（基础心理学专业论文）强迫症患者eeg特征的量化分析研究.pdf

摘要 目的：( 1 ) 通过对强迫症( o c d ) 患者和健康人对照组脑电图( e e g ) 各频率波进行量化 分析，以了解强迫症患者e e g 的特征性表现；( 2 ) 检查强迫症患者e e g 的偏侧化和区域性 差异；( 3 ) 探讨e e g 与强迫症的强迫思维和强迫行为两种特征之间的联系。 方法：利用生物反馈仪记录了1 9 个没有抑郁症状的未用药的o c d 患者和2 0 个在年龄和 性别相匹配的控制组被试的脑电( 8 通道) 。计算d e l t a ( 1 4 h z ) ，t b e t a ( 4 8 h z ) ，a l p h a ( 8 - - - 1 2 h z ) 和b e t a ( 1 2 3 1 h z ) 频率波的相对能量。采用s p s s l l 5 统计软件进行统计分 一 析。 结果：( 1 ) 与健康控制组被试相比，o c d 患者d e l t a 波、b e t a 波相对能量增加，a l p h a 波相 对能量降低。( 2 ) 偏侧化分析显示d e l t a 波和t h e t a 波在额颢叶出现左半球偏侧化优势，同时 a l p h a 波在额叶b e t a 波在顶叶和枕叶均出现右半球优势。( 3 ) 相关分析显示强迫思维分数与 d e l t a 和t h e t a 波的相对能量成显著负相关，与b e t a 波的相对能量成显著正相关；强迫行为分 数与额叶处d e l t a 波的相对能量成显著正相关。 结论：( 1 ) d e l t a 波相对能量增加提示o c d 患者的额叶皮层活动过度激活。( 2 ) 偏侧化分 析提示o c d 发病机制可能主要在左半球。( 3 ) e e g 和临床特征( 如强迫思维和强迫行为) 的相反的关系提示强迫症两种主要症状可能有着不同病理生理学的差异。 关键词：强迫症，脑电图， 相对能量，半球偏侧化 a b s t r a c t o b i e c f i v e ：( 1 ) t oe x p l o r et h ee e gc h a r a c t e r i s t i co fo b s e s s i v e - - c o m p u l s i v ed i s o r d e r ( o c d ) a s c o m p a r e dt oh e a l t h yc o n t r o l sb yq u a n t i t a t i v ea n a l y z i n ge a c hf r e q u e n c yo fe e g ( 2 ) t od e t e r m i n e h e m i s p h e r i c a ll a t e r a l i z a t i o na n dr e g i o n a ld i f f e r e n c e s0 1 1t h ee e g so fp a t i e n t sw i t ho c d ( 3 ) t o c o r r e l a t ee e gd a t aw i t ht h eo b s e s s i v ea n dc o m p u l s i v ef e a t u r e so f o c d m e t h o d ：e e g s ( 8 - c h a r m e l ) w e r er e c o r d e df r o m19u n m e d i a t e dp a t i e n t sw i t ho c db u tn o d e p r e s s i o na n df r o m2 0a g e - a n d s e x - m a t c h e dc o n t r o ls u b j e c t sb yb i o f e e d b a c kd e v i c e t h em e a n r e l a t i v ep o w e ri nd e l t a ，t h e t a ，a l p h aa n db e t af r e q u e n c yb a n d sw a sc a l c u l a t e d s t a t i s t i c a la n a l y s e s w e r ep e r f o r m e du s i n gt h es t a t i s t i c a lp a c k a g ef o rt h es o c i a ls c i e n c e s ( s p s sv e r s i o n1 1 5f o r m i c r o s o f tw i n d o w s ) r e s u l t s ：( 1 ) r e l a t i v ep o w e rs p e c t r ar e v e a l e di n c r e a s e dd e l t a b e t a a n dd e c r e a s e da l p h a r e l a t i v e p o w e ri nt h eg r o u po fp a t i e n t s ( 2 ) t h ea n a l y s i so fl a t e r a l i z a t i o ns u g g e s t e dt h a td e l t aa n dt h e t a f r e q u e n c yo fe e gh a dd i s p l a y e dl e f th e m i s p h e r i c a ll a t e r a l i z a t i o na tf f o n t o t e m p o m ll o b e ，w h i l e r i g h th e m i s p h e r i c a ll a t e r a l i z a t i o no fa l p h aa tf r o n t a ll o b ea n db e t aa tp a r i e t a la n do c c i p i t a ll o b e ( 3 ) c o r r e l a t i o na n a l y s e ss h o w e ds i g n i f i c a n tn e g a t i v ec o r r e l a t i o n so ft h ey - b o c ss u b - s c o r e s “o b s e s s i o n s ”w i t hd e l t a - t h e t a - r e l a t i v ep o w e ra n dp o s i t i v ec o r r e l a t i o n sw i t hb e t ar e l a t i v e w h i l e p o s i t i v ec o r r e l a t i o n so ft h ey - b o c ss u b - s c o r e s “c o m p u l s i o n s ”w i t hd e l t ap e r c e n tp o w e ro ff r o n t a l l o b e c o n c l u s i o n s ：( 1 ) t h ei n c r e m e n to f d e l t ar e l a t i v ep o w e rp r o m p t sd y a c t i v a t i o no f f r o n t a ll o b e ( 2 ) t h el a t e r a l i z a t i o na n a l y s i s s u g g e s t st h a tt h ep a t h o l o g yo fo c dm a y b em a i n l yo nt h el e f t h e m i s h e r e ( 3 ) t h eo p p o s i t ec o r r e l a t i o n so fe e gd a t aa n dc l i n i c a lf e a t u r e s i e o b s e s s i o n sa n d c o m p u l s i o n s ，a r es u g g e s t i v eo fp a t h o p h y s i o l o g i c a ld i f f e r e n c e sb a s e do nt h ep r e s e n c eo ft h e r e s p e c t i v ec a r d i n a ls y m p t o m so f o c d k e yw o r d s ：o b s e s s i v e - - c o m p u l s i v ed i s o r d e r ( o c d ) ，e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m ( e e g ) ，r e l a t i v e p o w e r , h e m i s p h e r i c a ll a t e r a l i z a t i o n i i 1 问题提出 前言 强迫症是一种常见的神经症，是指以反复出现强迫思维和或强迫行为为基本特征，影 响日常社会功能的一种焦虑障碍；患者通常具有病态的怀疑、不断插入的想法、对恐惧的夸 大评价，以及仪式化的行为等表现形式。 强迫症发病机制的研究是近年来国内外研究的热点之一，研究者们分别从病理心理学、 生化和内分泌学。病理脑机制、遗传学等多种途径对强迫症的病理机制做出了探讨。有关强 迫症病理脑机制的研究多次证明皮层一纹状体一丘脑回路的神经功能活动异常往往导致强 迫症【，但对于这些区域的神经活动是增强还是减弱研究结果并不一致。早期正电子发射断 层扫描( p e t ) 研究发现强迫症患者的整个大脑皮层、尾状核头部和眶回处的神经活动增强 【2 3 】。a l p t e k i n 等用s p e c t 做局部脑血流量的研究发现，强迫症患者两侧前额叶皮层处有明 显增加。在症状诱发实验设计范式中亦有同样的发现额叶皮层尤其是眶额皮层的神经活动增 强现象【4 吲。但是同样存在一些研究却发现额叶尤其是眶额皮层活动减弱的现象【7 1 0 1 。 脑电图( d e ：c t r o e n c e p h a l o g r a m ，简称e e g ) 综合反映了神经系统的理化活动，是分析神 经活动、大脑状况的有力工具。任何直接或间接的原因所引起的脑的机能或结构方面的改变， 均可导致脑电波异常。其异常的程度一般与损伤的程度有关，可用于临床诊断。医学研究已 经证实，通过对脑电波中基本波的频率和波幅等因素的分析，可以对颅内肿瘤、中枢神经系 统感染、意识障碍以及睡眠障碍等疾病做出诊断。例如局限性a l p h a 波减弱或消失提示该部 皮层机能低下或消失，或血肿存在。广泛性b e t a 波存在可见于甲状腺机能亢进、小儿脑损 伤或偏头疼。在脑区某一局部出现d e l t a 波段，常表明该部或附近脑部有破坏性病变( 如生 长较快的肿瘤、脑血肿、脑软化等) 。一般d e l t a 波频率越慢破坏程度越重【1 1 1 。e e g 作为检 测大脑神经活动机能的一种有力工具，了解强迫症患者的e e g 特点对于解释强迫症的发病 机制有着重要的理论意义，以及对于强迫症的诊断和治疗也有着重要的临床意义。 2 研究目的与假设 与正常人被试对比来研究强迫症患者的e e g 活动特点是本研究的主要目的，同时探讨 e e g 与强迫症的两种核心症状( 强迫思维、强迫行为) 之间可能的关系。一 神经解剖、神经生理、神经心理和神经功能成像的研究资料在一定程度上都支持了o c d 症状与脑功能障碍之间的联系，而e e g 又是反映神经系统活动的有力工具，因此，本实验 研究假设o c d 患者有着与正常人被试不同的e e g 活动模式。同时假设这种不同的e e g 模 1 i i 式与o c d 两种症状( 强迫思维和强迫行为) 可能会有一定的相关关系。 3 研究方法 3 1 研究对象 患者组被试：来自南京脑科医院心理科门诊的1 9 例强迫症患者( 女5 名，男1 4 名) ， 年龄在1 5 - - - 4 6 岁之间，平均年龄为2 1 9 5 岁，平均受教育年限为1 3 5 8 年。参加实验的所有 强迫症患者均诊断明确，且不伴有抑郁症状( 脑科医院精神科主任医师检查) 。都符合 c c m d 3 的强迫症诊断标准【1 2 】，对丁强迫症类型和症状的诊断采用的是效度和信度都较高 的耶鲁布朗强迫量表( y a l e b r o w nc o m p u l s i v e - o b s e s s i v es c a l e - y - b c o s ) 【1 3 】来进行检查。排 除标准：有神经障碍史者脑外伤史者服用精神病类药物者，患者在脑电测量前至少两 周内没有服用过精神药物。所有患者在对实验目的和程序知情的情况下都同意参加本研究。 健康控制组被试( h e a l t h yc o n t r 0 1 h c ) ：控制组被试主要来自南京师范大学本科生和少 量研究生，还有一些其它米源的被试，共2 0 名。控制组被试在年龄、性别和受教育程度均 与患者组被试相匹配。 3 2 研究程序 利用荷兰产生物反馈仪对e e g 信号进行采集。采用单极导联记录法采集8 导脑电信号。 电极放置按标准1 0 2 0 系统法安放电极，分别为f 3 、f 4 、t 3 、t 4 、p 3 、p 4 、0 1 、0 2 。地极 放在前额正中位置，即f p z 点，参考电极采用的是平均参考电极。整个记录过程中电极与 头皮之间的电阻小于5 千欧。e e g 放大器的滤波带宽为0 4 5 h z ，采样频率为5 1 2 h z s 。 e e g 记录是在一个隔音、灯光柔和、通风良好的房间里进行的。记录分两个阶段：预 备阶段和正式实验阶段，各l o 分钟。在预备阶段主要任务是让被试熟悉实验室环境、了解 生物反馈仪，以消除被试的紧张焦虑情绪；讲解正式实验阶段的要求，以取得被试的配合。 正式实验阶段，要求被试闭着眼睛、舒服的坐着，尽量避免眼睛眨动和身体的活动，记录闭 目安静状态下的e e g l 0 分钟。 具体实验程序是：( 1 ) 所有被试在实验前，先登记个人的基本信息( 如，性别、年龄、 文化程度等) ，并对强迫症患者进行耶鲁布朗强迫量表的检查。( 2 ) 向被试讲解实验过程和 实验要求。( 3 ) 正式实验。包括电极的安放、导电膏的注射以及脑电的记录等。( 4 ) 实验结 束。摘除电极、对电极帽进行清理，并对被试进行实验后的反馈调查，以了解被试实验中的 状态。( 5 ) 对e e g 数据进行离线式分析。实验结束后，对正式实验阶段的脑电进行分析处 理，通过去眼电、脑电分段、滤波和排除伪迹等系列处理后取每个被试闭目安静状态下的没 i v 有伪迹的5 分钟的e e g 进行分析。脑电类型按照频率分成4 种波段：1 - - - , 4 h z 、4 - - - 8 h z 、8 1 2 h z 和1 2 - - 3 1 h z ，即分别对应的为d e l t a 波、t h e t a 波、a l p h a 波和b e t a 波。每个电极导联即 有四种频带的脑电波，通过快速傅立叶转化即可分别得到每个导联四种脑电波的振幅 ( a m p l i t u d e ) 、能量( p o w e r ) 和相对能量( r e l a t i v ep o w e r ) 值。 4 研究结果 本研究只是对各频段脑电的相对能量值进行分析。2 组别( o c d 患者组、健康控制组) 4 频率波段的相对能量值( d e l t a 、t h e t a 、a l p h a 、b e t a ) x 8 电极位置多因素方差分析( a n o v a ) 显示各频率波段出现主效应，组别和电极位置没有出现主效应；波段和组别之间、波段和电 极位置之间均出现显著的交互作用，组别和电极位置之间，组别、波段和电极位置之间交互 作用均不明显。 对两组被试各种频率波的相对能量之间的独立样本t 检验结果显示o c d 患者较控制组 被试a l p h a 频率波的相对能量显著性降低( p = o 0 0 ) ，同时d e l t a 和b e t a 频率波的相对能量均 升高( p 值分别为0 0 2 ，0 0 4 ) ，t h e t a 频率波相对能量增加，但没有达到显著性水平( 0 0 9 ) 。 对两组被试各种频率波在不同电极位置的差异分析发现强迫症患者组较控制组被试，整个大 脑皮层( f 3 、f 4 、t 3 、t 4 、p 3 、p 4 、0 1 、0 2 ) a l p h a 波的相对能量都显著性降低，d e h 波 的相对能量在额叶( f 3 、f 4 ) 、颞叶( t 4 ) 和枕叶( 0 1 ) 都增加，同时b e t a 波的相对能量 在额叶、颞叶、项叶和枕叶( f 3 、f 4 、1 3 、p 4 和0 2 ) 也出现了增加。 强迫症患者的左半球的额叶、颞叶( f 3 、t 3 ) 的d e l t a 和t h e t a 波的值相对能量明显大 于右额颞叶( f 4 、t 4 ) ( p 值均小于0 0 5 ) 左额叶a l p h a 频率波的相对能量值较右额叶也显 著性降低( p = o 0 0 ) 。右半球顶叶( p 4 ) 和枕叶( a 1 2 ) 处b e t a 波的相对能量显著性高于左 半球顶叶和枕叶( p 3 、0 1 ) 的相对能量值均为0 0 4 ) 。 对两组被试的地形图的观察可以清晰的看出o c d 患者与控制组被试不同的e e g 活动 模式。 e e g 与强迫思维和强迫行为两种症状分数之间相关关系分析显示强迫思维分数与各个 电极位置的d e l t a 波的相对能量成显著负相关( p 值均小于o 0 1 ) ，与f 3 、f 4 、t 4 、p 3 、p 4 、 0 2 处t h e t a 波的相对能量成显著负相关( p 值均小于0 0 5 ) ，与b e t a 频率波的相对能量成显 著正相关( f 3 、f 4 、t 3 、t 4 、p 3 、p 4 、0 1 、0 2 ) 。强迫行为分数则与额叶( f 3 、f 4 ) 位置 的d e l t a 波的相对能量成显著正相关q 值均小于0 0 5 ) 。 5 讨论和结论 v 研究结果发现o c d 患者有着和健康控制组被试不同的e e g 活动模式，这些不同的e e g 活动模式对于解释o c d 的发病机制以及o c d 脑机制与临床症状之间的关系可能具有重要 的意义。 本实验结果显示o c d 患者相对于h c 被试d e l t a 频率波相对能量值增加，d e l t a 频率波 常被做为中枢神经系统功能受损的一个敏感指标，通常认为d e l t a 频率波产生于额叶及丘脑 和丘脑下部内侧酬1 4 】，因此d e l t a 频率波的增加则预示着o c d 患者额叶以及丘脑和丘脑下 部内侧部的神经活动的过度激活，这和以往的研究结果相一致，也再次证明了o c d 的发病 机制是与额叶和或丘脑的神经活动的过度激活有关【l 】【3 】【4 】。t h e t a 频率波发生机理是脑干上 行激活系统输入有分支抵达海马，海马被激活而产生脑电活动，因此t h e t a 频率波义被称为 海马：管律波【15 1 。强迫症患者在左半球额叶和颞叶( f 3 、t 3 ) t h e t a 波的增加达到了显著性水 平，这一结果提示强迫症患者左半球额颞叶下部海马结构的神经元活性可能增加，海马结构 的神经元活性的增加能够解释o c d 患者的条件性恐惧【7 4 】。a l p h a 频率波活动降低和b e t a 频 率波活动增加都是神经细胞兴奋性增高的表现【1 6 】。本实验表现出的a 1 1 ) h a 波相对能量降低 b e t a 波相对能量增加的结果反映了o c d 患者尤其是强迫思维型患者大脑皮层处于兴奋状 态，同时存在兴奋与抑制失调。e e g 和y - b o c s 的“强迫思维”和“强迫行为”分量表之 间相关关系的研究发现了两种症状分别倾向于不同频率的脑电活动，为o c d 两种核心症状 的产生可能涉及到不同的神经生理学机制提供了证据。 总之，本研究的结果发现如下：( 1 ) 相对正常人被试，所有强迫症患者的慢波d e l t a 频 率波普遍增多，且在左半球的额叶和颞叶出现左半球优势。( 2 ) 总体上强迫症患者t h e t a 频 率波有增加趋势，但没有达到显著性水平。在左半球的额颞叶t h e t a 频率波的增加达到显著 性水平。( 3 ) 所有强迫症患者的a l p h a 频率波活动普遍降低，且左额叶a l p h a 频率波的活动 显著的低于右额叶。( 4 ) 强迫症患者的b e t a 频率波增加，且在顶叶和枕叶处表现出右半球 偏侧化优势。( 5 ) 患者脑电图主要分为两种典型类型：慢波( d e l t a 波) 增加型和快波( b e t a 波) 增加型。还有一种慢波和快波都增加的类型，但在本研究中不是主要类型。( 6 ) 总体上 说，强迫思维与快波( b e t a 频率波) 成正相关，与慢波成负相关；而强迫行为则与慢波( d e l t a 频率波) 成正相关 v l 学位论文独创性声明 本人郑重声明： 1 、坚持以“求实、创新 的科学精神从事研究工作。 2 、本论文是我个人在导师指导下进行的研究工作和取得的研究 成果。 3 、本论文中除引文外，所有实验、数据和有关材料均是真实的。 4 、本论文中除引文和致谢的内容外，不包含其他人或其它机构 已经发表或撰写过的研究成果。 5 、其他同志对本研究所做的贡献均已在论文中作了声明并表示 了谢意。 作者签名f 一 学位论文使用授权声明 本人完全了解南京师范大学有关保留、使用学位论文的规定，学 校有权保留学位论文并向国家主管部门或其指定机构送交论文的电 子版和纸质版；有权将学位论文用于非赢利目的的少量复制并允许论 文进入学校图书馆被查阅；有权将学位论文的内容编入有关数据库进 行检索；有权将学位论文的标题和摘要汇编出版。保密的学位论文在 解密后适用本规定。 作者签名： 1 选题缘由 正文部分 强迫症( o b s e s s i v e - - c o m p u l s i v ed i s o r d e r ) 是以强迫症状为特征的神经症。在临床上这 种强迫性症状可表现在两方面，即表现为强迫性思维与强迫性行为。强迫性思维 ( o b s e s s i o n s ) 是指思维中不能控制的，反复出现的想法、冲动和图像的入侵，包括强迫性 联想、强迫性怀疑、强迫性回忆、强迫性穷思竭虑等；强迫性行为( c o m p u l s i o n s ) 是指反 复的、耗时的、或者是仪式化的行为，包括强迫性仪式动作、强迫性洗手、强迫性检查等。 患者明知强迫症状的持续存在毫无意义且不合理，却无法摆脱，不能克制的反复出现。它以有 意识的自我强迫与自我反强迫同时存在为特征，两者尖锐的冲突导致患者焦虑、痛苦、抑郁， 严重患者有可能导致自伤、自杀，使患者的社会功能受到一定程度的损害。 关于o c d 的病因病机的探讨虽然经历了漫长的历史，但o c d 的病因机理还不是很明了。 多数人认为它与生理因素、社会因素、心理因素三方面相关。强迫症的发生是上述三方面因 素相互作用的结果。神经影像学的出现，为研究o c d 的生理病理机制提供了一种更直接有效 的方法，对o c d 病理机制的认识也更前进了一步。近年来，功能脑影像研究技术的发展支持 强迫症患者存在额叶一纹状体系统功能异制1 7 1 。脑影像学的研究有，单光子发射断层扫描 ( s p e c t ) 发现强迫症患者额叶内侧皮质血流量增加；正电子成像技术( p e t ) 发现额叶眶区、 丘脑、扣带回和基底神经节的血流量不均衡【1 1 9 ；头部c t 和磁共振成像( m r i ) 显示强迫 症患者双侧尾状核体积缩小。所有这些资料都提示o c o 患者可能存在脑部结构或和功能的 e 煅t 2 0 j 。脑电图( e e g ) 作为探测大脑皮层功能活动的最敏感的工具之一，测查o c d 患者 的脑电活动可能有助于了解其发病机制。 关于o c d 的治疗，现今主要有心理治疗、药物治疗和手术治疗。心理治疗主要是认知行 为治疗，一般采用暴露和行为阻断技术( e r p ) 来治疗o c o ，但早在1 9 9 0 年g r e i s t 就认识到 行为治疗的最大问题是很多患者不喜欢这种治疗，并且至少有四分子一的患者拒绝治疗或者 用公然的或隐蔽的逃避来破坏这种治疗效果，g r e i s t 也注意到行为治疗对于纯粹强迫思维 障碍( 没有仪式式动作) 效果并不是很成功【2 1 1 。药物治疗最广为运用的是五羟色胺药物治 疗，但选择性5 一羟色胺再摄取抑制剂( s s r i s - - s e l e c t i v es e r o t o n i nr e u p t a k ei n h i b i t o r s ) 对于强迫症的症状改善大约平均是3 5 ，并且只有5 0 的患者能体验到部分症状的改善， 且停药后多反弹发作【2 2 1 。神经手术( n e u r o s u r g i c a l ) 治疗对于o c d 的改善也很普通，并且 成本较高，风险较大【2 3 1 。 生物反馈治疗是近来在国外一广为运用的一种新的治疗方式。生物反馈( b i o f e e d b a c k ， b f ) 是应用现代科学技术，将人们正常意识不到的身体生物信号，如肌电、脑电、皮温、心 率、血压等转变为可以被人察觉到的信号，如视觉、听觉信号等，让患者根据这些信号，学 会在一定范围内通过意识调控内脏器官的活动，纠正偏离正常范围的内脏活动的治疗和训练 方法。生物反馈最大的特点是针对性强，可以在心身疾病的致病原因水平上进行治疗。并且 生物反馈具备无损伤、无痛苦、无药物副作用、方法简便、以及明显减轻疾病导致的巨大经 济和社会负担等优点，因此现被许多国家所重视，特别是一些发达国家已把生物反馈和自身 调节作为身心疾病治疗常规的有机组成部分，广泛应用于临床治疗。脑电生物反馈作为生物 反馈的一种己被j 泛应用于各种神经症、精神障碍、和各种躯体化疾病。国外已有很多脑电 生物反馈训练治疗强迫症的例子，而在国内基本上还没有用脑电生物反馈治疗o c d 的例子。 且关于强迫症患者脑电的研究也较少。 本研究试图通过比较o c d 患者与正常人的脑电活动的差异，发现o c d 患者的脑电活动的 异常现象，为脑电生物反馈训练治疗o c d 提供参考性指标；以及探讨脑电活动与强迫症的不 同症状之间可能的关系，从而为对不同强迫症症状进行有的放矢的不同的脑电反馈治疗提供 理论上的指导。 了解o c d 患者的e e g ，有助于我们理解o c d 的发病机制及不同类型的强迫症所可能具有 的不同的神经生物学机制，对于用脑电生物反馈训练治疗o c d 也有一定的指导作用，从而治 愈或降低o c d 的症状，最终达到恢复患者的社会功能，提高患者生活质量的目的。 2 文献综述 2 1o c d 概述 强迫症( o b s e s s i v e - - c o m p u l s i v ed i s o r d e r ) ，即强迫性神经症，是一种临床上常见，且 最难以治愈的精神障碍之，是以反复出现的强迫性思维和或强迫性动作仪式为主要i 临床 表现的神经症性障碍。患者通常具有病态的怀疑、不断插入的想法、对恐惧夸大的评价，以 及仪式化的行为等表现，患者虽能够意识到自身的观念和行为有悖于正常，但不能自控，无 法摆脱，并因此感到焦虑和痛苦。从心理学角度，强迫症是一种重复出现缺乏现实意义的、 不合情理的观念、情绪意向或行为，虽力图克制但又无力摆脱的神经症。据临床学者分析， 强迫症症状多种多样，既可为某一症状单独出现，也可为数种症状同时存在。在一段时间内症 状内容可相对的固定，随着时间的推移，症状内容可不断改变。 在过去相当长的一段时间里，o c d 被认为是一个少见病，但是近几十年来，随着现代 2 社会生活节奏的加快，求学、谋生的竞争变得愈发激烈，人的精神压力也越来越大，加之近 年来公共危机，突发事件接连不断，很多人出现了这样那样的强迫观念、强迫行为等。美国 精神健康协会( n i m h ) 调查报告结果表明，o c d 的终身发病率是1 9 3 3 ，8 5 为持续 病程，并有明显的认知功能和生活质量损害i 凇5 】。美国全国同病率调查( n c s ) 结果表明， 强迫症是仅次于抑郁症、酒精依赖和恐怖症的第4 位常见病【2 6 1 。在亚洲强迫症终生患病率 相对较低，约为0 5 , - - 一0 9 9 6 【2 7 1 。我国1 9 8 2 年1 2 地区调查该病患病率为0 3 ，约占神经症 的1 2 2 8 】。近年来，随着人们对该病认识的提高及检出率的增加，其发病率有逐年升高的 趋势。国内流行学调查的强迫症患病率为0 3 ，强迫症的首次发病年龄多在青春期或青 春期前后。青少年强迫症发病率男性多于女性，约2 ：l 。成年人发病率在性别上无明显差 异，但以脑力劳动者多见f 2 9 1 。此外，w h o 在9 0 年代对精神疾病负担进行调查后发现，过 去注重死亡率的统计而并非失能指标造成对此类疾病负担的严重低估。1 9 9 0 年全世界范围 内，由精神状况所导致的死亡率仅为1 ，但造成的全球疾病负担则达到1 1 ，其中强迫 症即占2 2 ，在所有疾病中位歹i 。 3 0 】。强迫症具有起病早( 7 0 在2 0 岁前起病) ，病 程迁延( 症状呈慢性的占6 0 ) 等特点，属于一种对患者社会功能和生活质量造成严重影 响，并且给社会带来沉重负担的失能性精神疾病。 2 2 强迫症的发病机制的研究 强迫症是一种病因比较复杂的心理障碍，许多研究者分别从病理心理学、生化和内分 泌学、病理脑机制、遗传学等多种途径探讨这一现象的成因，但是，到目前为止，还没有一 个十分有说服力的解释。 2 。2 1 病理心理学机制 2 211 精神分析学有关强迫症的理论 精神分析中有大量关于强迫症的文献，弗洛伊德本人对强迫症就进行过深入的研究。 他对于强迫症已有多个深入细致的病例报告。这一学说认为强迫症患者心源性病理改变过程 中，关键是患者理想的生活中出现了不能容忍的东西，也就是在自我( e g o ) 面对某一经历 时，出现的思想或感觉引起了患者很大的痛苦，以致于决定：蕾记这一切。弗洛伊德认为“这 类不舒服的体验往往由与性有关的经历或感觉有关，相应的防御反应就是将这一切压抑下 去”【3 l 】。 强迫症患者应对冲突的方式是将思想与情感分开来，然后又将其与不会发生自我矛盾 的其它观念联系起来。由于这种错误的连接，使该观念变成了强迫思维。与这类痛苦相关的 3 内在冲突往往与“性”或“攻击”( a g g r e s s i o n ) 本能有关。很重要的是这一过程是在潜意识 中进行的，开始患者并不能明确意识到。因此，治疗是将患者的注意力转回到被压抑的性观 念或攻击冲突上来。 精神分析理论认为强迫性思维总是变相的自我谴责，它从压抑中重现出来，往往与某 些性行为或攻击性冲动有关。而继发出现强迫性行为是成功防御“压抑内容重现”的结果。 与癔症患者的以被动为特征的童年性经历不同，强迫症患者的童年性经历往往是主动且富有 快乐的。强迫症患者进行强迫动作的内在驱力与他明知这样做其实是多余或毫无意义的认知 之间，存在思想与情感的分离。 精神分析关于强迫思维和强迫行为是源予与性有关的创伤的观点，重新被当今的研究 者重视。有研究者发现性或躯体虐待的创伤对于成年病理心理的形成有重要的作用。只是至 今尚无更对的文献明确性创伤是强迫症病因学的重要内容。但另一方面，不少强迫症的病史 中有性虐待经历( s t o n e 等) 。目前，精神分析或心理动力学治疗用于强迫症患者也是基于让 患者理解和修通这一创伤经历对内心的影响。 另外，精神分析认为强迫症与其使用不恰当的心理防御机制密切相关。弗洛伊德最初 认为强迫症状来源于攻击和性本能的无意识冲动，这种冲动能潜在性的导致极端焦虑。然而 通过压抑和反向形成可减轻这种焦虑。一些强迫症患者对自己的排泄功能和情绪的过分关 注，可能是个体为了避免发育过程中的生殖欲期与恋母期的冲动而退缩到肛门期。弗洛伊德 在其著名的病例报告：鼠人( r a tm a n ) 对一强迫症病例的注释( n o t e su p o nac a s eo f o b s e s s i v en e u r o s i s ) 中强调了对于症状意义进行言语性解释的必要性，指出当患者本身不知 道用言语表达其强迫思维时，“强迫思维是原始用词的变形形式，是初时防御斗争的痕迹”。 这种观点核心是坚持认为强迫症状只是在表面上是无意义的，其实在强迫行为中，一切都是 有含义并能够被解释的。强迫行为最后可以根据病史或象征意义得以解释。一旦患者获得领 悟，潜在冲突意识化，并学会采用恰当的防御方式解决冲突，强迫症状会自然消失或失去存 在意义。 2 212 行为主义理论 m o w e r 的二阶段理论是强迫症的行为主义模型的基础。第一阶段，一个中性事物当它 与能够引发焦虑或者身体不适的刺激同时出现后，这个事物与恐惧就联系在一起了。通过条 件反射，诸如想法或图像等一些中性事物就具备了让人不舒服的能力。在第二阶段，为了减 少痛苦，回避和逃避行为就产生了，而且如果回避和逃避能够成功降低焦虑，这些行为就会 得到强化，一直保持下来。也就是说强迫症患者的先占观念是过于关注恐怖性刺激，通过经 4 典条件反射，这些刺激会引起患者焦虑的情绪，而强迫行为就是对这些刺激的逃避或回避行 为，从而强迫行为就能减轻或防止这种焦虑情绪的产生。当然，不仅仅是焦虑的情绪，很多 患者都主诉为一个相对模糊的名称“不舒服”。而强迫动作的持续存在就是患者学习减轻不 舒服感觉的过程。r a c h m a n 等认为，强迫行为常常由某些环境因素引起，当强迫症患者暴 露于相应的环境时，会有逐渐增强的不适或焦虑，而其开始强迫行为后常常体会到不适的感 觉明显减轻了，因此强迫行为通过条件反射过程，被不断强化和固定下来【3 2 1 。 2 21 3 认知行为理论 强迫症的认知一行为假说是将b e c k 的认知理论用于强迫症的心理机制研究。b e c k 认 为，强迫行为不是由于强迫思维引起，而是由患者如何评价强迫思维引起。患者往往将强迫 思维的出现和其内容解释为是一个要对自己或他人造成的伤害负责任的征兆，正是这种认知 评价使强迫思维成为一种不必要的体验，成为一种要采取行动的指令，接着就出现了强迫行 为，对患者来说这种强迫行为可以压抑或抵消强迫思维，减轻了有负责任的感觉，这样焦虑 也随之减轻，便逐渐形成了强迫行为，并长期持续存在。正常人群中，轻度的正常强迫思维 很常见，对此人们往往不会有情绪不佳和应对不良的反应。但对于o c d 易感者，即使是正 常的强迫思维，也会引起“要对万一造成的伤害负责”的认知评价，并采取过度保护或控制 “这万一出现的可怕结果”而采取行动的命令。这样不适感和强迫行为很快就达到具有临床 意义的严重程度。 许又新教授认为，强迫动作既可以使焦虑减轻，也可以使其加重。首先，如果原来并不 太痛苦，患者却企图消灭它，强迫动作可能使焦虑加重。其次，如果患者极力用意志控制自 己的屈从性动作，那么初始患者有如释重负之感，然而若动作重复次数太多、欲罢不能，焦 虑便又急剧上升。最后，多年的慢性患者整天纠缠在仪式化程序之中，可以没有明显的焦虑 3 3 1 2 214 人本主义理论 马斯洛将人的动机构造大致分为3 类： ( 1 ) 满足身体要求的动机( 如温暖、饥饱、爱抚、 安全等) ：( 2 ) 自我和种族生存和延续的动机( 如性爱、同情、社会地位、身份和名誉等) ；( 3 ) 自我实现的动机( 如个人事业、自我表现、自我创造和体现优越性等) 【3 4 1 。如果第一层次未 满足会导致个体产生身心疾病；如果第二层次动机未满足会导致个体产生人际关系障碍；第 三层次未满足会导致个体产生精神疾病。强迫症患者的自我意识和动机非常强，并以神经质 过敏作为显著的病理特征。由于过敏和疑虑，因此在人际关系、社交中产生种种不安全感， 但对不安全感采取僵硬的自我防卫、自我封闭，这种防卫机制的僵化又进一步强化了强迫症。 5 强迫症患者正是在不断的自我防御过程中，产生了过多的自我统一性、安全性等问题。 2 2 1 5 存在主义学说 弗兰克林发现了相反努力定律，从现象学角度来说，认为所有的强迫症都有一个相似的 形式，往往只是被一些琐事缠绕着作为发病的背景。此定律认为人的意识有一种放大器，能 使人专注于某些现象而不顾其他【3 5 1 。当一个焦虑万分的人努力把放大器关小些时，只会适 得其反，会比以前更加焦虑，产生更严重的强迫症状。弗兰克林认识到神经症是一种不断自 我加强的痛苦与恐惧，神经症患者的生命能量却在内心深处被抑制了。健康的生活需要目标， 需要有种值得做某件事的感觉，产生精神疾病的原因就是失去了自己想做的事，然后像死水 池塘的泛渣一样蔓延开来。因此，认为无意义感是存在大量神经症的深层原因。存在主义认 为一切心理疾病都是阻碍河流流动的恶果，是生命身体系统的某种阻塞，强迫症更是如此。 各个理论流派都是站在各自不同的视角解释和分析强迫症的心理机制，他们都是从一个 侧面来看待这个问题的。人的心理极其复杂，强迫症作为一种心理障碍，其心理机制也必将 十分复杂。有的强迫症患者可能只有一种原因，有的可能有两种或多种原因。这就需要我们 根据不同的亚型、不同的层面、多维度去建立不同的假说。虽然对强迫症的心理机制的解释 有多种，有的强调潜意识，有的强调意识，有的强调行为，有的强调认知。而且每一种心理 假说都有其合理的一面，也有其不足的一面。但是现在各个理论学派也互相取长补短，逐渐 走向整合。很多学者已经认识到在强迫症的心理机制中焦虑的情绪是通过条件反射形成的， 而这种条件反射在很多时候是在患者没有察觉的情况下不知不觉形成的。同时焦虑的情绪容 易导致错误认知的产生，而错误的认知义会推动焦虑的情绪不断地发展，也就是说情绪和认 知之间是相互影响、相互作用的，应该把它们作为强迫症心理机制这个复杂系统中的一个整 体来研究，不能分割开来。这也是对强迫症的心理机制研究的发展趋向。 2 2 2 有关生化的研究 研究显示强迫症五羟色胺功能失调是目前最认可的神经病理生理假说，其证据基础是 选择性五羟色胺再摄取抑制剂( s s 黜s ) 的抗强迫作用【捌。五羟色胺能神经元位于脑干缝际 核，向包括额叶和扣带回在内的前脑结构以及杏仁核、尾状核和壳核发出广泛的投射，对运 动行为有普遍的抑制作用。在动物中增强五羟色胺功能，会产生协调一致的行为变化；相反， 减弱五羟色胺功能会增加探究与运动，以及攻击与性行为。五羟色胺的功能下降可以易化强 迫性和反复性行为【3 7 1 。 虽然选择性五羟色胺再摄取抑制荆对于强迫症有着很好的治疗效果，但是临床上即便给 予足量、足时的s s r i s 抗强迫治疗，有效率也仅为6 0 - - 7 0 f 3 8 1 ，仍有许多病例未能获 6 得满意缓解。这就促使人们继续探寻强迫症可能存在的其它神经生化机制。现在，越来越多 的证据显示多巴胺系统可能参与其中。强迫症的动物模型显示多巴胺激动剂可引起动物类似 强迫行为，提示强迫症与多巴胺功能亢进有关【3 9 “蜘。研究资料提示中脑皮层边缘多巴胺能 系统参与了注意、情绪和动机加工，在目标定向行为的组织与调节，以及启动与维持对环境 中新异刺激作出反应的动机激活中起决定作用；另外，多巴胺功能系统还参与了对意外奖赏 出现或消失时“错误预报一的神经活动改变【4 1 1 。因此，这一系统的过度激活可能会引起对 事件预见性的过分计算，导致强迫思维；也可能促成强迫性重复行为的产生。 五羟色胺能系统与多巴胺能系统的相互作用可能是产生o c d 的重要调节因素。强迫症 患者表现较正常对照组的五羟色胺减少而多巴胺显著增多，而且五羟色胺对多巴胺功能有 显著的抑制功能故多巴胺五羟色胺的比率对强迫症的诊断和治疗具有重要的意义。 2 2 3 脑机制的研究 国际上已有大量的神经影像学研究如正电子放射断层成像( p e t ) 、单光子放射断层成 像( s p e c t ) 等提示，强迫症患者存在大脑结构及功能的异常尤其在大脑前额叶、海马、尾 状核等部位较为明显【4 2 。3 1 。结构性影像学检查多用c t 或m r 测量脑室大小或尾状核等结 构的体积。功能性影像学检查多用s p e c t 、p e t 、f m r i 及m r s 等技术测量脑血流量或脑 内代谢物的含量，是近年来研究的重点。 结构性影像学通过c t 和m r i 发现一些结构性异常，如o c d 患者有脑室比增大倾向。 l u x e n b e r g 等发现成年o c d 患者的后脑室和第三脑室大小与正常对照无差别；同样，c t 发c 现尾状核体积变化的结果也存在不一致性。该研究还发现o c d 患者较正常对照者尾状核体 积变小【5 l j 。 功能性影像学研究显示，强迫症的发生可能与前额叶一边缘系统一基底神经节区的 r c b f 的改变有关。a l p t e k i n 等用s p e c t 做局部脑血流量的研究发现，强迫症患者两侧前额 叶皮层处有明显增加m 】一些研究者用p e t 研究亦有类似发现【4 5 4 6 】。卢蕴容等磁共振质子 波谱成像的研究表明，强迫症组患者双侧前额叶代谢物均高于对照组【4 7 1 。但b u s a n 0 等的研 究结果显示强迫症患者眶额皮层处局部血流量( r c b f ) 有明显下降【4 8 1 。尽管关于强迫症患 者的眶额皮层处脑t c b f 是增高还是降低的说法不完全一致，但是所有的研究结果都证明眶 额皮层处t c b f 发生了改变。 众多的学者认为，扣带回皮质处r c b f 发生改变在强迫症的发生中起了非常重要的作用。 p