestigators.LancetAugust2001,PCI-CURE安全性出血并发症,包括阿司匹林,氯吡格雷(波立维)+RRpvalue标准治疗仅标准治疗%PCI至30天严重3NS致命性0.70.7其他0.90.7轻微1.00.71.33NSPCI至随访终点严重2NS致命性1.21.3其他1.51.1轻微80.03,TheCUREInvestigators.LancetAugust2001,ESC非ST抬高心肌梗死治疗指南:阿司匹林和氯吡格雷(波立维)(1),Aspirin建议用于所有无禁忌症的非ST抬高的急性冠脉综合征的患者，启示负荷剂量为160-325mg(非肠溶型)(I-A),长期维持剂量为75to100mg(I-A).对于所有患者,推荐立即服用氯吡格雷(波立维)负荷剂量，继之以每日75mg维持量(I-A).除非有额外的出血风险，氯吡格雷(波立维)应维持使用12个月(I-A).对于所有有阿司匹林用药禁忌的患者，应换用氯吡格雷(波立维)治疗(I-B).,ESC非ST抬高心肌梗死治疗指南:阿司匹林和氯吡格雷(波立维)(2),对于考虑接受侵入性治疗/PCI的患者，应使用负荷剂量氯吡格雷(波立维)600mg，以更快速达到对血小板功能的抑制(IIa-B).对于预先使用了氯吡格雷(波立维)治疗的患者，如需接受CABG,在临床条件许可下，应停用氯吡格雷(波立维)5日(IIa-C).,ST抬高的急性冠脉综合征.Clarity.Commit,Disclosurestatement:Dr.Sabatineissupportedinpartbygrants(R01HL072879andR01HL072872)fromtheNHLBI,andreceivesresearchgrantsupportfromandservesasaconsultanttoBristol-MyersSquibb,Sanofi-Aventis,andAstraZeneca.,CLopidogrelasAdjunctiveReperfusIonTherapYThrombolysisInMyocardialInfarction(TIMI)28（氯吡格雷(波立维)作为辅助溶栓治疗手段的研究急性心肌梗死溶栓治疗研究28）,研究设计,溶栓,阿司匹林,肝素,氯吡格雷(波立维)300mg+75mgqd,冠状动脉造影(2-8days),主要终点:动脉闭塞(TIMIFlowGrade0/1)或造影前出现死亡/再梗,randomize,安慰剂,双盲、随机、安慰剂对照研究3491名患者,年龄：18-75岁STEMI12hours,研究药物,30-day临床随访,两组均服用开放标签氯吡格雷(波立维),主要终点:动脉闭塞(或造影前/住院期间死亡/再梗),安慰剂,氯吡格雷(波立维),P=0.00000036,比数比0.64(95%CI0.53-0.76),1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,Clopidogrelbetter,Placebobetter,n=1752,n=1739,36%风险降低,氯吡格雷(波立维)安慰剂总计3615.021.7年龄65yr4213.221.065yr2219.023.1性别男3514.520.8女3816.924.7梗死部位前壁3315.020.7非前壁3815.022.2溶栓治疗纤维蛋白特异性3114.720.1非纤维蛋白特异性4415.724.9主要使用的肝素低分子肝素3111.415.7未裂解肝素4217.827.1无2617.121.9,主要终点亚组分析,比数事件率(%)降低,1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,氯吡格雷(波立维)更优,安慰剂更优,患者特点OR(95%CI),所有交互作用均不显著,心血管死亡、心梗、复发缺血紧急血运重建,天,终点事件的比例(%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,安慰剂,氯吡格雷(波立维),OddsRatio0.80(95%CI0.65-0.97)P=0.026,20%,出血,PCI术后心血管死亡、心梗或卒中,0,2,4,6,8,0,10,20,30,PCI术后天数,终点事件发生率(%),未预治疗,OddsRatio0.54(95%CI0.35-0.85)P=0.008,COMMIT,治疗方案:氯吡格雷(波立维)75mg/日vs安慰剂入选人群:怀疑急性心肌梗死（ST改变或LBBB）症状出现24小时内排除标准:接受直接PCI或出血的高危患者主要终点:4周内（或出院前）死亡和死亡、再梗或卒中,COMMIT:研究设计,COMMIT:氯吡格雷(波立维)对死亡、再梗或卒中事件的影响,随机后天数(至28天),事件(%),相对风险降低9%(SE3)(2P=0.002),安慰剂+阿斯匹林:2311事件(10.1%),氯吡格雷(波立维)+阿司匹林:2125事件(9.3%),COMMIT:氯吡格雷(波立维)对院内死亡的影响,死亡(%),随机后天数(至28天),安慰剂+阿司匹林:1846死亡(8.1%),氯吡格雷(波立维)+阿司匹林1728死亡(7.7%),相对风险降低7%(SE3)(2P=0.03),COMMIT:院内严重出血事件,类型氯吡格雷(波立维)安慰剂(n=22,958)(n=22,891)脑出血致命性3940非致命性1615脑外出血致命性3637非致命性4636任何严重出血134124(0.58%)(0.54%),ESCSTEMI指南直接PCI:辅助治疗,ESCSTEMI指南溶栓治疗:联合抗栓治疗,ESCSTEMI治疗指南:长期药物治疗,600vs300mg负荷剂量的荟萃分析1月时死亡/心梗的风险,PresentedatSCAI07.Biondi-ZoccaiandAbbateetal,研究：氯吡格雷(波立维)预处理给STEMI患者带来更多益处,按患者是否在入组时(预处理)、和在行PCI前给予氯吡格雷(波立维)负荷量300mg分组缺血事件：30天CV死亡、PCI后再梗塞或卒中JAMASept2005;294:10,氯吡格雷(波立维)预处理无有无有PCI时给予氯吡格雷(波立维)无无有有患者数207207718718,缺血事件%,高负荷剂量氯吡格雷(波立维)提供更强的血小板抑制作用并且更迅速抑制血小板聚集,103名NSTEACS患者随机接受300,600or900mg氯吡格雷(波立维)治疗,血小板聚集抑制率(%),600mg负荷剂量在服药2小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率,MontalescotGetal.ABIONstudy.JACC2006;48:931-8,高负荷剂量600mg明显降低主要终点事件率ARMYDA-2Trial,死亡、心梗及靶血管血运重建%,255例SA/NSTE-ACAS病人，随机分组，PCI术前4-8小时分别给300mg或600mg氯吡格雷(波立维)负荷剂量；比较30天死亡/MI/靶血管重建，,PattiG.etal,Ci