脑外伤手术治疗PPT课件.ppt

1,颅脑外伤的手术救治体会,2,一、颅脑外伤手术的时间观,一、院前急救及急诊室的早期诊治1、保持呼吸道通畅：气管内插管、机械通气；2、循环复苏；3、合并伤的紧急处理；4、头颅CT检查；5、明确有无紧急手术指征。,3,二、神经外科专科处理1、复核伤情，明确诊断，作出处理决策；2、手术或保守治疗（及早发现和清除急性血肿能尽快解除脑受压、防止继发性脑缺血和脑疝形成）；3、术后病情的观察(ICU)及CT复查；,4,二、颅脑外伤的手术处理,一、手术处理的适应症1、头皮外伤流血不止，皮肤缺损、污染、撕脱（彻底清创）；2、颅骨凹陷深度在1cm以上，直径大于5cm亦需手术复位；3、颅内有碎骨片；,5,4、颅内血肿量幕上大于30ml，幕下大于10ml（及时清除血肿、严重者去骨瓣）；5、中线移位超过1cm，同侧脑室系统明显受压；6、急性脑肿胀,一、手术处理的适应症,6,二、外伤手术中应注意的几个问题1、手术目的：清除血肿、异物，减压，变开放伤为闭合伤。2、手术切口：依据受伤机制和影像学检查确定；易于暴露血肿或出血部位，减压充分,不影响或少影响美观，避开重要功能区。,7,3、骨窗：一般应大于68cm，尽可能避开运动区4、急性脑膨出的处理：a开骨窗后先减压；b动作迅速；c加强脱水，过度换气；d排出其它部位血肿形成；探查对侧。,二、外伤手术中应注意的几个问题,8,5、额窦损伤的处理损伤骨片尽量保留，以免影响美观；额窦内粘膜必须刮除干净，窦腔大时可用转移颞肌瓣堵塞，窦腔小者可用耳脑胶封闭。6、严重额底挫伤或额叶血肿清除时筛板的处理一般不用去除骨片，可用菌必治加耳脑胶胶将筛板及缺损骨片修补，以减少脑脊液漏的机会。,二、外伤手术中应注意的几个问题,9,7、双侧瞳孔散大病人的手术因双侧瞳孔散大可为缺氧或休克的合并表现以及药物的影响，脑功能障碍尚属可恢复期，所以对于这类病人应该积极治疗，但对于双侧瞳孔散大超过一小时者，多死亡或植物生存。,二、外伤手术中应注意的几个问题,10,双侧瞳孔散大与预后的关系：,11,三、双侧开颅去骨瓣减压术的应用1、手术适应症：弥漫性脑肿胀为主，特别是脑池消失、中线居中或无明显移位者。2、手术要点：大冠状或双侧问号样切口开颅；咬除双侧蝶骨嵴外侧部；充分减压显露额颞底部，防止术后硬膜外血肿。（小骨瓣容易增加继发性血肿或脑水肿所致脑疝发生率，亦可增加血肿清除急性减压后脑组织缺血再灌注所致的脑膨出）,12,*标准外伤大骨瓣减压术Becker教授等首先主张采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗幕上颅内血肿和脑挫裂伤、恶性颅内高压。优点：疗效好，迟发性血肿、再次手术、切口疝和脑脊液漏的发生率明显降低。,13,标准去骨瓣减压术切口示意图,14,示例：外伤后弥漫性脑肿胀、左额部硬膜外血肿，鞍上池环池均消失,15,行双侧去骨瓣减压并血肿清除术并发左顶叶脑内血肿，左侧骨窗未至颅底,16,后期复查片及病人照片,17,双侧不标准去骨瓣减压术示例（一）,减压不标准、功能区脑组织膨出；减压的目的是解除颞叶对脑干的压迫，一定要低，平中颅底，颞叶为相对哑区，膨出对病人神经功能影响不大。,18,双侧不标准去骨瓣减压术示例（二）,减压不标准、不充分，功能区脑组织水肿、膨出,19,骨瓣偏高减压致术后切口疝及局部水肿示例,20,四、对冲性侧裂区脑挫裂伤手术及单侧去骨瓣减压术的应用1、手术适应症：不仅脑组织的完整性直接受到损害，易造成外伤性血管缺血灶，引起血管源性脑水肿，血管损害严重，从而形成脑梗塞。作者主张充分及时减压。2、手术要点：减压充分，颞骨咬除至中颅底，(根据微创原则，不必完全都大骨瓣减压）解除侧裂血管受压；侧裂区血管渗血，尽量不用电凝，可用明胶海棉和止血纱贴敷，以防血栓形成；术中充分冲洗并放置外引流；术后早期应用扩血管药及腰穿放血性脑脊液。,21,术前,术后,侧裂区脑挫裂伤去骨瓣减压术示例,22,侧裂区脑挫裂伤外院切口设计及减压不当,23,手术切口设计不当,24,术中所见颅内高压,25,右侧额颞顶广泛硬膜下血肿并侧裂区脑挫裂伤，在外院行开颅血肿清除、去骨瓣减压术，减压窗不标准，向上到运动区，向下未到中颅凹底,26,该患者还并发左枕叶脑梗塞，最后患者死亡,27,右颞顶巨大硬膜外血肿，早期可仅行开颅血肿清除；如脑疝时间过长，需去骨瓣减压术，但手术减压窗不标准，向上到运动区，向下未到中颅凹底,28,术后并发脑膨出和脑积水,此类病人应行颞肌下减压，手术切口兼顾血肿清除和减压；血肿清除后功能区骨瓣复位，进一步行颞骨下减压，解除颞叶对脑干的压迫。,29,五、双额叶脑挫裂伤及前颅底骨折的手术1、手术适应症：双侧额叶脑挫裂伤并脑内血肿，易突然出现双侧瞳孔散大，处理非常困难，应根据临床表现，决定手术与否。前颅底骨折，若修补不佳，则可能出现脑脊液漏、颅内感染、脑积水等不良后果2、手术要点：双额叶脑挫裂伤手术目的为清除血肿及坏死组织和减压，在无广泛脑挫裂伤和脑水肿的情况下可不去骨瓣减压。单纯脑脊液漏时可用菌必治加ZT胶用明胶海棉或肌浆修补，窦腔大时可用转移颞肌瓣堵塞。,彭玉平等，带蒂颞深筋膜肌瓣修补外伤性前颅窝底缺损，中华创伤杂志,30,前颅窝底骨折，术前,31,术后脑脊液漏、感染、脑积水,32,示例：双侧额叶广泛挫伤及出血，手术治疗需一体化考虑，先行保守治疗前提下，部分血肿吸收可使双侧开颅变一侧，防止术后迟发性血肿的发生。,33,双额叶严重脑挫伤保守治疗示例,2,1,3,4,34,六、外伤性后颅窝血肿的手术1、手术适应症：血肿量10ml，脑室脑干受压移位；由于易引起急性脑积水和枕骨大孔疝，主张早期诊断和手术，要从重处理。,2、手术要点：单纯颅内血肿仅血肿清除和后颅窝减压术，在合并脑挫裂伤时早作脑室外引流（可减少和调节脑脊液容量，降低颅内压，缓解梗阻性脑积水，清除脑室内血块及红细胞对大脑的刺激）。,35,七、颅脑损伤合并严重多发创伤的手术1、处理要点：重型颅脑损伤合并重度休克，特别是脑疝时治疗上存在矛盾。作者认为无论是开颅或开腹应根据休克的程度来决定，不能一味强调哪一种手术先开为好，应先针对危及生命者手术或两手术同时进行。,36,八、骑跨横窦的硬膜外血肿的手术1、手术适应症：由于横窦受压，循环受阻，易引起脑水肿、颅高压，主张早期手术。2、手术要点：幕上骨瓣开颅、幕下骨窗开颅，中间留骨桥，不要直接在横窦处钻孔。横窦处渗血的处理：明胶海棉压迫、细丝线悬吊硬膜，注意硬膜下渗血。,37,38,九、婴幼儿颅脑损伤手术1、临床特点：多为摔伤，原发昏迷少，症状不典型，易误诊；且病情变化较快，易发生脑疝，应及时CT检查。2、手术要点：开颅手术尽量保留骨瓣，虽抵抗力差，但生命力强，罕见植物生存，绝不应轻易放弃抢救。,39,幼儿脑内血肿保守治疗,40,小儿巨大硬膜外血肿并脑疝，清除血肿后骨瓣复回,41,十、老年重型颅脑损伤的手术1、临床特点：脑萎缩、颅内高压不明显，影响早期诊断；血管脆性增加，硬膜下血肿和多发性血肿发生率高；形成张力性急性脑脊液积聚、硬膜下积液。,42,2、治疗体会：无论任何类型颅脑损伤均行CT检查；有手术指征者，尽早开颅清除血肿或减压，手术时间不宜过长，术中操作不宜过大；对于脑挫裂伤为主，血肿小，中线移位小于10mm者，可在严密观察下行保守治疗；积极防止并发症，早作气管切开，加强全身支持，记录出入量，保护肾功能，维持水电平衡。,43,双侧脑挫裂伤，先行保守治疗，左顶叶脑内血肿加大，再行手术治疗，血肿清除加去骨瓣减压,44,3、慢性硬膜下血肿手术体会：基础麻醉加局麻手术；钻孔冲洗引流(一孔或二孔均可)；术后头低位，补液，不用脱水利尿药；术后CT复查。,45,46,术前,术后,慢性硬膜下血肿钻孔引流术前后片,47,十一、减压术后对侧硬膜外血肿的手术1、临床机制：颅骨骨折或颅内静脉窦损伤的存在，原发脑损伤减压手术和甘露醇强力脱水治疗是其发生的促进因素。临床出现意识障碍一度好转又恶化；出现新的神经系统缺失；术中脑受压解除后再次出现脑受压。2、手术要点：开颅手术清除血肿尽量保留骨瓣，可明显减少术后脑膨出及脑积水的发生率。,彭玉平等，迟发性外伤性颅内血肿40例报告，第一军医大学学报,48,术前：左额颞部硬膜下血肿并侧裂区脑挫裂伤、右顶骨骨折、脑疝形成,49,减压术后致右颞顶部硬膜外血肿,50,再次行右颞顶骨瓣开颅硬膜外血肿清除术术后病人恢复较好,51,脑外伤，右侧薄层硬膜下血肿，脑挫裂伤，脑疝,52,减压术后出现对侧迟发性硬膜外血肿,53,再次开颅清除迟发性硬膜外血肿,54,十二、创伤性脑梗塞的手术1、临床机制：创伤致血管损伤，神经细胞缺血时间长，形成脑梗塞。脑梗塞加重了原发脑损伤，引起更严重的不可逆的脑损害，使病情恶化。2、手术要点：加强扩血管、脱水降颅压的基础上，早期充分及时手术减压。,漆松涛等，重型颅脑外伤合并大面积脑梗死26例临床分析，实用医学杂志,55,婴幼儿创伤性脑梗塞保守治疗好转,56,脑外伤后右侧环池、鞍上池积血，右小脑上动脉区脑梗塞。CT提示颅底处可疑动脉瘤影像，需注意创伤性动脉瘤的形成。,57,创伤性动脉瘤机制：由于损伤时脑组织的对冲性冲击运动，脑动脉与颅底部骨质及骨折缘或大脑镰下缘、小脑幕游离缘相撞，脑血管发生间接损伤引起。治疗要点：须尽早行全脑血管造影（DSA）或磁共振血管成像（MRA）。,漆松涛等，颅底创伤所致颅内动脉瘤2例，中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,58,4小时后，出现右侧硬膜下血肿，右大脑中动脉及前动脉区脑梗塞，脑疝,59,行右侧硬膜下血肿清除、去骨瓣减压术后，伤后10小时复查CT，右大脑半球大面积脑梗塞,60,右额叶深部小挫裂伤,61,急性期脱水剧烈致右额叶脑内血肿并脑疝,62,行右额叶脑内血肿清除去骨瓣减压术后并发右大脑前大脑后动脉梗塞（脑疝时中线移位，大脑前、大脑后动脉挤压在大脑镰之间，容易发生梗塞）,63,继续行扩大内外减压术,64,十三、颅内多发性血肿的手术1、一侧硬膜外肿合并对侧脑挫裂伤或脑内血肿，在清除硬膜外血肿后须警惕对侧血肿增大可能；2、同侧硬膜外血肿合并同侧硬膜下或脑内血肿最好手术一期同时清除。,65,左硬膜外血肿，右脑内血肿，先行手术清除硬膜外血肿，但应注意对侧脑内血肿增大,66,同侧硬膜外血肿合并硬膜下血肿,67,手术一期同时清除硬膜外、下血肿,68,十四、颅脑损伤术后脑膨出、脑积水的手术1、手术要点：一期行颅骨成形和脑室腹腔分流术，术中先行脑室穿刺腹腔分流术，待脑压降低、部分脑膨出缓解再行颅骨修补。我们体会治疗时间越早，手术效果越好。,69,70,早期颅骨成形