脓毒症治疗PPT课件.ppt

1,急诊肺炎的诊断与治疗河北医科大学第三医院董士民dsm_1231313012856,2,肺炎是急诊科常见感染性疾病,肺炎是肺部常见感染性疾病，其发病率和死亡率高大多数肺炎患者通过急诊或者初级保健医生诊治急诊科肺炎管理的关键在于患者的早期诊断、病情评估及经验性治疗,肺炎,1.MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-722.WoolfreyKGH.EmergMedClinNAm.2012;30:249270,3,急诊科肺炎患者构成,患者入院时间,患者流向,入院时间48h,入院时间48h,CAP,HAP,急诊就诊患者,初步诊断,CAP,非肺炎患者,急诊分流,回家,急诊留观,急诊ICU,普通病房,入院后出现肺部感染,HCAP,HAP(包括VAP),急诊科肺炎患者类型复杂，CAP、HCAP及HAP并存,CAP：社区获得性肺炎HAP：医院获得性肺炎HCAP：健康护理相关性肺炎VAP：呼吸机相关性肺炎,4,急诊科肺炎诊疗流程,临床表现实验室检查影像学检查微生物学检查,肺炎严重指数(PSI)CURB-65,抗菌治疗原则抗菌药物的选择抗菌治疗时机,急诊科肺炎的诊断,急诊科肺炎病情评估，确定患者走向,急诊科肺炎的经验性抗菌治疗,5,急诊科肺炎的诊断临床表现,肺炎常见临床表现异常出现的频率,出现频率(%),血WBC1万,胸部X线浸润,对我国20世纪90年代发表的关于院内肺炎临床流行病学调查研究进行汇总分析，共纳入88篇文献，8705例患者,1.胡必杰等.中华医院感染学杂志.2001;11(3):177-1802.MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72,在健康大龄儿童和成人患者中，查看病史和体查可以排除肺炎的可能，如果还不确定可以通过胸片进一步证实没有任何生命体征或胸部听诊异常降低了肺炎的可能性,6,急诊科肺炎的诊断实验室检查,C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)常被用于预测肺部感染的转归D-二聚体可早期提示肺部感染，同时还可有效区分肺部感染严重程度及预测患者预后,PCT水平的高低可以指导抗生素治疗甚至是抗生素的疗程,评价疗效连续PCT水平监测还有助于判断严重肺炎患者免疫应答及预后,WangDX.PRACTICALJOURNALOFCLINICALMEDICINE.2009;6(5):18-20.2.ChangJXetal.JClinInternMed。2006;23(10):719-720.3.SUNCheng-dong.ChineseCriticalCareMedicine.2012;24(2):32.4.YeXFetal.JOURNALOFCARDIOVASCULARANDPULMONARYDISEASES.2009;28(1):7-9.,C反应蛋白(CRP)测定,降钙素原(PCT)测定,D-二聚体与PSI评分具有相关性,7,急诊科肺炎的诊断X线胸片,X线胸片是诊断肺炎的主要方法，CT检查主要用于肺炎合并症的诊断和X线诊断困难的病例,X线胸片是诊断肺炎的主要方法,X线胸片是诊断肺炎的主要方法X线胸片有助于患者的诊断，但不建议对所有咳嗽患者进行常规X线胸片CT检查肺实变比X线平片更敏感，在其他肺部病变评估中起着重要角色，如肺栓塞和坏死性感染对于初步诊断为肺炎的健康青年人，除怀疑有免疫功能低下，肺结核（TB），或其他不寻常的疾病特征外，门诊治疗一般都会推迟X线胸片检查胸片上没有查到可疑病变不能排除肺炎患者在已经接受了抗菌治疗,MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72,8,急诊科肺炎的诊断痰涂片,痰革兰氏染色法经常被推荐作为一种确定细菌病原体存在的手段但在急诊科，日常所用的痰革兰氏染色法可能会遇到一些问题如多数患者不能够提供足量的痰标本即便进行了标准的痰培养，也很难证实部分革兰阴性菌的存在，如流感嗜血杆菌等,MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72,9,急诊科肺炎的诊断痰/血培养,痰培养合格痰标本的采集：清晨嘱患者先以无菌生理盐水漱口2-3次，继做深咳嗽，或拍背、采取不同体位痰液细菌菌落计数对病原体的诊断有一定参考价值血培养对于确诊为肺炎的患者，血常规培养的必要性还尚有争议不推荐所有入院患者都进行血常规培养,1.MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-722.汪复等.实用抗感染治疗学.2012年,10,肺部感染的诊断应多种因素综合考虑,肺炎的病原学诊断较为困难，即使通过病原分离也往往难以确定是定植还是感染，以及准确的感染部位最近一项30例的尸检病理和临床诊断的对照研究显示，院内肺炎的误诊率约30,翁心华等主编.现代感染病学.1997年.,正确诊断主要依靠临床经验、仔细的体检、病原学检查，以及其他检查，综合考虑,11,不同病原体所致肺炎的表现,WoolfreyKGH.EmergMedClinNAm.2012;30:249270,12,急诊科肺炎诊疗流程,临床表现实验室检查影像学检查微生物学检查,肺炎严重指数(PSI)CURB-65,抗菌治疗原则抗菌药物的选择抗菌治疗时机,急诊科肺炎的诊断,急诊科肺炎病情评估，确定患者走向,急诊科肺炎的经验性抗菌治疗,13,病情严重程度评估有助于确定治疗场所，减少费用,每个肺炎患者住院治疗的花费约是门诊患者的25倍,PSICURB-65,采用不同评分标准确定患者治疗场所，从而降低治疗成本,肺炎严重指数(PSI)评分PSI91分：住院PSI=7190：短期住院或观察CURB-65评分符合2项标准：普通病房符合3项或以上标准：ICU,MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72,14,PSI评分标准,肺炎严重指数：肺炎病死率预测评分系统,MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72,15,PSI评分与患者死亡率密切相关,肺炎严重程度指数的风险类别和30天死亡率,MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72,16,CURB-65评分标准,Confusion(意识障碍)Uremia(尿毒症)：血液尿素氮20mg/dLRespiratoryrate(呼吸频率)：30次/分或更多Bloodpressure(血压)：收缩压低于90mmHg；舒张压低于60mmHg或更低65周岁或以上,一个更容易使用的类似于PSI的工具CURB-65评分：此评分仅采用5项简单的标准，以确定在低风险患者不良事件,ICU,符合3个或以上标准,符合2个标准,普通病房,MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72,17,急诊科肺炎诊疗流程,临床表现实验室检查影像学检查微生物学检查,肺炎严重指数(PSI)CURB-65,抗菌治疗原则抗菌药物的选择抗菌治疗时机,急诊科肺炎的诊断,急诊科肺炎病情评估，确定患者走向,急诊科肺炎的经验性抗菌治疗,18,急诊科病原学特点：G-菌是急诊感染患者主要病原体,18,G-菌64.62%,急诊感染以G-菌为主，所占比例达65%,对北京市5家三级甲等医院2005-2007年急诊科感染患者细菌培养结果进行回顾性分析1,张志强等.中国危重病急救医学.2009;21(12):738-741,G+菌,铜绿假单胞菌,大肠埃希菌,鲍曼不动杆菌,肺炎克雷伯菌,嗜麦芽窄食单胞菌,构成比(%),19,急诊科病原学特点：急诊患者产ESBL肠杆菌的检出率高,19,急诊留观病房产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别为25%和21%,对广州市第一人民医院急诊留观病房1997-2004年临床分离的887株病原菌及其耐药结果进行回顾性分析,产ESBL菌株检出率(%),邓家德等.中华急诊医学杂志.2005;14(6):494-496,20,急诊科患者特点：急诊感染患者常合并多种基础疾病，病情危重,20,急诊科病房患者常合并有呼吸衰竭和意识障碍,患者百分比(%),刘桂花等.中华医院感染学杂志.2007;17(7):869-871,对北京大学第三医2005年急诊科住院患者检出的312株病原体进行分析，了解急诊科住院患者中临床分离细菌的特点以及经验性应用抗菌药物与靶向性治疗的相关性,患者百分比(%),APACHE评分15分,入住急诊科病房的患者常合并有其他系统疾病,呼吸系统疾病,慢性肾功能不全,脑血管病变,21,结合疾病特点，制定治疗原则,急诊科疾病/患者特点,表现常不典型，短时间内明确病原体较难急诊感染病原学多样性抗感染常为经验性治疗，缺乏细菌学依据病人构成复杂，病情复杂常伴多系统和器官功能损害，病情变化快,治疗原则,根据科室G-菌为主，ESBL常见的流行病学特点，选择能够覆盖病原体的抗菌药物，如碳青霉稀类选药时考虑患者病理生理状态，选用较为安全的药物为了快速缓解症状，延缓病情进展，早期给予起效快速的药物,早期给予广谱、快速起效、安全的抗菌药物,22,不同治疗场所CAP患者抗菌治疗推荐,中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-871,23,早发HAP和VAP抗菌治疗推荐,亚洲HAP共识：早发HAP和VAP的致病菌及推荐药物,AsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.,24,晚发HAP和VAP抗菌治疗推荐,亚洲HAP共识：晚发HAP和VAP的致病菌及推荐药物,AsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.,25,及时给予经验性抗菌治疗，改善预后,及时进行抗菌药物治疗被证实可以提高肺炎患者治疗结果，对于需要住院治疗的重症患者来说，一旦怀疑是肺炎就应该尽快进行抗菌药物治疗,在明确病原体之前，急诊科对于肺炎患者的经验性抗菌治疗已经开始,近期的IDSA/ATSCAP治疗指南指出，首次给药应在到达急诊科68小时内,具有呼吸窘迫的潜在性哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者可能会受益于支气管扩张剂和皮质类固醇,急诊时首次给予抗菌药物比住院时给予更及时，并且能够缩短住院时间,MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72,26,总结,肺炎是肺部常见感染性疾病，其发病率高；急诊科肺炎患者类型复杂，CAP、HCAP及HAP并存和死亡率急诊肺炎的诊断正确诊断主要依靠临床经验、仔细的体检、病原学检查，以及其他检查，综合考虑急诊肺炎的病情评估急诊感染病原体多样，病人构成复杂，常伴多系统和器官功能损害，病情变化快采用PSI评分和CURB-65评分评估患者病情严重程度，确定治疗场所，从而降低治疗成本急诊肺炎的治疗：早期给予广谱、快速起效、安全的抗菌药物根据科室G-菌为主，ESBL常见的流行病学特点，选择能够覆盖病原体的抗菌药物，如碳青霉稀类选药时考虑患者病理生理状态，选用较为安全的药物为了快速缓解症状，延缓病情进展，早期给予起效快速的药物,27,病例分析,患者，男，70岁。发热、咳嗽三天，活动后气粗半天。既往冠心病10年，高血压20年。查体：T39P98次/分R35次/分BP94/68mmHg。神智清楚，呼吸急促，口唇轻度紫绀，两肺底可闻及中小水泡音。血象：WBC12109N92%。生化：钠132mmol/L。血气分析：PaO265mmHg(鼻导管吸氧3升/分),28,2012-7-10,2012-7-17,2012-7-24,29,严重脓毒症和脓毒症性休克,30,背景,以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征，进一步可导致休克、多器官衰竭，甚至死亡。具有高发病率和高死亡率的特点。,31,流行病学,过去的十年里，发达国家的脓毒症发病率以每年8%-13%的速度急剧增加，由此导致的死亡人数超过了肠道和乳腺癌的总和。脓毒症仍然是感染所导致死亡的最主要原因，其住院病死率高达30%60%。全球范围内每年大约23千万患者罹患脓毒症，其中新生儿和儿童超过600万，女性患者超过10万，每数秒钟即有1人死于脓毒症。,32,脓毒症病理生理过程,全身炎症反应综合症（SIRS）脓毒症sepsis：infection+SIRS严重脓毒症severesepsis：infection+SIRS+dysfunction脓毒症性休克septicshock多器官功能不全MODS,33,脓毒症定义,确诊或者可疑的感染以及某些下列指标：1、一般指标2、炎症指标3、血流动力学指标4、器官功能障碍指标5、组织灌注不足指标,34,（一）感染参数,已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象1.发热（中心体温38.3或90次/分或不同年龄正常心率的2个标准差3.气促30次/分4.意识状态改变5.明显水肿或液体正平衡20ml/kg超过24小时6.高糖血症（血糖110mg/dl或7.7mM/L）无糖尿史,35,（二）炎症参数,1.白细胞增多症（计数12000/L）或白细胞减少症（计数10%2.C反应蛋白（CRP）正常2个标准差3.前降钙素（PCT）正常2个标准差,36,（三）器官功能障碍参数,1.低氧血症（PaO2/FiO21.5或APTT60秒）,血小板减少症（血小板计数4mg/L,或70mmol,37,（四）血流动力学参数,1.低血压（收缩压40mmHg,或按年龄下降2标准差）2.混合静脉血氧饱和度70%3.心排出指数3mmol/L）2.毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现,39,40,41,2008年严重脓毒症及脓毒性休克治疗国际指南,A早期复苏（6hEGDT）B诊断（抗生素前抽取血培养）C抗感染治疗(1h内应用抗生素)D感染源控制E液体疗法（尚未证明哪种液体更有效）F血管活性药物应用（推荐去甲肾上腺素）G正性肌力作用药物H糖皮质激素J血液制品,42,Earlygoal-directedtherpy（EGDT）,43,44,HowToFluidTherapy,Fluid-resuscitateusingcrystalloidsorcolloids(1B)TargetaCVPof8mmHg(12mmHgifmechanicallyventilated)(1C)Useafluidchallengetechniquewhileassociatedwithahemodynamicimprovement(1D)Givefluidchallengesof1000mLofcrystalloidsor300500mLofcolloidsover30mins.,45,Bloodproductadministration,Giveredbloodcellswhenhemoglobindecreasesto7.0g/dL(70g/L)totargetahemoglobinof7.09.0g/dLinadults(1B).Ahigherhemoglobinlevelmayberequiredinspecialcircumstances(e.g.,myocardialischaemia,severehypoxemia,acutehemorrhage,cyanoticheartdisease,orlacticacidosis)Donotuseerythropoietintotreatsepsis-relatedanemia.Erythropoietinmaybeusedforotheracceptedreasons(1B)Donotusefreshfrozenplasmatocorrectlaboratoryclottingabnormalitiesunlessthereisbleedingorplannedinvasiveprocedures(2D),46,Donotuseantithrombintherapy(1B)AdministerplateletswhenCountsare5000/mm3(5109/L)regardlessofbleeding(2D)Countsare500030,000/mm3(530109/L)andthereissignificantbleedingriskHigherplateletcounts(50,000/mm350109/L)arerequiredforsurgeryorinvasiveprocedures,47,液体复苏的顾虑,肺水肿心脏功能的承受力组织