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第一章局部血液循环障碍（LocalHemodynamicDisorder）,重庆医科大学病理教研室叶秀峰教授,包括：充血、血栓形成、栓塞、梗死,正常机体有动脉和静脉,通过心脏和神经体液调节来保持动态平衡,维持正常血液循环。如平衡破坏，则引起血液循环障碍。,本章学习内容：血量异常：多（动脉）：充血（静脉）：淤血少：缺血（不讲）血液性质改变：高凝-血栓形成栓塞-梗死低凝-出血（不讲）,第一节充血和淤血充血：器官或局部组织的血管内血液量增多。一、动脉性充血（arterialhyperemia）(一).概念:局部组织或器官因动脉血输入量增多而发生的充血(二).原因：血管舒张神经兴奋性血管收缩神经兴奋性舒张血管活性物质释放,(三).分类：1.生理性充血：适应生理代谢增强引起的局部充血。如：情绪激动-面部充血、运动-肌肉充血、饮食后-胃肠道充血。2.病理性充血（1）炎性充血：致炎因子刺激导致轴突反射和组织胺等活性物质作用，局部组织细动脉扩张充血。常见于炎症反应的早期。,（2）减压后充血：局部组织和器官长期受压，压力解除后细动脉反射性扩张充血。例如：如一次性大量抽取胸水或腹水，受压组织内的细动脉反射性扩张充血可引起血压突然下降和休克。（3）侧支性充血：缺血组织周围吻合支动脉开放充血。,(四)病变肉眼:体积增大（含血量增多）、颜色鲜红（氧合血红蛋白增多）温度升高（热-代谢增强）镜下:局部细动脉及毛细血管扩张充血。(五)对机体的影响利弊利:代谢增加,功能增强.弊:如脑膜充血-头痛动脉病变+严重充血-出血,阑尾充血,Inflammatoryhyperemia,二、静脉性充血淤血(一)概念:静脉回流受阻使血液淤积在静脉和毛细血管内，又称被动性充血，简称淤血(Congestion)(二).原因1.静脉腔外压迫：妊娠的子宫；肿瘤；肠套迭、肠疝、肠扭转；肝硬化2.静脉腔内阻塞：血栓形成；栓塞3.心力衰竭:左心衰-肺淤血；右心衰-体循环淤血全心衰-全身淤血,(三).病理变化（Lesions）:肉眼（gross）：肿胀（含血量增多和组织水肿），色泽暗红（氧合血红蛋白减少），质地变实（间质纤维增生），包膜紧张，温度降低。,光镜（LM）：小静脉和毛细血管显著扩张,充满血液.,肺淤血(lungcongestion),(四).后果1淤血性水肿、淤血性出血2实质细胞萎缩、变性、坏死3间质纤维组织增生-器官淤血性硬化4促进静脉血栓形成5侧枝循环开放,(五)举例1、急性肺淤血原因（Causes）:急性左心衰病变（Lesions）肉眼（gross）：大包膜紧张重量增加切面-暗红色，挤压有粉红色泡沫状的液体流出。光镜（LM）：肺泡壁的毛细血管高度扩张,充血。肺泡腔内见水肿液和少量红细胞,急性肺淤血,急性肺淤血,急性肺淤血,急性肺淤血,急性肺淤血,2、慢性肺淤血原因（Causes）:慢性左心衰病变（Lesions）：肉眼（gross）大、褐色、硬-肺褐色硬化(browninduration)。镜下（LM）肺泡壁小静脉和毛细血管扩张、充血；肺泡壁和肺间质纤维组织增生使肺泡壁增厚；肺泡壁、肺间质、肺泡腔可见心力衰竭细胞。心衰细胞(heartfailurecell):大棕色颗粒巨噬细胞吞噬红细胞含铁血黄素,Lungbrowninduration,heartfailurecells,临床表现：呼吸困难紫绀咳嗽泡沫样或铁锈色痰听诊:湿性罗音,3慢性肝淤血病因（Causes）：慢性右心衰病变（Lesions）：镜下（LM）小叶中央淤血明显，中央静脉及其附近的肝血窦高度扩张淤血，肝细胞受压而发生萎缩,甚至消失，小叶周边肝细胞因缺氧发生脂肪变性。肉眼（gross）：体积肿大包膜紧张质地变硬切面红黄相间的花纹状结构,似槟榔切面,称为“槟榔肝”(nutmegliver).临床:肝大肝痛肝功能异常淤血性肝硬化,长期慢性肝淤血，小叶中央区肝细胞萎缩消失，塌陷的网状纤维胶原化，肝窦储脂细胞增生合成胶原，汇管区纤维增生，形成淤血性肝硬化。,Nutmegliver,Nutmeg,Nutmegliver,淤血性肝硬化（早期）,第二节血栓形成（Thrombosis)一概念：活体心脏或血管腔内血液凝固或血液中的某些有形成分互相粘集固体质块过程-血栓形成。固体质块-血栓（Throbus)二血栓形成条件,凝血系统,抗凝系统（纤溶）,动态平衡,生理情况下为什么心血管内不会形成血栓？,(一)正常血液流动性的维持：1.心血管内膜完整光滑：内皮细胞表面糖萼的作用：（1）涎酸残基：使内皮表面带负电荷，血中有形成分也带负电荷，相互排斥，使血小板等不能粘附于内皮细胞表面。（2）硫酸乙酰肝素：促进抗凝血酶与凝血酶结合，使凝血酶失活。（3）-2巨球蛋白：能抑制凝血因子活化。,2.内皮细胞的抗凝作用：（1）屏障作用：内皮细胞把血液中的血小板、凝血因子和促进凝血的内皮下结缔组织隔开。（2）分泌物的作用：分泌凝血酶调节蛋白与凝血因子结合而控制凝血酶作用；合成前列腺环素抑制血小板粘集；生成纤溶酶原活化因子，促进纤维蛋白溶解。（3）将血小板释放的ADP转变成腺嘌呤核苷酸，抑制血小板活性。,3.血流速度(1)正常血流分为轴流和边流，有形成分在轴流内，轴流与血管壁间有血浆带称边流，血小板不易靠边。（2）正常血流有一定冲击力，即使有少量凝血因子粘集也易被冲走而不发生凝血。,轴流,边流,正常血流,4.机体的抗凝机制（1）抗凝系统：血浆内最重要抗凝物质是抗凝血酶和肝素（2）纤溶系统：溶解纤维蛋白（3）单核巨噬细胞系统：吞噬被激活的凝血因子,(二)血栓形成的三个条件:1.心血管内皮细胞的损伤2.血流状态的改变(缓慢,涡流)3.血液凝固性增高,（一）心血管内膜损伤：正常心血管内膜的内皮细胞具有抗凝和促凝两种功能，生理情况下以抗凝作用为主，使血液保持流动状态。,内皮细胞抑制血栓形成作用示意图,内皮损伤、血小板粘集示意图,（二）血流状态改变:血流缓慢,涡流；如静脉曲张、动脉瘤内或血管分枝处等。静脉比动脉发生血栓多4倍。其原因为1.血流缓慢,轴流消失2.静脉内有静脉瓣；旋涡形成3.静脉有时甚至可出现短暂的停滞；4.静脉壁薄易受压，血流通过毛细血管到达静脉后粘性有所增加。,因此，下肢静脉比上肢静脉多3倍；静脉曲张、久病卧床、心力衰竭病人容易发生血栓。心脏和动脉内血流快，凝血因子在局部难达到凝血所需浓度，不易形成血栓。但是，在风湿性心脏病的二尖瓣狭窄时，二尖瓣瓣膜沿上易行成血栓；动脉瘤内、动脉分支处血流慢、涡流形成也易发生血栓,轴流,边流,正常血流,轴流增宽,血小板进入边流,血流缓慢,（三）血液凝固性增高血液中血小板和凝血因子增多，纤溶系统的活性降低，导致高凝状态1.遗传性:第因子基因突变使proteinC失去抗凝性抗凝血因子先天性缺乏（如抗凝血酶、蛋白C、S缺乏）,手术、创伤、妊娠、分娩、恶性肿瘤使促凝因子释放3.DIC上述血栓形成的条件往往是同时存在的，但心血管内膜的损伤是血栓形成最重要也是最常见的原因。,三.血栓形成过程及类型（一）血栓形成过程：血小板粘集成堆，形成旋涡形成小梁，白细胞粘附形成纤维素网，充满红细胞血管阻塞，血液凝固,血栓形成过程示意图,（二）血栓的类型白色血栓、混合血栓、红色血栓、透明血栓（微血栓、纤维素性血栓）1.白色血栓(头)palethrombus部位：心瓣膜延续性血栓头部肉眼：灰白质硬与瓣膜或血管壁紧连镜下：主要成分:血小板-伊红粉尘样珊瑚状小梁另:白细胞(边缘)纤维蛋白(丝状),动脉内白色血栓,palethrombus,2.混合血栓(体)mixedthrombus部位：静脉左心房动脉瘤肉眼：圆柱形粗糙干燥红白条纹相间粘着镜下：血小板小梁纤维蛋白网红细胞白细胞静脉:延续性血栓心房动脉瘤:层状血栓附壁血栓,静脉血栓,血小板小梁,混合血栓,mixedthrombus,血小板小梁,红细胞,mixedthrombus,3.红色血栓(redthrombus)（尾）部位:V,延续血栓尾部大体:暗红色，较湿润，有弹性，陈旧时干燥易碎，易脱落镜下:纤维素网+血细胞,4.透明血栓（hyalinethrombus）部位:微循环（微血栓）DIC:DisseminatedIntravascularCoagulation镜下：纤维蛋白,据血栓与心血管壁的关系，血栓还可分为：1.阻塞性血栓：导致血管腔完全阻塞的血栓。2.附壁血栓：血栓粘附于心血管内膜面的血栓。3.球形血栓：见于二尖瓣口上方、左心房，因血流改变而上下移动，阻塞二尖瓣口可致猝死。,四血栓的结局1.溶解吸收小血栓易完全溶解吸收。原因：(1)纤溶系统被激活(2)白细胞释放蛋白水解酶2脱落大的血栓部分被溶解后受血流冲击而整体脱落或部分脱落，成为血栓栓子，形成栓塞。这是最坏结局,3.机化与再通:机化血栓附着处的成纤维细胞,毛细血管长入替代血栓的过程.机化后血栓不易脱落.再通(再管化)血栓软化,溶解,收缩,血栓与管壁之间或血栓内部出现裂隙,并被内皮细胞复盖,形成管腔,使已阻断的血流得到恢复.4.钙化-钙盐沉积静脉石(静脉内血栓钙盐沉积),机化,再通,五.血栓对机体的影响(一)有利：止血（血管破裂后，形成血栓，堵塞破口）(二)不利：引起全身或局部血液循环障碍。1.阻塞血管影响:有无侧支循环V:回流受阻淤血水肿A:缺血性梗死心脑肾2.栓塞3.瓣膜变形4.出血见于DIC,广泛微血栓形成消耗凝血因子血小板-血液低凝-广泛出血总之，影响：“弊大于利”,六、血栓与死后血凝块的区别,第三节栓塞(embolism)一.概念：循环血液中出现的异常物质，随血液流动到远处，阻塞血管腔过程。阻塞血管的物质称为栓子(embolus)。栓子种类：固体-血栓瘤栓寄生虫液体-羊水气体-空气氮气脂肪,二.栓子运行途径：与血流方向一致1.右心及腔静脉系统：栓子随血流进入肺动脉主干及分支，引起肺栓塞。小而有弹性的栓子（气泡、脂肪滴）通过肺泡壁毛细血管入体循环，引起动脉分支栓塞。2.左心及动脉系统：栓子随体循环血流，栓塞全身动脉系统。3.门静脉系统:栓塞肝内门静脉分支,与血流方向不一致(少见)4.交叉性栓塞:房（室）间隔缺损:当右心压力升高时，静脉栓子通过缺损处左心A系统5.逆行栓塞：下腔V血栓在胸、腹腔压力增大时，逆血流运行栓塞（栓子逆着血流方向）-下腔V小支（肝、肾）,栓子运行路径与栓塞模式,.栓塞类型及对机体的影响1.血栓栓塞(thromboembolism)最常见概念：血栓脱落引起的栓塞。分类：（1）肺动脉栓塞栓子来源：右心及静脉系统的栓子(90%来自下肢深静脉)后果：a.无影响：肺血供正常+小栓子b.肺出血性梗死：严重淤血+栓子c.猝死：栓子大肺A大分支主干栓子小、多肺A多数分支,猝死的机制：(1)机悈性阻塞:左心血量突然减少,动脉血压突然下降,冠状动脉灌注不足,心肌突然缺血-急性左心衰。同时右心向肺动脉输血突然停止-急性右心衰。(2)神经反射作用:栓子刺激肺动脉反射性收缩,加重阻塞,加重心衰。(3)体液因素:栓子内的血小板释放5-羟色胺和血栓素A2,引起心肺血管广泛痉挛-心肺功能急性衰竭。,肺动脉血栓栓塞,肺动脉血栓栓塞,（2）体循环的动脉栓塞栓子来源：左心（80%）:风心病-左心房附壁血栓细菌性心内膜炎-瓣膜上赘生物心肌梗死-左室附壁血栓动脉:动脉瘤内附壁血栓动脉粥样硬化并发血栓形成后果：栓子大小血供情况脏器-下肢、脑动脉；肠、肾、脾动脉,病例分析,男，24岁，工人现病史：半年前于工地施工中，不慎左脚被钉子刺伤，当时局部感染化脓，下肢红肿，约2周后逐渐恢复，此后左小腿又有数次疼痛和肿胀。2个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节周围，收入院治疗症状有所减轻。4天前左下肢肿胀，疼痛加重，并有发冷发烧。昨日开始咳嗽，咳痰，今晨咳痰带有少量血液，无胸痛。,查体：除发现左下肢浮肿外，其它未见明显异常(病人在职工医院住院)。今日下午2点15分左右患者由厕所回病房中大叫一声倒在地上，医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效，于2点50分死亡。临床诊断：急死、死因不清申请病理解剖：患者家属及医生要求查明死亡原因,解剖记录摘要：A1138，身长174厘米，体重60公斤大体检查：左下肢浮肿，以膝关节以下为显著，左脚面有一外伤愈合的小瘢痕剖开左腿见左股动脉及其分支无明显异常改变。左股静脉：大部分变粗变硬。从腘窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约40厘米与血管壁连接不紧密，,大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆，有处呈灰白色与血管连接紧密。肺动脉的主干及两大分枝内均被凝血块样的团块堵塞，该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。左肺内较小的动脉分枝内也有血凝块样物质堵塞。,显微镜检查：左股静脉主要为红色血栓结构(纤维素网内充满大量红细胞，少数处为混合血栓结构(可见少量血小板梁)，靠近血管壁处有肉芽组织长入血栓内。肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结构。左肺小动脉分枝内血凝块样物仍为红色血栓，靠近血管壁处血栓有肉芽组织长入。,答案：猝死原因：肺A主干被大栓子栓塞肺A多数分支血栓形成导致急性右心衰和心肺功能急性衰竭而死,2.气体栓塞概念:多量空气迅速进入血液或已溶于血液的气体迅速游离形成气泡阻塞心血管。包括：空气栓塞和氮气栓塞（1）空气栓塞（airembolism）原因：静脉破裂负压挤压少量:溶解脑栓塞:抽搐昏迷100ml猝死(右心聚集泡沫血液阻塞右心和肺动脉出口循环中断猝死),（2）.氮气栓塞减压病(decompressionsickness)沉箱病原因：气压血液体液中气体游离O2、CO2、氮气气泡，阻塞心血管常见于深潜水或沉箱作业或航空者。影响：死亡、梗死、疼痛,3.脂肪栓塞(fatembolism)栓子来源：骨折脂肪挫伤脂肪肝对机体的影响：肺神经系统直径20um肺（肺动脉分支及毛细血管栓塞）量少影响不大量多肺水肿出血急性右心衰而死亡。,Fatembolism(脂肪栓塞),脂肪栓塞（苏丹染色）,例:患者，男，32岁,被轿车撞伤,左股骨剧痛变形,急送某医院急诊室,X-线摄影检查见左股骨干中段粉碎性骨折,入院后2小时,突然出现呼吸困难,口唇紫绀,经多方抢救无效死亡。,肺组织内见脂肪栓塞,讨论:此患者猝死的原因是什么？其机理怎样?,答案：猝死的原因：右心衰竭机理：长骨骨折骨髓入血经体静脉入右心使大部分肺循环面积受阻因窒息和右心衰死亡。,4.羊水栓塞(amnioticfluidembolism)概念:在分娩过程中羊水子宫壁V窦母体血液循环肺栓塞.A全身镜下:肺Cap、小A内有角化上皮、胎毛、胎脂、胎粪等。急死机理:胎儿代谢产物过敏性休克血管活性物质肺血管痉挛肺循环机械性阻塞DIC,羊水栓塞,5.其他栓塞：癌栓、寄生虫、虫卵、细菌等。,癌栓,胆固醇栓子,第四节梗死(infarction)一.概念：局部组织由于血流中断引起的缺血性坏死二.梗死发生的原因和条件原因：1.动脉腔内阻塞（1）血栓形成(2）栓塞2.动脉腔外压迫：肿瘤、肠套叠、肠扭转等3.动脉痉挛:冠状动脉粥样硬化致冠脉痉挛引起心肌梗死,条件：1.血供状况：动脉吻合支少易梗死，如心、肾、脾双重血液供应不易梗死，如肺、肝2.对缺O2和缺血的耐受性：大脑、心肌对缺氧敏感（缺血耐受性：神经细胞心肌骨骼肌,三梗死的病理和类型梗死灶形