未破裂颅内动脉瘤的诊治ppt课件(1).pptxVIP

1,未破裂颅内动脉瘤的诊治Diagnosisdiscussion193-184.,4,未破裂颅内动脉瘤外科治疗指南,5,未破裂颅内动脉瘤外科治疗指南,6,自然史,发病率：人群估计发病率为16%。,7,自然史,国际未破裂动脉瘤研究(InternationalStudyofUnrupturedIntracranialAneurysms,ISUIA)ISUIA的结果发现过去有aSAH的UIA和过去无aSAH的UIA自然病史是不同的。两部分NewEnglandJournalofMedicine,1998,339(24):1725-1733.TheLancet,2003,362(9378):103-110.,8,国际未破裂动脉瘤研究ISUIA-1,TheInternationalStudyofUnrupturedIntracranialAneurysmsInvestigators.Unrupturedintracranialaneurysms-riskofruptureandrisksofsurgicalinterventionJ.NEnglJMed,1998,339(24):1725-1733.,9,国际未破裂动脉瘤研究ISUIA-1,回顾性研究纳入727名患者平均随访7.5年研究结果发表于NewEnglandJournalofMedicine,10,国际未破裂动脉瘤研究ISUIA-1,ISUIA-1结果：动脉瘤破裂的重要预测因素动脉瘤大小无aSAH史，大小对破裂预测有意义有aSAH史，大小对破裂预测无意义部位后交通动脉动脉瘤（RR=8.0,P=0.004）基底动脉尖动脉瘤（RR=13.8,P=0.001）椎-基底动脉动脉瘤（RR=13.6,P=0.007）年龄有aSAH史，年龄越高UIA越易破裂（RR=1.31,P=0.04）,11,国际未破裂动脉瘤研究ISUIA-1,12,国际未破裂动脉瘤研究ISUIA-1,存在问题：选择偏倚纳入的患者事先由参与临床试验的神经外科医生进行过手术评估。部分患者因合并其他疾病死亡，统计死亡率时这部分患者未计入。最初选择保守治疗的部分患者可能因病情变化（症状/体征加重、动脉瘤体积增大）而转为外科治疗。,13,国际未破裂动脉瘤研究ISUIA-2,WiebersDO,WhisnantJP,HustonJ,3rd,etal.Unrupturedintracranialaneurysms:naturalhistory,clinicaloutcome,andrisksofsurgicalandendovasculartreatmentJ.Lancet,2003,362(9378):103-110.,14,国际未破裂动脉瘤研究ISUIA-2,前瞻性研究纳入1692名患者，2686个动脉瘤平均随访4.1年研究结果发表于TheLancet,15,国际未破裂动脉瘤研究ISUIA-2,16,国际未破裂动脉瘤研究ISUIA-2,17,国际未破裂动脉瘤研究ISUIA-2,存在问题：选择偏倚（同ISUIA-1）最初选择保守治疗的部分患者可能因病情变化（症状/体征加重、动脉瘤体积增大）而转为外科治疗。难以确定SAH是否是UIA破裂引起的。,18,未破裂颅内动脉瘤外科治疗指南,19,未破裂动脉瘤诊断,CTCTAMRI/MRADSA,20,未破裂动脉瘤诊断,CT常规CT平扫对UIA诊断意义不大,21,未破裂动脉瘤诊断,CTA分辨力：UIA直径2-3mm敏感度：77%-97%特异度：87%-100%用途：保守治疗和外科/血管内治疗术后随访,22,未破裂动脉瘤诊断,MRI/MRA分辨力：UIA直径3-5mm敏感度：69%-93%外科手术动脉瘤夹需具备MR检查兼容性,23,未破裂动脉瘤诊断,DSA分辨力：UIA直径65岁前交通动脉UIA半球间入路手术操作其他系统合并症,41,神经认知功能障碍,神经认知功能的评定量表：RankinScale(RS)GlasgowOutcomeScale(GOS)BarthelIndex(BI)NationalInstitutesofHealthStrokeScale(NIHSS)ShortForm-36Mini-MentalStateExamination(MMSE)评定认知功能时，上述量表应当结合使用，以提高准确度。,42,UIA的复发,显微外科动脉瘤夹闭术已被证实能够有效保证长期治疗效果。患有多发UIA的患者术后动脉瘤复发的风险较高。介入栓塞治疗UIA的复发率远比外科夹闭术的复发率高。尽管使用GDC栓塞治疗的患者病情改善，但较大且瘤茎较宽的动脉瘤，术后复发的几率仍较高。,43,UIA复发率,显微外科夹闭手术,血管内介入栓塞治疗,44,未破裂颅内动脉瘤外科治疗指南,45,2000推荐-1,偶然发现的、小的ICA海绵窦段UIA，没有治疗的指征。大的、有症状的ICA海绵窦段UIA，应该考虑患者的年龄、症状的严重程度与进展，以及可选择的方法。老年患者的治疗风险较高，潜在生存时间较短，要慎重考虑后再做决定。对老年患者无症状性UIA，最好采取观察、随访的方法。,46,2000推荐-2,症状性硬脑膜内UIA不论大小，都应该进行处理。有症状的大或巨大UIA的外科手术风险较高，需要根据患者的具体情况、动脉瘤破裂风险以及外科医师、手术中心的技术水平综合考虑。,47,2000推荐-3,如果SAH后发现了同时存在的动脉瘤，或者SAH后遗留的动脉瘤，与之前没有SAH病史的大小相同的动脉瘤相比，不论动脉瘤大小，出血的风险都高，应该积极处理。位于基底动脉尖的UIA，破裂风险相对较高，在制定治疗方案时，要充分考虑患者的年龄、身体一般状态及神经功能状态，还要考虑手术的风险。如果暂不进行特殊干预、仅仅观察，可以定期进行CTA/MRA，也可DSA，要根据UIA的大小选择最佳检查方法。,48,2000推荐-4,既往无SAH病史的偶然发现的小UIA（10mm），出血的风险较小，一般不支持进行手术治疗。然而，对于年龄较轻的患者，要特殊考虑。同样，接近10mm的小动脉瘤，如果存在子瘤或其他特殊血流动力学特征，具有阳性家族史，要特殊考虑。对于那些采取保守治疗方法的患者，要定期对其进行影像学随访。一旦出现症状，也应进行影像学检查。如果发现动脉瘤大小或外形变化，应积极进行处理。,49,2000推荐-5,对于直径10mm的无症状性UIA，倾向于进行处理，要结合患者年龄，一般状态及神经功能状态，以及治疗相对风险进行综合考虑。,50,2008指南-1,除了极个别的情况，所有症状性未破裂动脉瘤都应该处理。当手术风险达到25%，存在很多内科合并症、高龄和动脉瘤的解剖位置都可能是外科干预的禁忌症。,51,2008指南-2,所有偶然发现的直径5mm，若无明显手术禁忌，都应给予处理。前交通动脉、后交通动脉和基底动脉尖的UIA比起其他位置有更高的破裂风险。因此强烈建议处理这些部位的UIA，甚至对于健康老年人也是如此。,53,2008指南-4,对于10mm的UIA应该处理。年龄更大的患者不一定要处理。,54,2008指南-5,神经外科显微夹闭术，而非血管内栓塞术，应该是低风险病例（年轻患者、位于前循环的、小的UIA）的首选治疗措施。,55,2008指南-6,非常大和巨大的UIA，以及瘤茎/瘤体比较大的UIA，采用外科手术。复杂的动脉瘤，应该联合治疗：动脉搭桥技术及邻近的责任血管栓塞。当外科干预风险很大时，如高龄或者伴发严重内科疾病的患者和解剖位置不利于手术的患者（如后循环的基底动脉尖UIA），应该进行血管内栓塞术，并可血管内支架辅助。,56,UIA治疗一例,57,简要病史,患者女性，54岁。4年前以“头痛伴呕吐1天”之主诉入院。当时外院头颅CT示：蛛网膜下腔出血。入院后行CTA检查示：双侧颈内动脉C1段动脉瘤。入院后考虑右侧颈内动脉C1段动脉瘤为责任动脉瘤，左侧颈内动脉C1段动脉瘤为UIA。行右侧颈内动脉C1段动脉瘤介入栓塞治疗术。术后治愈出院，嘱其出院后定期随访观察，但患者未按嘱随访。,58,简要病史,本次以“头痛、呕吐7小时”之主诉入院。现病史：7小时前，患者去厕所时出现头痛，呈全头部剧烈疼痛，伴恶心、频繁呕吐、呈喷射状，呕吐多次为胃内容物，无四肢抽搐，家属将其发现后救起，就诊于当地医院，CT检查示：蛛网膜下腔出血；予输液治疗（具体治疗不详）。症状无明显缓解，为行进一步诊治，特来我院。起病以来，患者精神差，无昏迷、肢体运动障碍，未进饮食，无大小便失禁。既往史：4年前在我科行右侧动脉瘤介入栓塞术。,59,简要病史,查体：生命体征平稳。嗜睡状。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。颈稍强。心肺腹未见明显异常。四