透析低血压精品医学PPT课件.ppt

透析低血压的诊治,透析低血压的概念,病理生理学机制,透析低血压的诱因,透析低血压防治对策,透析低血压（Intradialytichypotension，IDH）是尿毒症血液透析的常见并发症之一,常规血液透析中其发生率在10%40%之间。严重的低血压可以诱发心律失常，缩短透析时间导致透析不充分甚至中断透析。,目前由于糖尿病肾病在透析人群中所占比重的不断增长以及人口老龄化，老年肾衰竭发病率增加，心血管功能受损严重，透析低血压的发生率会进一步升高。,透析患者4年死亡率与透析中血压的相关性,4年死亡率（）,4年死亡率（）,透析中收缩压,透析中舒张压,日本大阪TheNakanoshimaStudy的证据（28个中心,1200人,5年）ShojiT.ASN2005,死亡率,死亡率,发作性低血压(episodehypotension,EH),慢性持续性低血压(sustainedhypotension,SH),搏出量依赖型低血压(Strokevolumedependenthypotension,SV-H),全身血管阻力依赖型低血压(Systemvascularresistacedependenthypotension,SVR-H),发生机制,临床表现,IDH概念,发作性低血压,也称症状性低血压，指基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压下降超过基础血压的25%，舒张压60mmHg或平均动脉压(MAP)下降超过30mmHg多于开始透析2小时后出现头晕、无力、面色苍白、出汗、打呵欠等症状，严重者可有呼吸困难、面色苍白、黑朦、肌肉痉挛，甚至一过性意识丧失发生率约30%-40%,慢性持续性低血压,常发生于透析多年的患者透析过程中收缩压通常不超过100mmHg发生率为5%-10%,IDH概念,搏出量依赖型低血压,见于超滤(UF)引起血管内容量(intravascularvolume,IVV)减少同时存在心脏充盈障碍的情况适当调整干体重（drybodyweight，DBW）有望减少SV-H的发生,全身血管阻力依赖型低血压,由血管阻力下降所致与血管充盈和心功能无关,IDH概念,左室舒张功能障碍（LVDD）,高血压贫血主动脉顺应性降低甲状旁腺机能亢进,左室肥厚（LVH）心肌顺应性,左室舒张末期压力(LVEDP)左室舒张末期容积(LVEDV),左室舒张功能障碍充盈受限静脉回流受阻心脏灌注减少,心输出量显著降低，患者对超滤的耐受性下降,IDH,透析低血压实质上是心脏功能严重受损的表现,病理生理机制,血浆再充盈速率(PRR),病理生理机制,PRR的相关因素,高钠透析液有利于血浆再充盈，但是若每次透析钠水平均增高，病人的钠负荷增加，将导致透析间体重增加和血压波动腹腔内液体与血浆之间达到平衡相当慢，故通过透析很难吸收腹水，不利于血浆再充盈低白蛋白血症充血性心力衰竭,病理生理机制,自主神经调节,交感和副交感神经均可受累压力感受器敏感性降低传入、传出纤维传导阻滞由于存在对交感神经刺激的突触后血管性抵抗，虽然尿毒症患者体内儿茶酚胺水平明显高于正常，但去甲肾上腺素和苯肾上腺素输注试验表明其压力反应性显著降低靶器官对去甲肾上腺素耐受,病理生理机制,舒血管物质,心房利钠肽(ANP),儿茶酚胺和AngII释放平滑肌收缩,透析低血压,一氧化氮（NO）,内皮素-1(ET-1),内皮功能受损,舒张血管作用,病理生理机制,A2a腺苷受体水平,Pre-HD,Post-HD,A2a腺苷受体高表达的个体易发生IDH,A2a腺苷受体水平,JInvestingMed.2006Dec;54(8):473-7,病理生理机制,超滤量不设超滤时很少发生低血压患者对超滤量的耐受性存在较大的个体差异年龄60岁以上的透析患者透析低血压的发生率明显高于60岁以下者，且多为慢性持续性低血压透析液使用醋酸盐透析液易发生透析低血压低钠透析易发生低血压,IDH诱因,透析液温度温度较高的透析液皮肤血管舒张，血液积聚在静脉血管床内有效循环血量透析膜生物相容性生物相容性血液与透析膜接触后补体系统激活肺血管通透性肺通气低氧血症其他高磷血症扩血管药物如硝酸甘油等内毒素、过敏、药物等,IDH诱因,易发生透析低血压的危险人群,老年糖尿病自主神经病变透析间期体重增加过多心功能不全心律失常心包疾病,IDH诱因,IDH发生的相关因素分析,NephronClinicalPractice2006;103:c137-c143,IDH诱因,年龄对IDH发生的影响,ClinicalDialysis2004,IDH诱因,保持最合适的血容量,准确设定干体重ANP、cGMP、腔静脉直径及塌陷指数等患者教育稳定、持续的超滤改善血浆的再充盈,防治对策,改善心血管的反应,纠正贫血控制温度纠正过度的内瘘流量治疗心脏疾患,防治对策,调整透析处方,增加透析液钠浓度采用可调钠模式采用重碳酸盐透析液透析液温度一般维持在36.5左右,防治对策,药物干预,防治对策,透析前后血压变化(SBP),与基线SBP相比，米多君治疗后，患者透析中最低血压和透析后血压明显增高（P=0.002，P=0.01),CruzDN,etal.ClinNephrol1998;,50(2):101-107,防治对策,ImaiE等一项前瞻、多中心、双盲对照研究显示，例IDH患者于开始透析后静脉注射腺苷受体拮抗剂FK352(50mg）周，IDH发生率下降12.8%，与安慰剂组有显著差异(P=0.046)。,ImaiE,etal.KidneyInt.2006Mar;69(5):877-83,腺苷受体拮抗剂,防治对策,透前高血压能预防IDH发生吗?,AtsushiTakedaa等对111例透析患者的临床观察发现,血压由透前175/85mmHg(P0.0001)降至透后154/78mmHg(P0.0001),透析间期24h平均血压由165/87mmHg(P0.0001)降至147/80mmHg(P=0.006),但IDH发生率并未改变(P=0.77)。,NephronClinicalPractice2006;103:c137-c143,防治对策,加压素,IDH发生率（%）,64%,9%,安慰剂组,加压素组,KidneyInt.2007