心肺复苏新指南课件PPT课件.ppt

,2010心肺复苏新指南2010AHAGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare,普外三科,心肺复苏指南的历史回顾,1974年，美国心脏协会开始制定了心肺复苏指南1980、1986、1992、2000、2005年多次修订再版2010年12月在Circulation上正式刊出目前的“新指南”,心肺复苏的历史回顾,5000-3000BC第一次口对口人工通气1780首次对新生儿吹气复苏1874首次实验性直接心脏按压1901首次成功对人体实施直接心脏按压1946首次实验性间接心脏按压和除颤1960间接心脏按压1980PeterSafar，“心肺复苏之父”,心肺复苏的概念,心肺脑复苏是指试图用各种技术和操作来恢复心博骤停患者的自主循环、自主呼吸和意识心肺复苏(CardiopulmonaryResuscitation,CPR)心肺脑复苏(CardiopulmonaryCerebralResuscitation,CPCR),心搏骤停(CardiacArrestCA),指各种原因引起的心脏突然停搏。病人心脏原本健康或虽有某种疾患，但心功能基本正常，并无泵衰竭的表现，故心搏骤停有别于各种疾病病程晚期临终前的心脏停搏，复苏成活率较高。,心搏骤停的ECG类型,心室颤动(VentricularFibrilation)占54.2%心室停搏(VentricularStandstillorAsystole)占29.8%心电机械分离(Electro-MechanichalDissociation)占9.2%其他室速(VentricularTachycardia)占1.5%,室颤（扑）,心室扑动无正常QRS波，代之以连续快速而相对规则的大幅度波动，频率达200250次/分。心脏失去排血功能。,心室颤动QRS波完全消失，出现大小不等，极不均齐的低小波，频率达200500次/分。心脏完全失去排血功能，是心脏停跳前的短暂征象。,心室停博,心室停搏心房、心室肌完全失去电活动能力，心电图上无QRS波群。常见于严重的心脏疾病，心内膜下浦顷野纤维弥漫性病变，缺氧、酸中毒、休克、肾功能衰竭、外伤和低温等全身情况。,无脉电活动,无脉电活动过去称电-机械分离，是引起心脏性猝死的相对少见的原因，其定义为心脏有持续的电活动，但没有有效的机械收缩功能，常规方法不能测出血压和脉搏。可见于急性心肌梗死时心室破裂、大面积肺梗死时。,心搏骤停的常见原因,心源性心肌缺血,心肌梗死,心肌病,心瓣膜病,阿-斯综合征,心血管造影并发症非心源性窒息,缺氧,CO2潴留,呼吸衰竭,电击,溺水,药物中毒,过敏反应,大量出血,电解质紊乱,酸碱失衡,麻醉意外,肺梗死,心包填塞,在所有自然发生的心博骤停中，心源性者占88%,主要脏器对缺氧的耐受力,对缺氧的耐受能力是指在常温下，心脏骤停后脏器发生不可逆性损害的时间阈值。脑、神经系统：大脑46min，小脑1015min，延髓2030min，交感神经节60min心脏、肾小管：30min肝细胞：12h肺组织：更长,心搏骤停的诊断,诊断突然意识丧失、昏迷（心脏骤停1020秒出现），常伴全身抽搐大动脉搏动消失呼吸停止，多发于心脏停搏30秒后双侧瞳孔散大（3040秒出现）面色苍白、紫绀,心搏骤停的监测指标,监测ECG：室颤、室速或呈直线PETCO2=0,波形消失血压=0SpO2急骤降低,心肺脑复苏基本阶段,基础生命支持（basiclifesupport,BLS)高级生命支持（advancedlifesupport,ALS）持续生命支持（prolongedlifesupport,PLS）,基础生命支持(BLS),步骤A:保持呼吸道通畅B:人工呼吸C:人工循环D:电击除颤,基础生命支持（basiclifesupportBLS),A(Airway)保持呼吸道通畅,防治舌下坠和会厌阻塞声门清除呼吸道异物及分泌物头、颈后仰(即仰头抬颏法),呼吸道不通畅,No.1AttachedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,仰头抬颏法畅通呼吸道,B(Breathing)人工呼吸,方法口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸面罩简易人工呼吸器通气高级气道通气,人工呼吸方法,予人工呼吸前,正常吸气即可,无需深吸气在CPR过程中，各种通气方式均推荐持续至少1秒钟，每次吹气应该可见胸部起伏如果第一次人工呼吸未能使胸廓起伏,再次使用仰头抬颏法开放气道后,给予第二次通气,人工呼吸方法,2人进行CPR时，如已建立高级人工气道（气管插管，喉面罩气道，食管气管联合导管）则吹气频率为810次/分，且不需考虑通气与按压同步。通气时胸部按压不需要暂停。如果患者有自主循环(比如可触知的脉搏)，仅需要通气支持，吹气频率为1012次/分，或者每56秒吹气1次。,简易呼吸器,简易人工呼吸器又称加压给氧气囊(AMBU)，它是进行人工通气的简易工具。与口对口呼吸比较供氧浓度高，且操作简便。尤其是病情危急，来不及气管插管时，可利用加压面罩直接给氧，使病人得到充分氧气供应，改善组织缺氧状态。,使用方法,开放气道，清除上呼吸道分泌物和呕吐物，松解病人衣领等，用仰头抬颏法开放气道。将面罩罩住病人口鼻，按紧不漏气。,双手挤压呼吸囊的方法：两手捏住呼吸囊中间部分，两拇指相对朝内，四指并拢或略分开，两手用力均匀挤压呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后开始下一次挤压。,No.2WuHuHospital,使用注意事项,成人500600ml的潮气量就足以使胸壁抬起），以通气适中为好，避免通气过度。呼吸频率成人为810次/分，快速挤压气囊时，应注意送气与气囊膨胀复位之间应有足够的时间。观察及评估病人：使用过程中，应密切观察病人胸腹起伏、皮肤颜色、听诊呼吸音、生命体征、氧饱和度读数。,使用注意事项,挤压呼吸囊时，压力不可过大，约挤压呼吸囊的1/32/3为宜，亦不可时大、时快、时慢，以免损伤肺组织，影响呼吸功能恢复。发现病人有自主呼吸时，应按病人的呼吸动作加以辅助，尽量在病人吸气时挤压呼吸囊，以免影响病人的自主呼吸。,C(Circulation)建立人工循环,心脏按压目的维持心脏血液的充盈和泵出诱发心脏自律搏动防止生命器官在较长时间缺氧时不致发生不可逆的改变,心脏按压方法,胸前区叩击胸外心脏按压插入式腹部反搏术胸内心脏按压,胸前区叩击,胸前叩击治疗室速安全、有效、可靠对于室速，如除颤仪快速到位，可选择除颤。否则可选择胸前捶击。胸前捶击可以推荐作为心脏停搏表现为室颤、室速,在电除颤未到位时施行的治疗措施,胸外心脏按压的方法,体位：病人取仰卧位躺在硬质平面上按压点:胸部正中，胸骨下半部，两乳头连线中点，按压胸壁下陷3.85.1cm按压频率:100次/min,图示胸外心脏按压,判断大动脉搏动,触摸颈动脉有无搏动（限医务人员）心前区叩击术：需除颤但除颤器未到时可考虑应用。,确定胸外按压部位,两乳头连线中点胸骨下1/3段,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,按压要点,胸外心脏按压产生的效果,产生收缩压峰值可达6080mmHg，但由于舒张压低，故平均颈动脉压少有超过40mmHg产生2030正常心输出量，提供有限的器官灌注和氧运送,胸外按压和通气的比例,30：2适用于所有年龄段（新生儿除外）的单人CPR，以及成人的双人CPR15：2适用于婴儿（1岁）和儿童的双人CPR3：1适用于新生儿的CPR,图示心肺复苏A、B、C,胸外心脏按压注意事项,胸外心脏按压如操作不标准，常会导致并发症的发生按压部位不正确抢救者按压时肘部弯曲，导致用力不垂直，按压力量不足，按压深度达不到3.85.1公分冲击式按压、猛压、按压放松时抬手离开胸骨定位点，导致下次按压部位错误等情况，可由此引起骨折,电击除颤术,D（Defibrillation）电击除颤,治疗室颤最有效的措施是除颤无外伤的SCA患者最常见的心律为VF。如果在症状发生的35分钟内立即给予除颤,其生存率最高,电除颤每延长1min,复苏成功率就下降7%10%除颤成功的可能性随着时间的延长而减少室颤有几分钟后转变为心室停搏的倾向医院除颤时间应在3分钟以内,实施电击除颤的手段,公众使用除颤器（Publicaccessdefibrillation,PAD)体外自动除颤器(Automatedexternaldefibrillation,AED)培训、推广、普及非医务工作者,电极正确放置位置,前电极安放在胸骨右侧锁骨下区，侧电极安放在躯干的左前左乳头外侧腋中线处对心搏骤停患者电极安放在前外侧更为方便，且大部分AED设计用II导联解读心律，因此必须用前侧位安放电极,1次电击还是3次？,新指南建议应用AED时,给予1次电击后应立即进行胸外按压,而循环评估应在实施5个周期(约2分钟)CPR后进行新式双向波除颤器首次电击具有很高的成功率如首次电击失败,给予胸外按压可改善氧供和使氧分运送到心肌,使随后进行的电击更可能除颤成功,除颤能量如何选择？,使用双相截指数波形时，以150200J为宜使用直线双相波形时，以120J的能量为宜在使用单相波除颤器时，初始和再次的能量均为360J如急救人员不熟悉特定能量，建议使用默认能量200J,除颤与胸外按压的关系？,先除颤vs先胸外按压？,在现场有AED的情况下，任何人目击成人突然意识丧失，应立即除颤。当有1人以上参与抢救时，1人实施CPR直至AED到位，电极连接完毕并分析心律任何医务人员目击突然意识丧失，应立即电话求救(或指派他人求救)，然后实施CPR，尽快应用AED当急救人员到达未被目击的院外猝死现场，在检查心电图和除颤前，应该先给予5个周期(约2分钟)的CPR,电击除颤（非同步）,放置电极,分析心律，警示旁人避让,开始电击,电击后立即5周期PCR,30次,2次,成人BLS流程,生存链,早期获取帮助/早期CPR/早期除颤/早期ALS,高级生命支持（advancedlifesupportALS）,治疗原则(一),建立静脉通道视情况确定给药通道外周静脉：中心静脉：骨髓通道：气管内给药：约静脉给药的22.5倍量加510ml蒸馏水或生理盐水稀释,其中静脉注射、骨髓给药为首选,骨髓内穿刺输注（IO）,用于成人心博骤停，开放静脉通道失败者现场急救后转运心博骤停病人，必须有静脉或IO通道立即作IO穿刺输注，效果和中心静脉通道相同，且优于气管内给药途径,治疗原则（二）,用药原则不影响CPR和除颤，给药时不停止CPR注意及时处理可引起心搏骤停的“H”和“T”用药时机CPR查心律CPR（如果药物准备好，除颤仪已充电）除颤CPR查心律在查心律后，除颤之前或之后给药，药物将会因除颤前或后的CPR很快进入血液循环,药物治疗,肾上腺素(Epinephrine,Adrenaline)主要心血管作用*全身血管阻力*冠脉和脑血流*收缩压和舒张压*心肌收缩长度*心肌电活动*心肌需氧*使细颤转为粗颤*自律性,肾上腺素,适应证心搏骤停(每35min一次)严重心动过缓和低血压(210ug/min)心源性休克(210ug/min)剂量(大剂量肾上腺素可提高复跳率,但不一定增加存活率)常规剂量:1mg大剂量0.10.2mg/kg,血管加压素,加压素是一种天然的抗利尿激素，在高剂量时，产生非肾上腺素能的外周血管收缩作用加压素能增加冠状灌注压、重要器官血流和脑部氧释放，由于无肾上腺素能的激动作用，因而不增加心肌耗氧和诱发致命性心律失常,血管加压素,增加冠状动脉灌注压增加重要器官血流增加大脑输氧量半衰期长剂量：40单位/次，或0.8单位/kg/次,利多卡因,适应证1)室早;2)室速(原因不明QRS宽);3)室颤剂量11.5ug/kg,iv.3050ug/kg/min(24ug/min)气管内给药为静脉的35倍，稀释510ml每10min后0.5mg/kg,总量3mg/kg,胺碘酮,胺碘酮属类抗心律失常药物，静脉使用可以阻断钠、钾、钙通道以及、受体具有良好的血流动力学耐受性，用于治疗血流动力学不稳定的室性心动过速、不明起源的宽QRS心动过速和心室纤颤；在CPR中，持续性室速或心室颤动（简称室颤）引起心脏骤停，使用电除颤和肾上腺素后，可以使用胺碘酮,胺碘酮,首剂300mg静脉注射；如室颤或无脉搏室性心动过速再发，考虑给予第二个剂量150mg静脉注射，最大累计剂量2.2g/24小时；负荷量为150300mg溶于2030mL0.9%NS或低分子右旋糖酐注射液中快速静脉滴注，对复发或顽固性VT/VF补充150mg静推，继以1mg/min静脉滴注6h，以后0.5mg/min维持，24h总量不超过2g。,阿托品,适应证心动过缓I度房室传导阻滞,II度莫氏I型房室传导阻滞心动过缓型心跳停止,阿托品,剂量0.51.0mg,iv.5min后可重复一次总量23mg(0.030.04mg/kg)0.40.5mg,不起作用或反使心率减慢(小剂量可产生中枢或周围副交感神经作用)剂量太大可发生心动过速,冠心病人引起心肌缺血气管内注射12mg稀释至510ml,起效时间与iv相同,碳酸氢钠,pH7.2可降低心肌室颤的阈值，易发生顽固性室颤并降低心肌收缩力减弱拟交感类药物作用,碳酸氢钠,剂量首剂1mmol/kgSBEx体重kgSB(mmol)=_4注意事项过量所致代谢性碱中毒引起低钾血症及氧离曲线左移,组织摄氧减少高碳酸血症抑制心和脑功能,小儿易发生颅内出血,反而使复苏困难宜同时进行过度通气,纠正酸中毒不可过于积极,呼吸性酸中毒代谢性酸中毒治疗：1迅速解除呼吸道梗阻，建立有效通气2及时有效地进行胸外心脏按压3在机械通气时适当过度通气,脑复苏及功能维护,心脏骤停后，脑组织急性缺血必然导致缺氧性脑损伤，其严重程度与心脏骤停的时间密切相关。部分患者虽然获心肺复苏成功，但终因不可逆性脑功能损害而致死亡或残留严重后遗症。因此，脑复苏是心肺复苏最后成败的关键。在缺氧状态下，脑血流的自主调节功能丧失，脑血流的维持主要依赖于脑灌注压（平均动脉压、与颅内压之差值）。所以通过维持平均动脉压，降低颅内压，以提高脑灌注压尤为重要,心脏骤停治疗药物,CPR标准用药室颤：肾上腺素1mg,每35分钟重复一次或血管加压素40iu，单次用药+胺碘酮300mg,必要时重复150mg或利多卡因50100mg,总量300mg。,心脏骤停治疗药物,CPR用药心室停搏与电机械分离：肾上腺素1mg,每35分钟重复一次+阿托品1mg,必要时重复，总剂量3mg,脑复苏及功能维护,主要措施保持稳定的循环、呼吸功能和酸碱平衡。降温：（尤其头部），一般以32为宜，不能低于31，可以用物理降温或加用冬眠药。降温尽早实施。降至32时，脑代谢降低50%，颅内压下降27%。脱水：用20%甘露醇、甘油果糖、激素、速尿。防治抽搐：可用冬眠药，醒脑静。氧疗：必要时高压氧治疗（宜尽早进行）促进脑代谢的药物：如胞二磷胆碱、美洛宁等,脑复苏及功能维护,亚低温疗法：轻度低体温对病人的神经功能恢复有益，并可以很好耐受，而且没有严重的并发症。对心源性的有目击者的SCA、复苏后昏迷且血流动力学稳定的病人，主动诱导低体温是有益的心脏骤停复苏后可使用亚低温治疗，温度控制在3234(直肠)，1224小时的治疗对病人有益方法：静点30生理盐水，外用降温毯,心肺复苏有效的指征,自主心跳恢复可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性心律，房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤动亦是自主心跳恢复的表现瞳孔变化散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复脑功能开始好转的迹象意识好转肌张力增加自主呼吸恢复吞咽动作出现,终止复苏指标,复苏成功:转入下一阶段治疗复苏失败:心脏死亡经30分钟BLS和ALS-CPR抢救，心脏毫无电活动，可考虑停止复苏术脑死亡目前尚无明确的“脑死亡”诊断标准，故需慎重执行，以避免不必要的医疗纠纷.即使脑死亡明确，能否放弃抢救，在我国出于伦理学方面的原因，也应征求病人家属的意见方可执行,新旧指南比较,2010Guidelines,2005Guidelines,旧指南存在问题,尽管在实施2005美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南后心肺复苏质量已提高且存活率已上升，但胸外按压的质量仍然需要提高；各个急救系统(EMS)中的院外心脏骤停存活率相差较大；对于大多数院外心脏骤停患者，均未由任何旁观者对其进行心肺复苏。,新指南更改强调要点,NO1.,建立了简化的通用成人基础生命支持流程,NO2.,对根据无反应的症状立即识别并启动急救系统，以及在患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）的情况下开始进行心肺复苏的建议作出了改进。从流程中去除了“看、听和感觉呼吸”主要针对现场旁观者,NO3.,继续强调实施高质量心肺复苏,何谓高质量心肺复苏？,按压速率至少为每分钟100次（而不再是每分钟“大约”100次）成人按压幅度至少为5厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）。保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断,呼吸？无重要改动,对于成人、儿童和婴儿（不包括新生儿），单人施救者的按压：通气比建议值(30:2)未更改。仍然建议以约每秒钟1次的速率进行人工呼吸。实施高级气道管理后，可继续进行胸外按压（速率为每分钟至少100次）且不必与呼吸同步。之后，可按照大约每6至8秒钟1次呼吸的速率进行人工呼吸（每分钟大约8至10次呼吸）。应避免过度通气。,NO4.,更改了单人施救者的建议程序。从A-B-C更改为C-A-B,何谓从A-B-C到C-A-B？,建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。将需要对所有曾学习过心肺复苏的人员重新进行培训，但参与制定2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南的人员及相关专家一致认为付出努力是值得的。,NO5.,流程改变（五环生存链）,电除颤？无重要改动,如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用AED。如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员，则急救人员可以开始心肺复苏，同时使用AED或通过心电图检查节律并准备进行除颤。在上述情况下，可以考虑进行1至3分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤。院内心脏骤停，无足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟。,电除颤,1次电击方案与3次电击程序？未改！除颤波形和能量级别？未改！电极位置？：因为便于摆放和进行培训，前-侧电极位置是合适的默认电极片位置。可以根据个别患者的特征，考虑使用任意三个替代电极片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）。将AED电极片贴到患者裸露的胸部上任意四个电极片位置中的一个都可以进行除颤。,No.1AttachedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,成人高级生命支持流程,NO6.,建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量。简化了传统心脏骤停流程，并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性。进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自