关于矽肺诊治的几点思考.ppt

关于矽肺诊治的几点思考,福建医科大学附属泉州第一医院呼吸与危重医学科,内容提要,特殊病例介绍矽肺与机化性肺炎矽肺诊断之神经原特异烯醇化酶矽肺发病机制的研究进展矽肺治疗的几点思考我们的同行者,一、特殊病例介绍,相隔5年：肺部CT的沧桑巨变,2013.7.13,2018.5.21,2013.6.27第一次住院,患者王*，男，31岁，磨石工人，主诉：反复咳嗽、咳痰3年，气喘半年，加剧伴发热7天。缘于入院3年前（2010年）始出现反复咳嗽、咳痰，痰多为白色粘液样，并曾多次出现发热，每于“当地诊所”予“静滴”处理，上述症状可好转。但易再发，每23个月发作一次。半年前始咳嗽有所加剧，痰性状如前，伴活动后气喘，并先后2次出现症状加剧，伴畏冷、发热，体温最高达39.5，分别就诊“本省某医院”及“本市某医院”，诊断为“矽肺合并感染”，予“抗感染”等治疗后好转出院。出院后仍时有咳嗽、咳痰、气喘。,2013.6.27第一次住院,7天前始上述症状再次加剧：咳嗽，痰为黄色脓性，不易咯出，10余口/天，稍快走即感气喘，并出现反复发热，体温最高39.0，无明显规律性，无伴咯血、胸痛、口唇青紫、神志不清等不适，再次就诊“本市某医院”，诊断为“矽肺合并感染”，予“哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星”等抗感染治疗，上述症状无明显好转。既往史：无特殊。个人史：从事打石行业10余年，工作环境中粉尘多，卫生条件差。吸烟史200年支。家族史：父亲死于“矽肺”。,2013.6.27第一次住院,T37.8P85次/分R22次/分BP110/62mmHg神志清楚，口唇无紫绀。颈部无抵抗，气管居中。休息时呼吸尚平稳，双肺呼吸音粗，双中下肺可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音，无胸膜摩擦音。心率85次/分，律齐，各瓣膜区无病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及肿大。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。,2013.6.27第一次住院,血常规：WBC14.52*109/L，GR75.5%，HGB106g/L，PLT557*109/L。降钙素原：正常。血沉：48mm/h。C-反应蛋白：78.7mg/L。凝血功能：纤维蛋白原5.24g/L，D-二聚体测定0.74mg/L，余未见明显异常。血生化：白蛋白24.8g/L，碱性磷酸酶174U/L，谷氨酰转肽酶131U/L，余未见明显异常。癌胚抗原：正常。艾滋病(抗原/抗体)：阴性。PPD试验：阴性。痰找抗酸杆菌（*3）：未检出。痰培养：正常菌群。血培养（*2）：5天培养细菌未生长。1-3-D葡聚糖：正常。抗核抗体十项：正常。血管炎组合：阴性。,2013.7.4肺部CT,2013.7.4肺部CT,2013.7.4肺部CT,2013.7.4肺部CT,治疗过程,泰能1.0Q8h,电子支气管镜检查,气管镜检查：气管及双侧各支气管粘膜充血、轻度水肿，管腔通畅，见少量泡沫样分泌物。支气管镜刷检涂片找抗酸杆菌（*3）：阴性。支气管镜BALF致病菌培养：阴性。支气管镜BALF-GM试验：阴性。纤支镜检出物+病理：“左下肺活检”少许萎缩肺组织间质慢性炎细胞浸润；灌洗液涂片见多量吞噬颗粒异物的巨噬细胞。,CT引导经皮肺穿刺,CT引导经皮肺穿刺，病理示（左下肺穿刺活检）少许肺泡组织，肺泡腔内见纤维性栓子形成，符合机化性肺炎改变；Masson染色可见蓝色的纤维性栓子；偏光显微镜下肺间质及肺泡腔内的肉芽组织中可见大量二氧化硅颗粒。,病理,治疗过程,泰能1.0Q8h,甲强龙40mgQD,治疗前后肺部CT对比,治疗前后肺部CT对比,治疗前后肺部CT对比,2013.9.24：第1次复发,2013.12.26：第2次复发,2014.7.2：第3次复发,2015.6.11：第4次复发,2015.10.15：第5次复发（第2次住院）,2016.9.22：第6次复发,2017.8.23：复查,2018.5.21：复查,2019.5.6：复查,二、矽肺合并机化性肺炎,病例列表,病例列表,病例列表,病例列表,诊断年份及病例数,矽肺合并机化性肺炎119例临床诊断与治疗,时间：2012.3-2018.1研究类型：回顾性分析总病例数119例，其中男性116例，女性3例，平均年龄48.78.8岁全部患者均为石材加工工人，平均粉尘接触史为30.07.1年全部患者均为矽肺叁期机化性肺炎方面：确诊病例69例、临床诊断病例50例,119例患者临床表现,119例患者实验室检查结果汇总,119例患者实验室检查结果汇总,典型影像学表现：矽肺,典型影像学表现：机化性肺炎（局灶性）,治疗前,治疗后,典型影像学表现：机化性肺炎,8个月后同一部位复发,左上肺出现游走性病灶,典型影像学表现：机化性肺炎（弥漫性）,弥漫性磨玻璃影,治疗后病灶吸收,病理学表现：纤维结缔组织栓子,HE低倍放大,HE中倍放大,病理学表现：蝴蝶征（Masson染色）,治疗方案,治疗效果,治疗25天后，发热、咳嗽、咳痰、气喘等症状迅速缓解（最快24小时即可出现）。血常规、C-反应蛋白、ESR等炎症指标缓解较慢，1-2周后基本恢复正常。影像学改变最慢，通常病灶于治疗后2-4周明显吸收。治疗后1个月进行疗效评价，其中98例患者病情明显好转，占82.3%；19例患者部分好转，占16.0%；2例患者病情进行性加重、死亡，占1.7%。,随访,随访时间474个月（中位随访时间为14个月），其中有12例患者失访。随访过程中，35例患者总共有85例次复发，全部复发均发生于药物减量过程中或停药1个月内。复发最频繁的1位患者在3.5年的随访过程先后出现6次复发：严重复发3次，需住院治疗；轻度复发3次，经门诊调整治疗方案后好转。,副作用及并发症,全部患者均出现一过性药物性库欣综合征，停用激素后渐好转；8例患者合并高血压；3例患者合并糖尿病。,三、矽肺与神经源特异烯醇化酶,NSE在矽肺诊断中的意义,P=0.043,NSE在矽肺诊断中的意义,P=0.000,NSE在矽肺诊断中的意义,绘制受试者工作特征(Receiveroperatingcharacteristic，ROC)曲线，NSE的诊断曲线下面积为0.804(95%CI:0.7180.890，P0.01)。根据ROC曲线结果，当NSE的诊断阈值为12.9ng/mL时，其诊断的敏感性为71%，特异性为84%，阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比和阴性似然比分别为88.3、63.0、4.4、0.35。,四、矽肺发病机制的最新进展,矽肺发病机制新进展,1.矽尘毒性,石英表面具有很强的氧化-还原能力，可与碳、氧、氢以及氮发生活性反应，其粉碎的断裂面可产生SiO和Si根与水反应生成有害的羟基。石英颗粒表面的羟基活性基团与肺泡巨噬细胞构成氢键，产生氢的交换和电子传递，使细胞膜通透性增高、流动性降低，进而破裂。,樊乃根.矽肺发病及治疗研究的最新进展.职业与健康,2016,32(8):1140-1142,矽肺发病机制新进展,2.脂质过氧化作用,近年来，矽肺纤维化发生发展过程中的脂质过氧化引起了人们的广泛关注，脂质过氧化作用被引入了矽肺发病机制。二氧化硅（SiO2）粉尘对以肺泡巨噬细胞膜（AM）为主的生物膜的损伤是矽肺发病的主要起因，而SiO2引起膜脂质过氧化的增加被认为是导致膜损伤的主要原因。尘细胞可释放活性氧（ROS），激活白细胞产生ROS自由基，与生物膜发生过氧化反应，导致细胞膜发生损伤。,樊乃根.矽肺发病及治疗研究的最新进展.职业与健康,2016,32(8):1140-1142,矽肺发病机制新进展,3.肺内细胞机制,肺泡巨噬细胞（AM）是SiO2粉尘作用的主要靶细胞，AM在吞化SiO2颗粒时可产生大量的致纤维化因子和炎性因子。矽尘和AM产生的生物活性物质可以直接或间接损伤肺泡上皮细胞，激活成纤维细胞，诱导成纤维细胞的增殖及其表型转化为肌成纤维细胞，造成肺组织的不可逆损伤，最终导致肺间质纤维化。在矽尘致肺组织纤维化的早期过程中AM有非常重要的作用。,樊乃根.矽肺发病及治疗研究的最新进展.职业与健康,2016,32(8):1140-1142,矽肺发病机制新进展,4.细胞因子网络,大量研究表明，在肺纤维化损害区有中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等多种炎细胞的浸润，炎细胞聚集肺部后被激活，释放大量的细胞因子、氧自由基、炎症介质等。细胞和炎症介质、细胞因子等之间相互作用，刺激成纤维母细胞增殖，产生和分泌的胶原增加，引起胶原的沉积，形成纤维化。周效宝等报道，细胞因子由不同类型的细胞产生，通过自分泌或旁分泌方式发挥其生物学作用，它们通常与其靶细胞表面相应受体相互作用将生物信号转导至细胞内，启动胞内信号转导级联，调控胞内基因表达而致炎症反应，进而导致纤维化。,樊乃根.矽肺发病及治疗研究的最新进展.职业与健康,2016,32(8):1140-1142,矽肺发病机制新进展,细胞因子与矽肺,当矽尘进入肺泡后，肺泡巨噬细胞吞噬粉尘颗粒，细胞活化并产生大量细胞因子和致纤维化因子，这些细胞因子一方面使炎性细胞侵润，肺泡巨噬细胞分化和成熟;另一方面促进细胞因子和炎症介质的进一步分泌和表达，形成复杂的细胞因子网络，引起肺泡炎和肺组织纤维化。目前研究较多的关于肺纤维化发生发展中的细胞因子主要包括:肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL)、趋化因子、转化生长因子(TGF)、血小板源性生长因子(PDGF)、干扰素(IFN)、胰岛素样生长因子(IGF)等。,周效宝,等.细胞因子在矽肺发生发展中作用研究进展.中国公共卫生,2011,27(12):1630-1632,五、矽肺治疗的几点思考,矽肺患者就诊的常见原因,早、中期矽肺矽肺合并感染矽肺合并机化性肺炎矽肺合并结核矽肺合并慢阻肺矽肺合并气胸矽肺合并肿瘤矽肺终末期矽肺合并肺动脉高压、慢性肺心病矽肺合并呼吸衰竭,1、早、中期矽肺的诊治,早、中期矽肺患者的病情评估,早、中期矽肺患者：矽肺壹期、矽肺贰期、肺功能损害不严重的矽肺叁期患者。病情评估项目血常规CRP血沉NSE胸片肺部CT肺功能（通气+弥散）,早、中期矽肺的诊治,早、中期矽肺患者的治疗,治疗原则：加强全面的健康管理积极开展临床综合治疗，包括对症治疗、并发症/合并症治疗和康复治疗达到减轻患者痛苦，延缓病情进展，提高生活质量和社会参与程度，增加生存收益，延长患者寿命的目的,尘肺病治疗中国专家共识（2018年版）,早、中期矽肺的诊治,早、中期矽肺患者的治疗,全面的健康管理职业病登记脱离粉尘参加健康监护自我管理：尘肺患者应加强自我健康管理能力，主要是戒烟，避免生活性粉尘接触，加强营养和养成健康良好的生活习惯。,尘肺病治疗中国专家共识（2018年版）,早、中期矽肺的诊治,早、中期矽肺患者的治疗,综合治疗对症治疗平喘治疗：2受体激动剂；茶碱类药物；抗胆碱能药物祛痰治疗：蛋白分解酶制剂；多糖纤维分解剂；二硫键裂解剂；新型黏痰溶解剂镇咳治疗并发症和合并症的治疗康复治疗健康教育呼吸康复心理康复营养康复肺保护策略,尘肺病治疗中国专家共识（2018年版）,早、中期矽肺的诊治,早、中期矽肺患者的治疗,目前矽肺治疗的困境病理生理机制尚未明确缺乏敏感的生物标志物缺乏系统的治疗理论缺乏有效的治疗药物矽肺的治疗不应该只是对症处理！,二氧化硅粉尘吸入与肺损伤,偏光显微镜二氧化硅颗粒,减“尘”治疗,1982年MASON对1例尘肺患者进行肺灌洗治疗后，症状立即得到改善，但肺功能未见明显好转。1986年国内开展了全肺灌洗治疗矽肺的实验研究和临床治疗。全肺灌洗可冲洗出滞留于呼吸道的痰液和分泌物，短期内有明显改善临床症状的效果，同时仍沉积于呼吸道和肺泡中的少量粉尘及由于粉尘刺激所生成的与纤维化有关的细胞因子也可随之排出。但没有证据表明肺灌洗对改善肺功能，特别是对肺纤维化有明确的治疗效果。尽管随着麻醉技术的成熟，全肺灌洗的安全性也随之提高，但全肺灌洗仍是创伤性和风险性较高的治疗方法，且对肺组织生理平衡机制是否会有长期的不利影响仍缺乏循证医学的证据。全肺灌洗不应作为尘肺病的常规治疗方法。,减“尘”治疗,理论计算显示，在粉尘接触浓度不是很高的情况下，30年肺内粉尘沉积量应在600g以上。但死亡病例尸检资料显示，尘肺患者肺内粉尘含量仅为3g左右。淋巴系统是肺内粉尘主要清除途径。肺内淋巴管含有二氧化硅晶体；胸导管引流液含硅元素。矽结节是否存在可逆性？活血化瘀中药：通心络胶囊、云南白药、三七、丹参等。,抗炎治疗,尘肺是一种慢性非特异性炎症，同时也是一种全身性疾病。尘肺的炎症不同于感染性疾病的炎症。在此，“抗炎”并非“抗感染”。可选择的药物包括：非甾体类消炎药（肠溶阿司匹林）、激素、免疫抑制剂、抑制炎症因子相关合成酶、TNF单抗、TGF-抗体等。,抗氧化治疗,炎性细胞产生大量活性氧簇（ROS），造成“氧化性损伤”，可导致组织过度修复，甚至纤维化。抗氧化治疗是对抗炎症损伤的精准干预。西药抗氧化剂：维生素E、-胡罗卜素、辅酶Q10、硒化物、谷胱甘肽、依达拉奉、乌司他丁等。中草药类：人参、鹿茸、枸杞、黄芪、三七、灵芝、丹参、山楂、五味子、冬虫夏草、银杏叶、淫羊蒮、红景天、甘草、茶叶、虎杖、川芎、姜黄等。,抗纤维化治疗,汉防己甲素(粉防己碱)：直接或间接地抑制胶原基因的转录，从而抑制细胞增殖，降低胶原合成，抑制矽肺病变中胶原蛋白的合成以及成纤维细胞的增殖。吡非尼酮：矽肺期临床试验盐酸替洛肟：矽肺期临床试验,2、尘肺合并呼吸系统感染,尘肺患者由于长期接触生产性粉尘致肺间质纤维化，纤维组织收缩、牵拉使细支气管扭曲、变形、狭窄、引流受阻，导致呼吸系统的正常生理清除功能下降；尘肺病慢性长期的病程加上患者免疫功能紊乱，导致机体抵抗力低下，在外环境不利的情况下常发生气道炎症反应；临床上长期、反复滥用抗生素和激素，加之治疗过程中常用侵袭性诊疗，常致复杂多菌群感染。相对于普通人群的呼吸系统感染而言，尘肺病并发呼吸道感染的治疗难度加大。尘肺易合并病毒、细菌、真菌感染，也可以合并肺炎支原体、肺炎衣原体感染。,尘肺病治疗中国专家共识（2018年版）,尘肺合并细菌性肺炎,尘肺合并细菌性肺炎，包括尘肺合并社区获得性肺炎(CAP)、尘肺合并医院获得性肺炎(HAP)及尘肺合并呼吸机相关性肺炎(VAP)尘肺合并细菌性肺炎，临床表现为在尘肺病原有症状基础上咳嗽加重，咯痰量增多，痰可白色黏稠，也可呈黄色脓性，呼吸困难加重；患者可有发烧、无力、食欲不振等全身症状。实验室检查多有外周白细胞升高，中性粒细胞比例增高或核左移，痰细菌学异常表现。影像学检查在原尘肺基础上出现斑片浸润影、叶或段实变影、弥漫性小片状模糊影、磨玻璃影或间质性改变，少数可伴发胸腔积液。随病情的发展，病灶密度可以增高或融合。我国CAP常见的病原菌是肺炎链球菌，其次是流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌等。HAP与VAP常见病原菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等。,尘肺病治疗中国专家共识（2018年版）,尘肺合并细菌性肺炎,相对于单纯肺炎的治疗，尘肺病合并肺炎的治疗要更困难，恢复时期更长，应遵循以下治疗原则：根据病情的严重程度和治疗方法的需要选择门诊或住院治疗；在诊断明确并安排标本采样送病原学检查后，及时启动经验性抗感染治疗；根据病原学结果并参考体外药敏结果进行针对性治疗；动态评估经验性抗感染效果，初始治疗失败时查找原因，并及时调整方案；重视辅助性治疗措施、肺功能评定、物理治疗、雾化、辅助咳嗽排痰、营养支持、对症康复、健康教育等治疗。,尘肺病治疗中国专家共识（2018年版）,尘肺合并CAP的治疗,门诊患者建议口服青霉素类、青霉素类/酶抑制剂复合物，二、三代头孢菌素(口服)，呼吸喹诺酮类，大环内酯类抗生素；对于需要住院的患者，推荐单用-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类药物。需要入住重症监护治疗病房(ICU)的病例，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类静脉治疗。,尘肺病治疗中国专家共识（2018年版）,3、矽肺合并机化性肺炎的再思考,矽肺患者出现如下情况需警惕合并机化性肺炎可能：亚急性或急性起病；高热，但发热前无明显畏冷及寒战；痰呈非脓性表现；多次病原学检查阴性；常规抗菌治疗无效，而对激素治疗敏感。,矽肺合并机化性肺炎的影像学特点,矽肺本身的表现：矽结节形成CT表现为多发片状、斑片状高密度影。病灶密度不均，由磨玻璃影到实变影不等。病灶多累及整个叶、段，边界清楚。病灶以双侧性及下叶分布为主，并沿支气管分布，支气管充气征阳性。部分患者CT表现为双肺弥漫性渗出性改变。少数患者则表现为结节或团块状高密度影。部分患者合并胸腔积液，多为单侧性。无蜂窝肺样改变。以上这些病灶均对激素敏感，治疗1个月内多数病灶明显吸收。部分患者在治疗过程中病灶呈现游走性。,矽肺诊断标准,参照中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会职业性尘肺病的诊断（GBZ70-2015）：根据可靠的生产性矿物性粉尘接触史，以技术质量合格的X射线高千伏或数字化摄影后前位胸片表现为主要依据，对照尘肺病诊断标准片进行诊断。,机化性肺炎(OP)诊断标准,多为亚急性起病，偶有急性或慢性起病；主要症状为咳嗽、咳痰、活动后气促等肺炎样表现，部分患者可有发热、乏力、盗汗等流感样前驱症状；肺部可闻及局限性或广泛性爆裂音；影像学表现为：病灶表现为斑片状、肺实变、团块状、条索状等多种形态，以两侧中下肺及胸膜下分布为主，多为两肺多发性病灶，有明显的游走性，复发率高，蜂窝肺少见。病理学表现为：病灶呈斑片状分布，呼吸性细支气管及以下的小气道和肺泡腔内有机化性肉芽组织增生，伴随有周围肺泡的慢性炎症。病变表现单一，时相一致，病变位于气腔内，肺的结构没有严重的破坏，泡沫状巨噬细胞常常在肺泡腔内聚集,增生的纤维母细胞/肌纤维母细胞灶通过肺泡间孔从一个肺泡到邻近的肺泡形成蝴蝶样的结构。一般抗生素治疗无效，而激素治疗有明显效果。其中，符合以上全部6条诊断标准者，为确诊病例；符合其中第条诊断标准，而未获得病理学诊断依据者，为临床诊断病例。,矽肺合并机化性肺炎的诊断方法,经皮肺穿刺活检阳性率高于经支气管镜活检，但在行经支气管镜肺活检的同时，可以通过支气管镜进行刷检、支气管肺泡灌洗等方法，进一步排除肺结核、肺部感染等可能，这在鉴别诊断方面的意义更大。对于部分不典型病例的诊断与鉴别诊断，可考虑电视辅助胸腔镜下肺活检术。有条件的单位也可考虑行支气管镜下冷冻活检。对于少数不适宜活检或不愿意进行活检的患者，若临床及CT表现典型，也可进行诊断性全身激素治疗；一旦病情迅速缓解，则进一步明确机化性肺炎临床诊断。当然，对于临床诊断的患者，需要更加密切的随访以避免误诊的可能。,机化性肺炎的鉴别诊断,肺部感染性疾病：病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌、军团菌嗜酸性粒细胞性肺炎结缔组织病相关间质性肺病肺结核肺肉芽肿性疾病弥漫性肺出血肺恶性肿瘤肺淋巴瘤吸入性肺炎心功能不全肺梗死,CRP和血沉可能是提示矽肺合并机化性肺炎病情活动性的生物标志物,矽肺合并机化性肺炎的科研意义,劳动工具的改变：21世纪以来大量电动工具的应用，劳动产生的粉尘颗粒更细、更多，相应进入终末气道的矽尘负荷量更大。矽尘造成的损伤除了物理因素外，其中的活性硅或其它成份还会产生化学性损伤。矽尘导致的理化性损伤，激发包括肿瘤坏死因子、白细胞介素在内的细胞因子网络异常，这是机化性肺炎发生的病理生理基础。细胞因子网络异常的程度可能还与遗传因素有关。机化性肺炎是矽尘导致的暴发式损伤的集中表现，是矽肺病情持续进展的征象之一，进而可能成为矽肺新的治疗靶点之一。,4、尘肺合并肺结核,矽肺患者已被WHO列为肺结核高危人群。据统计，叁期矽肺合并肺结核的比例高达40%，结核死亡占矽肺死因的34.25%。及时发现尘肺合并肺结核，早诊断早治疗能取得非常好的疗效，不仅能显著降低病死率，也能延缓尘肺病肺纤维化进展。,尘肺病治疗中国专家共识（2018年版）,矽肺患者出现如下情况需警惕合并肺结核：,反复咳嗽、咳痰，抗感染治疗无效午后低热、夜间盗汗、消瘦咯血PPD试验强阳性，或呈动态强化干扰素释放试验阳性结核分枝杆菌抗体阳性矽结节合并空洞形成矽肺小阴影或团块影短期内增大明显，密度不均，大小不等，或病灶短期内多变,尘肺合并肺结核的影像学表现,分离型是尘肺病变和结核病变分别单独存在，结核病变多位于上叶尖后段或下叶背段，呈锁骨下斑片状边缘模糊致密影。结合型为尘肺病变和结核病变混合存在，此时合并结核的尘肺圆形小阴影较大，多在5mm左右，边缘不清，短期内会发生变化，与肺内其他部位的尘肺圆形小阴影发展不同步。,尘肺病治疗中国专家共识（2018年版）,肺结核确诊应符合下列情况之一：,两次痰涂片检查抗酸杆菌阳性；一次痰涂片阳性加一次痰培养结核分枝杆菌阳性；肺部影像学有结核样改变，同时一次痰涂片阳性或痰培养阳性或分子生物学结核核酸检测阳性；肺组织病理学检查符合肺结核诊断。,尘肺病治疗中国专家共识（2018年版）,矽结核治疗方案,初治方案：异烟肼H、利福平R、乙胺丁醇E、吡嗪酰胺Z(加或不加链霉素S)联用，强化治疗3个月，异烟肼H、利福平R、乙胺丁醇E巩固治疗915个月，总疗程1218个月。复治方案：尽量选用敏感药物，强化期不少于5种药物，巩固期34种药物，强化期以36个月为宜，总疗程为1824个月(叁期患者建议24个月)。,尘肺病治疗中国专家共识（2018年版）,矽肺患者预防性抗结核治疗,2015年WHO在隐匿性结核感染的指南(Guidelinesonthelatentoftuberculosisinfection)中，将矽肺患者列为高危人群，并建议进行预防性治疗。推荐预防方案：异烟肼单药5mg/(kg.d)，最大剂量300mg/d，6-9个月异烟肼5mg/(kg.d)，最大剂量300mg/d，联用利福平10mg/(kg.d)，最大剂量600mg/d，3-4个月,尘肺病治疗中国专家共识（2018年版）,5、矽肺合并慢性阻塞性肺疾病,尘肺病患者由于在长期粉尘暴露过程中造成气道慢性炎症，导致不可逆气流受限。因此COPD是尘肺病常见的合并症。尘肺患者有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，应考虑合并COPD，进行肺功能检查。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%，除外其他疾病后可确诊为COPD。,尘肺病治疗中国专家共识（2018年版）,矽肺合并慢阻肺是不是一个伪命题？,一些已知病因或具有特征病理表现的疾病也可导致持续气流受限，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、严重的间质性肺疾病、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，但均不属于慢阻肺。国内研究显示，期矽肺患者肺功能障碍以阻塞性通气功能障碍和混合性通气功能障碍为主。随着矽肺晋级，限制性和混合性通气功能障碍的发生率也呈现出线性升高的趋势。、期矽肺患者肺功能障碍类型以限制性通气功能障碍为主。,不同分期矽肺患者肺功能表现,刘桂桃,等.矽肺患者肺功能障碍的临床观察.临床肺科杂志,2011,16(6):871-873.,早期矽肺患者的肺功能表现,甄铁梅,等.期矽肺及0+肺通气功能的测定分析.中国工业医学杂志,2001,14(3):176.,尘肺合并慢阻肺稳定期药物治疗,A组患者给予缓解症状的支气管扩张剂治疗，短效或长效均可，如治疗有效则继续使用，否则更换另一种支气管扩张剂；B组患者应考虑长效支气管扩张剂，根据个体需要选择合适的支气管扩张剂种类，单药治疗仍持续呼吸困难的患者应同时使用两种支气管扩张剂；C组患者初始治疗应使用LAMA，如症状持续加重，增加LABA，或使用LABA/吸入激素(ICS)的复合制剂；D组患者推荐初始用LABA/LAMA联合治疗，如症状继续加重，建议LABA/LAMA/ICS或改为LABA/ICS。,尘肺病治疗中国专家共识（2018年版）,6、尘肺并发呼吸衰竭,尘肺并发呼吸衰竭可历时数周甚至数年，处于慢性呼吸衰竭状态，机体有足够的时间通过代偿机制维持体内酸碱平衡，因此一般情况下并不需要机械通气等特殊治疗；呼吸系统感染是呼吸衰竭最常见的诱因，治疗呼吸衰竭首先要控制呼吸系统感染，在经验性用药的基础上，根据痰细菌培养和药敏结果选择有效抗生素；由于尘肺并发呼吸衰竭是换气障碍的肺部病变所致，加上呼吸肌疲劳，使用呼吸兴奋剂改善通气弊大于益，因此应以无创机械