正常分娩技术及产科急救与转诊PPT课件.ppt

正常分娩技术服务规范及产科急救与转诊,.,一、正常分娩技术规范,.,分娩定义：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程，称分娩。影响分娩的因素：产力产道胎儿精神心理因素,.,产力子宫收缩力：节律性对称性极性缩复作用腹肌及膈肌收缩力肛提肌收缩力,.,产道骨产道：骨盆入口平面骨盆各平面及其径线中骨盆平面骨盆出口平面骨盆轴骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆倾斜度软产道：,.,骨盆入口平面入口前后径（真结合径）：平均值约为11cm入口横径：平均值约为13cm入口斜径：平均值约为12.75cm,.,中骨盆平面前后径：平均值约为11.5cm横径(坐骨棘间径):平均值约为lOcm，,.,骨盆出口平面出口前后径:平均值约为11.5cm出口横径(坐骨结节间径):平均值约为9cm出口前矢状径:平均值约为6cm出口后矢状径:平均值约为8.5cm,若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和l5cm时，一般大小的妊娠足月胎头可通过后三角区经阴道娩出。,.,骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴：连接骨盆各平面中点的曲线，代表骨盆轴骨盆倾斜度:指妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60度,.,产道软产道子宫下段的形成生理性缩复环宫颈的变化宫颈管消失宫口扩张骨盆底、阴道及会阴的变化,.,胎儿胎儿大小胎头径线双顶径(BPD):9.3cm枕额径：11.3cm枕下前囟径：9.3cm枕颏径：12.5cm。胎位胎儿畸形,前囟,后囟,.,枕先露的分娩机制,衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。,.,俯屈,.,内旋转,.,仰伸,.,复位及外旋转,.,胎肩娩出,.,先兆临产及临产的诊断,先兆临产：假临产胎儿下降感见红临产的诊断：临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。,.,总产程及产程分期,总产程：指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。第一产程：又称宫颈扩张期。从开始出现间歇5-6分钟的规律宫缩到宫口开全。第二产程：又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。第三产程：又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出。,.,第一产程的临床经过及处理,临床表现：1.规律宫缩2.宫口扩张3.胎头下降程度4.胎膜破裂,.,处理,观察子宫收缩观察胎心宫口扩张及胎头下降产程图胎膜破裂精神安慰测血压饮食活动与休息排尿与排便肛门检查阴道检查,.,第二产程的临床经过及处理,临床表现：自然破膜、人工破膜宫缩增强、排便感胎头拨露胎头着冠,.,处理,密切监测胎心指导产妇屏气接产准备接产会阴撕裂的诱因:会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快接产要领:保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口,.,接产步骤：会阴切开指征:会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者应行会阴切开术会阴切开术:包括会阴后-斜切开术及会阴正中切开术。,.,第三产程的临床经过及处理,胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上;剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长;阴道少量流血;用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。胎盘剥离及排出方式有两种:（1）胎儿面娩出式(2)母体面娩出式,.,处理,新生儿处理清理呼吸道阿普加评分处理脐带处理新生儿协助胎盘娩出检查胎盘胎膜检查软产道预防产后出血,.,.,二、产科急救与转诊,.,妊娠高血压疾病-子痫前期,子痫前期的诊断轻度：Bp140/90mmHg妊娠20周后出现蛋白尿300mg/24h或1+(试纸法)伴上腹部不适、头痛等症状。,.,子痫前期的诊断,重度：Bp160/110mmHg蛋白尿2.0g/24h或2+(试纸法)血肌酐106mol/L或较前升高血小板100109/L微血管溶血（LDH上升）ALT或AST上升持续性头痛或其他脑神经、视觉障碍持续性上腹不适,.,子痫前期的处理流程,子痫前期,评估母体及胎儿情况,*孕周38w*孕周34w*重度子痫前期*胎膜已破/临产*胎儿监测异常*重度羊水过少*胎儿生长受限,分娩,5min；2、25%硫酸镁20ml+2%普鲁卡因2ml深部肌注，（20min后仍抽搐时可加用）3、25%硫酸镁30ml+5%GS500ml静脉点滴2g/h，监腱反射、R、尿量，备好10%葡萄糖酸钙抗镁中毒,院外已用硫酸镁静推或肌注：25%硫酸镁30ml+5%GS500ml静脉点滴1.5-2g/h,防感染,其他药物治疗,平均动脉压128mmHg或舒张压100mmHg予降压药,降颅压20%甘露醇250ml如心肾功能不好，则速尿20-40mg，可6h重复,冬眠一号1/3量加管地塞米松10mg加管,地西泮10mm静脉点滴（速度5Min）或肌内注射,病情稳定转上级医院或抽搐停止后2h终止妊娠,.,.,妊娠早期出血,主要包括：流产异位妊娠葡萄胎等妊娠早期阴道出血诊断处理流程图（见下图）,.,临床拟诊；阴道出血腹部及盆腔检查；宫口关闭否：腹部压痛,生命体征不平稳,手术治疗,生命体征平稳,快速静脉补液,HCG(+)无孕囊,HCG(+)超声见孕囊,HCG(+)超声示雪花样光点,超声扫描,血清HCG,HCG(-)无孕囊（未妊娠）,停经8w后未见胎儿肢体及胎心搏动,见胎儿肢体见胎心搏动,HCG定量吸刮(葡萄胎),停经5w,.,妊娠晚期出血,主要包括：前置胎盘胎盘早剥前置血管等,.,妊娠晚期出血的诊断及鉴别诊断,.,ABCs和母体复苏:侧卧位，2条大的静脉通路，补晶体液，必要时补充血液FFP、冰冻血浆或PLT,母体评估：着重于病史采集和体格检查、实验室检查：全血细胞计数(CBC),血型和交叉配血。必要时查PT、PTT,纤维蛋白原，D-二聚体。,胎儿评估：胎儿监测，核对孕龄令人不放心的胎心率：会诊，紧急分娩,有无大面积胎盘剥离的体征/症状/提示？有无,根据超声或病史记录排除前置胎盘:有前置胎盘情况下只能用窥具检查;除外前置胎盘后可行阴道指诊,用多普勒/超声评估胎儿是否存活？,轻或中度的早剥：入院前置胎盘：入院下生殖道病变：必要时请会诊血液系统病变：会诊血管前置：紧急分娩未发现明确原因：会诊考虑入院,胎儿存活：紧急分娩，纠正凝血异常维持尿量,胎儿死亡：经阴道分娩纠正凝血异常维持尿量,妊娠晚期出血,中孕期和晚孕期出血的处理流程图,.,.,分娩期并发症,子宫破裂临床表现先兆子宫破裂病理缩复环烦躁、血尿、宫缩频强、FHR不清子宫破裂完全性：撕裂样剧痛、腹痛缓解又加重，休克征象、阴道鲜血不完全性：腹痛不明显，破裂处压痛，大出血，FHR不规则,.,子宫破裂的处理,先兆子宫破裂抑制宫缩尽快CS子宫破裂抢救休克，尽快手术手术方式：破裂口修补术，子宫次全切除术，子宫全切除术抗生素,.,脐带异常,脐带长度异常脐带长度30cm为过短；导致胎儿窘迫、胎盘早剥、产程延长；处理：吸氧，CS脐带长度100cm，过长脐带缠绕脐带绕颈一周最多，常见占分娩总数的20%表现：胎先露下降受阻，胎儿窘迫、NST变异减速，超声颈部血流信号，U形或W形压迹加强监护，发现胎儿窘迫，及时吸氧、处理，必要时CS,.,脐带异常,脐带打结脐带假结：危害不大脐带真结：FGR、死胎脐带扭转脐带过度扭转，胎儿缺氧、死胎脐带附着异常胎盘边缘为球拍状胎盘，一般不影响脐带帆状附着，常伴单脐动脉，FGR前置血管，如破裂致胎儿死亡单脐动脉常伴其他畸形，结局多为早产、流产、胎死宫内,.,脐带异常,脐带先露胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧脐带脱垂胎膜破裂时脐带脱出于宫颈口外原因：胎位异常、胎头高浮、早产、羊水过多、球拍状胎盘或低置胎盘、脐带过长处理抬高臀部，抑制宫缩，监测胎心，CS预防宫缩间歇期人工破膜，羊水多者高位破膜,.,羊水栓塞,临床特点起病急骤，来势凶险，分娩过程中，短时间内引起心衰、休克、死亡三阶段心肺功能衰竭和休克：寒战、呛咳、气急、烦躁发绀、呼吸困难、心率加快、抽搐、昏迷、循环衰竭、休克DIC引起出血：大量阴道流血、血液不凝、切口渗血、皮肤粘膜、消化道、泌尿道出血急性肾功能衰竭：无尿、少尿、尿毒症,.,羊水栓塞诊断,临床表现存在诱因，出现寒战、呛咳、气急、烦躁、呼吸困难、心率加快、抽搐、昏迷、循环衰竭、休克、大出血、凝血功能障碍辅助检查血涂片：找到羊水中有形物质胸片：双肺弥散点片状浸润影心功能：ECG、UCG右房、右室扩大尸检：肺水肿、肺出血、血管组织中找到羊水中有形物质，心脏内血液不凝固,.,羊水栓塞处理-1,改善低氧血症保持呼吸道通畅：面罩给氧、气管插管正压给氧、气管切开解除肺动脉高压罂粟碱3090mg+50%GS2040ml，慢推阿托品1mg+5%GS10ml，静推，每1530分一次氨茶碱250mg+25%GS10ml，慢推酚妥拉明510mg+510%GS250500ml，静滴抗过敏肾上腺皮质激素氢化可的松5001000mg，200mg慢推，余量静滴地塞米松20mg+25%GS，静推然后20mg+510%GSml，静滴,.,羊水栓塞处理-2,抗休克补充血容量：新鲜血、血浆升压药多巴胺1020mg+510%GS250ml，静滴间羟胺2080mg+510%GS250500ml，静滴纠正心衰毛花毒甙丙0.20.4mg+25%GS20ml，静推纠正酸中毒5%碳酸氢钠250ml，静滴,.,羊水栓塞处理-3,防治DIC肝素钠：早期高凝状态，用量为0.51.0mg/kg体重2550mg+0.9%NS100ml，静滴1小时，然后2550mg+5%GS200ml，慢滴抗纤溶药物氨基己酸46g+5%GS100ml，快滴，然后维持1g/h氨甲苯酸0.10.3g+5%GS/NS20ml，慢推氨甲环酸0.51.0g/次+5%GS100ml，静滴,.,羊水栓塞处理-4,预防肾衰注意尿量，甘露醇或速尿预防感染产科处理CS阴道助产子宫切除术,.,产后出血,定义：胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml。原因子宫收缩乏力全身因素：紧张、镇静剂产科因素：产科并发症子宫因素：肌瘤、手术史胎盘因素：胎盘滞留、粘连、植入、胎盘胎膜残留软产道裂伤：外阴弹性差、急产、产力强、助产操作不规范、会阴缝合问题凝血功能障碍：妊娠并发症、合并血液系统疾病,.,产后出血临床表现,阴道流血胎儿娩出后鲜红血，软产道裂伤胎儿娩出后暗色血，胎盘因素胎盘娩出后流血，宫缩胎盘胎膜残留持续性阴道流不凝血，凝血功能障碍流血不多，主诉会阴疼痛，隐匿软产道损伤休克症状,.,产后出血诊断,子宫收缩乏力：子宫软、用宫缩剂后好转胎盘因素：检查胎盘、胎膜是否完整，断裂血管软产道裂伤宫颈裂伤：检查，尤其3、9点处阴道裂伤：下段前壁出血活跃会阴裂伤：I度、II度、III度凝血功能障碍：病史、出血特点、实验室检查,.,产后出血处理-1,原则：针对原因、迅速止血、纠正休克、防治感染子宫收缩乏力去除诱因：改善全身状态，导尿抚摩子宫：腹壁按摩；腹部-阴道按摩应用宫缩剂：催产素、卡孕栓宫腔纱条填塞：24小时取出，警惕感染结扎盆腔血管：经阴道或经腹髂内动脉栓塞术切除子宫,.,产后出血处理-2,胎盘因素徒手剥离胎盘，刮宫，植入者切除子宫软产道裂伤彻底止血，缝合裂伤凝血功能障碍排除其他原因对症治疗,.,.,妊娠合并心血管系统疾病,先天性心脏病风湿性心脏病单纯二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全主动脉病变妊娠高血压性心脏病围生期心肌病心肌炎,.,先天性心脏病,左向右分流型房间隔缺损：1cm2无症状，2cm2手术后再妊娠室间隔缺损：小型继续妊娠，大型伴肺动脉高压孕早期人流动脉导管未闭：口径较小继续妊娠，较大分流伴肺动脉高压孕早期人流右向左分流型：不宜妊娠，手术后心功能III级可严密观察下继续妊娠法洛四联症，艾森曼格综合征无分流型肺动脉口狭窄：轻度继续妊娠，重度手术后再妊娠主动脉缩窄：轻度继续妊娠，中重度手术后再妊娠Marfan综合征：不宜妊娠,.,围生期心肌病,无病史，妊娠最后3月产后6月发生的扩张型心肌病（PPCM）病因不清心衰及器官栓塞表现ECG左室肥大，ST段T波异常改变UCG心腔扩大，LVEF对症治疗，避免再次妊娠,.,妊娠合并心脏病对母儿影响,母妊娠3234周，分娩期，产后3日易诱发心衰儿流产、早产、死胎、FGR、胎儿窘迫、窒息药物毒性作用遗传性,.,妊娠合并心脏病并发症,心力衰竭心功能受损，二尖瓣狭窄房颤、严重先心病亚急性感染性心内膜炎泌尿、生殖道感染致菌血症缺氧和发绀周围循环阻力下降、合并肺动脉高压、血压下降静脉栓塞和肺栓塞高凝状态、静脉压增高、静脉血液淤积,.,妊娠合并心脏病心衰早期诊断,轻微活动即出现胸闷、心悸、气短休息时HR110次/分，R20次/分夜间因胸闷坐起呼吸肺底部少量持续湿罗音，咳嗽后不消失,.,心脏病患者耐受妊娠的诊断,可以妊娠心脏病变轻，心功能III级，无心衰史，无其他并发症不宜妊娠心脏病变重，心功能IIIIV级，有心衰史，有其他并发症，LVEF0.6，病程长，35岁,.,妊娠合并心脏病围生期监护1,孕前咨询明确心脏情况，确定能否妊娠妊娠期终止妊娠定期产前检查，早期发现心衰征象心衰早期治疗：避免诱因，控制体重，治疗诱因，必要时地高辛0.25mg，2/d心脏手术的指征一般不主张孕12周前，出现症状，不愿人流，内科治疗不满意，手术不复杂,.,妊娠合并心脏病围生期监护2,分娩期分娩方式：心功能、胎儿、胎位、宫颈条件综合判断，放宽CS指征，可同时绝育麻醉方式：连硬外，不加肾上腺素，平面不过高，注意体位第一产程：镇静，半卧位，吸氧，抗生素，强心第二产程：会阴切开，器械助产第三产程：腹部置砂袋，催产素，禁用麦角产褥期卧床休息，抗感染1周，心功能III级退奶、绝育,.,妊娠合并内分泌系统疾病,糖尿病糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病（GDM）糖耐量异常甲状腺功能亢进,.,妊娠对糖尿病的影响,可发生GDM，阴性DM呈显性，DM加重葡萄糖需要量增加胎儿获取葡萄糖性激素增加葡萄糖的利用GFR，肾小管糖在吸收相对早孕反应可导致低血糖昏迷或酮症酸中毒胰岛素抵抗和分泌相对不足胰岛素敏感性下降胰腺功能亢进,.,糖尿病对妊娠的影响,孕妇自然流产，并发PIH，合并感染，泌尿系统，羊水过多，酮症酸中毒胎儿巨大胎儿，FGR，早产，畸形新生儿NRDS，低血糖，低钙血症、低镁血症,.,妊娠期间糖尿病的诊断,GDM的筛查与诊断孕2428周50g糖筛查，140mg/dl140mg/dl者行75g/100gOGTT，105、190、165、145；2项异常为GDM，1项异常为IGT190mg/dl查血糖谱，2项异常为GDM，如正常再行OGTTDM合并妊娠的诊断病史，症状早期诊治目的维持血糖正常范围，减少母儿并发症，降低围生儿死亡率,.,妊娠期间糖尿病的妊娠期处理,饮食治疗7580%GDM控制饮食量、种类即可胰岛素治疗监测血糖调整用量早孕反应时减量产程中停用产褥期减少至产前的1/31/2孕妇监护血糖、眼底、肾功能、HbA1c胎儿监护超声除外畸形，NST，胎动,.,妊娠期间糖尿病的产时和新生儿处理,产时处理分娩时机孕38周后、40周前提前终止指征：PIH、感染、FGR、窘迫、DM病情重分娩方式巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常、其他产科指征行CS阴道分娩密切监护宫缩、胎心和血糖新生儿处理留脐血查血糖按早产儿处理防治低血糖、NRDS、低钙、黄疸,.,妊娠和甲亢的相互影响,妊娠对甲亢的影响甲状腺相对活跃状态甲亢控制不当者诱发甲亢危象甲亢对妊娠的影响轻症或能控制的，影响不大重症或不能控制的，FGR、SGA，胎儿甲低，新生儿甲低或甲亢药物致畸（他巴唑，131I）,.,妊娠合并甲亢的临床表现,病史现病史或既往史轻症或首发的不易诊断临床表现心悸、休息HR100次/分、脉压差50mmHg，体重增加不符，怕热多汗，突眼，手颤，腹泻甲状腺功能BMR、TT4、TT3、TBG、T3、T4正常孕妇TSH正常孕妇甲亢危象应激情况，高热、脉速、脉压增大、大汗淋漓、焦虑、烦躁、消化道症状,.,妊娠合并甲亢的内分泌处理,禁用131I诊断治疗抗甲亢药物丙基硫氧嘧啶（PTU），非孕期药量一半甲状腺手术药物治疗不能控制症状、疑癌变，妊娠中期,.,妊娠合并甲亢的产科处理,妊娠期加强监护，FGR，避免甲亢危象分娩期产科因素为CS指征阴道分娩吸氧、补充能量、助产新生儿留脐血查甲功，新生儿查体产后哺乳服用PTU哺乳安全，监测新生儿甲功,.,妊娠合并甲亢危象的抢救,PTU：剂量加倍碘溶液：PTU后1h，饱和碘化钾5滴/次，po，4次/日，碘化钠0.51.0mg，iv，37日普萘洛尔：1020mg，po，3次/日地塞米松：1030mg，iv对症治疗：降温，吸氧，水电平衡，营养病情稳定后2小时CS,.,妊娠合并肺结核,相互影响妊娠不影响肺结核肺结核不影响受孕活动性肺结核，流产、早产、死胎、SGA、感染TB诊断肺结核病史、治疗史、家族史、接触史高危人群，有症状者，PPD胸片，遮挡腹部痰涂片培养,.,妊娠合并肺结核的治疗,宣教预防性治疗低危35岁，TB高发人群，PPD10mm，密切接触史，HIV感染PPD5mm，CXR陈旧病灶PPD5mm。活动性肺结核：与非孕期相同手术治疗：一般不做产科处理：阴道分娩，手术助产母乳喂养：除活动性TB外非禁忌,.,妊娠合并贫血,诊断标准WHO：Hgb110g/l,HCT0.33中国：Hgb110g/l,RBC3.51012/l,HCT0.30常见种类缺铁性贫血巨幼红细胞性贫血再生障碍性贫血,.,妊娠合并缺铁性贫血,发生机制孕妇铁摄取不足、吸收不良影响对孕妇轻度贫血影响不大，重度贫血易休克、感染、心脏病、PIH对胎儿重度贫血时FGR、窘迫、早产、死胎诊断病史临床表现实验室检查：血常规，铁代谢，骨髓检查,.,妊娠合并缺铁性贫血的治疗,补充铁剂Hgb60g/l者，口服速立菲、福乃得、力蜚能，肌注右旋糖酐铁、山梨醇铁输血Hgb60g/l者，接近预产期或需CS，少量多次输血预防产时并发症临产后配血，VitK1监护产程，阴道助产宫缩剂无菌操作，抗生素,.,妊娠合并巨幼红细胞性贫血,发生机制：叶酸或维生素B12缺乏摄取不足、吸收不良，需要量增加，排泄增加诊断血液系统：贫血，部分伴感染、出血消化系统：纳差、腹泻、舌炎、舌乳头萎缩神经系统：末梢神经炎、精神症状其他：低热、水肿、脾大、浆膜腔积液实验室检查：血常规，叶酸和维生素B12，骨髓检查,.,妊娠合并巨幼红细胞性贫血的治疗,补充叶酸1020mg，po，3次/日吸收不良者1030mg，im，1次/日补充维生素B12100g，im，1次/日，14天后2次/周输血Hgb60g/l者产科处理避免产程延长，预防产后出血及感染,.,妊娠合并再生障碍性贫血,发生机制：原发性（病因不明）、继发性（病因明确）影响妊娠加重再障，易心脏病、心衰、PIH、出血、感染、败血症对胎儿Hgb60g/l时流产、FGR、窘迫、早产、死胎诊断临床表现血象三系减少骨髓增生低下,.,妊娠合并再生障碍性贫血的治疗,妊娠期治疗性人工流产支持疗法：休息、营养、输血肾上腺皮质激素：不宜久用感染：早期及时应用分娩期阴道分娩，助产，有指征者CS产褥期支持疗法，预防产后出血及感染,.,妊娠合并外科疾病,相互影响解剖改变，诊治困难手术时机、方法、麻醉方式及用药对胎儿的影响常见种类急性阑尾炎急性胆囊炎和胆石病急性肠梗阻,.,妊娠合并急性阑尾炎,特点阑尾位置改变，体征不典型阑尾穿孔易形成腹膜炎诊断妊娠早期与非孕期相同妊娠中、晚期腹痛症状、体征不典型生理性WBC增加，WBC15109