（西方经济学专业论文）健康经济学与我国医疗保障制度改革.pdf

摘要 y s k l 我国现行的医疗保障制度是新中国成立以后，随着计划经济体制的建立而逐 步建立起来的。由于这利，计划经济体制下的医疗保障制度缺乏有效的成本控制机 制，随着我国市场化改革的推进，我国的医疗保障费用支出持续高速上升。劳动 者的医疗保瞳逐渐成为企事业单位和政府财政的重要负担。医疗保障制度改革成 为我国深化经济体制改革的。个重要组成部分。 与迫切的改革要求不相符的是，我国经济学界在该领域的研究还很滞后。本 文的目的是简单介绍国外健康经济学的产生和现状，并对我国的医疗保障制度改 革作一个回顾与评论。健康经济学是伴随着人们对福利国家的反思而产生的。二 战后，西方发达国家普遍建立了福利国家制度，包括医疗保障制度。随着医疗保 障制度的推行，各国的医疗保健支出持续高速上涨。在5 0 年代末，人们逐渐认 识到我们在医疗保健领域的投入不能只考虑技术因素，还应考虑经济上的可行 性。从6 0 年代开始，许多经济学家投身于医疗保障领域的研究，产生了系列 的著作，健康经济学逐步形成。 医疗保健服务与普通的商品或服务的个重要区别在于它往往直接关系到 消费者( 病人) 的生命安全，因此病人通常更关心医疗保健服务的质量而非数量。 同时，因为医生在知识和信息上的优势，他们比病人更了解病人的病情。这样， 在医疗保健服务市场产生了与普通的商品和服务市场的一个重要区别：医生决定 病人所需要的医疗保健服务的种类和数量。于是，追求自身利益最大化的医生就 有可能提供过量的非必须的医疗保健服务。这是造成各国医疗保障支出急剧上升 的根本原因。 现代国家普遍建立了医疗保险制度，包括商业性的、社区( 互助) 性的和政 府提供的医疗保险。不论是何种性质的保险，都会降低投保者所面临的医疗保健 服务的价格，全额保险会使得价格为零。于是在医疗保险领域，个可以预见的 结果是病人不会在医疗保健服务的边际成本等于边际收益处停止消费。在全额保 险下，他们直到医疗保健服务的边际收益等于零时才停止消费，这就是医疗保险 领域的道德风险。医疗保险领域还存在另一个重要的问题，富人往往比穷人更重 视医疗保健，也就是说对于富人而言，医疗保健服务的边际收益更大，因此富人 通常消费比穷人更多的医疗保健服务。这在经济上是有效率的，但是它与人们的 公平观念冲突。 为了解决医疗保障支出急剧上升的问题，各国发明了多利t 办法，其中以美国 的准市场制和英国的普遍保险制为典型。准市场制是指医生与病人之间直接交 易，病人直接向医生支付医疗保健费用。普遍保险制度的特点在于医疗保健资金 来源主要是政府公共支出，并且公共部门拥有和控制医疗保健服务的生产。目前 在医疗保障领域的一个重要趋势是，这两种制度在趋于融合。美国现在比较盛行 的h m o s ( h e a l t hm a i n t e n a n c eo r g a n i z a t i o n s ) 制度在是一种比较典型的预付 制。英国也在做一些市场化改革。 我们认为我国医疗保障领域的根本问题与世界各国是一样的。根据世界上大 多数国家的经验，医疗保障制度改革异常艰巨。主要在于医疗保健市场涉及的利 益集团太多，技术性强等原因，使得价格机制很难充分发挥有效调节资源配置的 功能。因此，我国医疗保障制度改革今后的重点应该集中于对供给方的有效制约 上，即在医疗保健服务的提供过程中，如何实现对医疗机构及医务人员的有效制 约和合理监督，以期提高医疗保健服务市场中资源的使用和分配的效率。 关键词：健康经济学引致需求道德风险公平 a b s t r a c t t h em e d i c a li n s u f a l l c es y s t e mo fo l l rc o u n t r yi se s t a b l i s h e dw i t h 也ep l a n n e d e c o n o m v b e c a u s et h i ss v s t e mh a sn oc o s t c o n t r 0 1m e c h a n i s m ，m e d i c a le x p e n d i n 】r e i n c r e a s e dq u i c k l v t h ei m l o v a t i o no fm e d i c a li n s u r a n c es y g t e m i s b e c o m i n g a n i m p o r t a n tp a r to f o u re c o n o m i ci n n o v a t i o n t h ea i mo fm ep a p e ri st oi n t r o d u c et h ed e v e i o p m e n to ft 1 1 eh e a i t he c o n o m i c s a n dr e v i e wa n dr e m a r kt h ei 皿o v a t i o no f t h em e d i c a li n s u m n c eo f o u rc o u n t r yb r i e n y a f t e rt i l es e c o n dw o r l dw a lm a n yw e s tc o u n 砸e sb e c a m ew e l f h ec o u n 埘e s a tt 1 1 e e n do f19 5 0 s ，p e o p l eb e c 锄et or e a l i z et 1 1 a tw h a tw ec a np u tt om e d i c a lc a r ei sn o t u n l i m “e d f r o m1 9 6 0 s ，m a n ye c o n o m i s t sd e v o t e dt om e d i c a li n s u r 蛐c e s y s t e m r e s e a r c h i n ga 1 1 dp r o d u c e dm 粕y v a l u a b l ep a p e r s t h em a j o rd i 彘r e n c eb e 押e e nm e d i c a lc 盯e 如d g e n e r a lp r o d u c t si st h a ta tm a n y t i m e sm e d i c a lc a r ei sf e l a t e dt oc o n s u m e r s ( p a n e n t s ) l i f es a f e 劬s o p a t i e n t sp a y m o r e a t t e n t i o nt om e q u a l i t yo f t h em e d i c a lc a r et h a nq u a n t i 够a tt l l es a m et i m e ，b e c a u s e d o c t o r sk n o wm o r et h a np a t i e n t sa b o u tt h e i rd i s e a s e s t h u st h e r ei s 缸i m p o 咖t d i f i e r e n c eb e 锕e e nm e d i c a lc 缸em a r k e t 趾dg e n e r a lp r o d u c t sm a r k e t ：d o c t o r sd e c i d e w h a tk i n d 锄dh o wm u c hm e d i c a lc a r ep a t i e n t ss h o u l d a c c e p t s od o c t o r sm a yp r o v i d e e x c e s s i v e 啪e c e s s a r ym e d i c a lc a r et op a t i e n t s t h i si s 也er 鼯s o nw h ym e d i c a l e ) 【p e n d i t u r ei si 1 1 c r e a s i n gq u i c “y i nm o d e m c o 州e s ，也e r ea r em a n yk i n d so f m e d i c a li n s 啪n c e n om a t t e rw h a t k i n do fm e d i c a li n s l 】r a n c e ，w i l lm a k em e d i c a lc 缸ep r i c e s1 d w e ls o p a t i e n t sw i l ln o t s t o pa tt h ep o i n tw h e r et h em a r g 嘶1b e n e f i to fm e d i c a lc a r ee q u a l si t sm a r g i n a lc o s t w i t h 如1 1i n s l l r 趾c e ，t h e yw i l lc o n t i n u et oc o n s u m eu n t i lt h e yr e a c h 也e p o i n tw h e r e t h em a 唱i n a lb e n e 6 te q u a l sz e r o t h i si st h em o m lh 教卸do f t h em e d i c a li n s u m n c e t h e r ei sa n o t l l e ri m p o r c a n tp r o b l e mi nt l l i s f i e l d g e n e r a l l y ，t h er i c ht h i n kh e a l t hi s m o r e i m p o n a n tm a n t h ep o o l t h u s 也e yc o n s u m em o r em e d i c a lc a r et h 姐也ed o o li t i se 历c i e n ti ne c o n o m y ，b u ti tc o n n i c t st op e 叩1 e sb e l i e f t l l a te v e r y o n en om a n e rr i c h o rp o o rs h o u l ds h a r et h es a m e “f es a f e 饥 i no r d e rt oc o n 打o lt h eq u i c k l yi n c r e a s i n gm e d i c a le x p e n d i t u r e ，鳓n yc o u n 砸e s p r o d u c e d al o to fm e t h o d s t h e q u a s i a c t u a r i a la p p r o a c ho ft h eu s 蛆dt l l e u n i v e r s a l m e d i c a lc a r eo ft 量l e u k a r et 、v o t y p i c a l 眦t h o d s n eq u a s i a c m 耐a l 印p r o a c h i sc h m c t 翻z e d b ye n l p l o y e r - b 鹊e do ri n d i v i “a l p u r c h a s e o fp r i v a t e m e d i c a li n s u 眦c e ，a n d b yp r i v a t eo w n e r s h i po f m e d i c a lf a c t o r so fp r o d u c t i o n t h e u n i v e r s a l m e d i c a lc a r ei sc h a r a c t e r i z e db y t 弧f i l l l d i n g 粕dp u b i i co w n e r s h i pa n d o r c o n 仃o lo ft 1 1 ef a c t o r so f p r o d u c t i o n a ni m p o r t 锄t 仃e n di nt h i sf i e l di st h a tt 1 1 e s e 似o t y p e sa r eb e c o m m gt u s m g w et h i n kt h a tt 1 1 em a j o r p m b l e m s o fo u rc o u n 仃yi nm e d i c a li n s l 】r a n c ea r es a m e t ot h o s et h a to t h e rc o l l n 砸e sh a v em e ta c c o r d i n gt oo t h e rc o l l i l 砸e s e x p e r i e n c e ，t h e i n n o v a t i o no fm e d i c a li s u r a n c ei s v e r yd i 岱c u l ta n dp r i c e sc a n ta l l o c a t em e d i c a l r e s o u r c e se 币c i e n t l y s oi no u ri 皿o v a t i o no fm e d i c a l i n s 啪n c es y s t e m ，w es h o u l d p a y m o r ea t t e n t i o nt oc o n t r 0 1 p r o v i d e r s a n di n c r e a s et h e u s i n g a n d a u o c a t i n g e 币c i e n c yo f m e d i c a lr e s o u r c e s k e y w 。d 8 ： h e a l t he c 。n 。m i c s i n d u c e dd e m a n d m o r a lh a z a r d e q u a l i t y 塑堑查堂堡：! 兰堡堡苎 篁壁竺童兰兰茎垦垦翌堡壁型堕垦兰 o 引言 0 1 医疗保障支出不断上升美国与中国 今天，人们越来越重视健康的改善。这种趋势的表现之一反映在医疗保障领 域就是投入和支出的不断加大，而且这是一种世界性的趋势。我们以美国和中国 为代表来观察这一趋势。 表o 1 美国医疗保健费用总支出、人均支出( 1 9 6 0 1 9 9 8 年) 年份1 9 6 0 1 9 7 01 9 8 01 9 9 01 9 9 21 9 9 41 9 9 61 9 9 8 总支出( 1 0 亿 2 6 97 3 22 4 7 36 9 9 ，48 3 6 59 4 7 71 0 3 9 41 1 4 9 1 美元) 人均支出( 美 1 4 l3 4 l1 0 5 22 6 8 93 1 5 l3 5 0 l3 7 7 24 0 9 4 元) 总支出在 g d p 中的5 17 18 91 2 21 3 41 3 61 3 61 3 5 比重( ) 总支出年 1 0 61 2 91 1 o9 15 54 65 6 增长率 ( ) g d p 年增 7 oi o 4 7 55 55 95 44 9 长率( ) 注：由于四舍五入，数字和百分比加总不一定正好等于总数。 资料来源：h 龃l t hc a r ef i 蛐n 曲曙a d m i n i s t r a t i o n o m 弹o ft h ea c t u i r y ：n a u o n a lh e a i t h s t a t i s 廿c sg r o u p u s a 转引自樊明健康经济学 2 0 0 2 ，第2 页。 从美国的统计数据来看，无论是医疗保健费用总支出还是人均费用都呈现稳 定上升的趋势( 见表o 1 ) 。医疗保健总支出1 9 6 0 年为2 6 9 亿美元，至1 9 9 8 年 已高达1 1 4 9 1 亿美元。人均医疗保健费用的增长也同样是巨大的，1 9 6 0 年为1 4 l 美元，至1 9 9 8 年为4 0 9 4 美元。医疗保健总支出占g d p 的比重从1 9 6 0 年的5 1 增至9 0 年代的约1 3 5 。医疗保健总支出的增长率在9 0 年代大体稳定在4 6 5 6 之间，大体和同期的g d p 增长同步。 浙江大学硕士学位论文 健康经济学与我国医疗保障制度改革 表0 2 中国医疗保健费用总支出、人均支出( 1 9 8 5 1 9 9 8 年) 年份 1 9 8 51 9 9 01 9 9 21 9 9 41 9 9 51 9 9 61 9 9 71 9 9 8 总医疗保健费用 4 3 11 8 4 33 3 9 15 5 877 5 2 31 0 1 8 71 2 0 5 71 3 7 0 2 ( 亿元) 城镇人均医疗保 6 2 41 94 44 1 5 18 2 8 91 1 0 1 11 4 3 2 81 7 9 6 82 0 5 1 6 健费用( 元) 农村人均医疗保 3 4 01 4 9 32 4 0 43 2 0 74 2 4 75 8 2 66 2 4 56 8 1 3 健费用( 元) 全国人均医疗保 4 0 71 6 1 22 8 9 44 6 6 16 2 “8 3 2 39 7 5 2 1 0 9 7 9 健费用( 元) 医疗保健费用在0 4 8o 9 9i 2 71 1 91 2 81 5 01 6 21 7 2 g d p 中比重( ) 资料来源：w w w s t a 出c o m - c n ，转引自樊明健康经济学，2 2 ，第7 页。 就中国的情形来说，医疗保健支出也正在快速增长( 见表1 2 ) 。就总医疗费 用来说，从1 9 8 5 年的4 3 1 亿元涨至1 9 9 8 年的1 3 7 0 2 亿元，扣除价格因素，其 增长幅度也是巨大的。就全国人均医疗保健费用而言，从1 9 8 5 年的4 0 7 元涨到 1 9 9 8 年的1 0 9 7 9 元。其中，城镇人均医疗保健费用从1 9 8 5 年的6 2 4 元涨到1 9 9 8 年的2 0 5 1 6 元，而农村人均医疗保健费用则从1 9 8 5 年的3 4 元涨至6 8 1 3 元。 相比之下，城乡差别是相当大的，而且相对差距仍在继续增大。1 9 8 5 年城镇人 均医疗保健费用为农村的1 8 4 ( = 6 2 4 3 4 0 ) 倍，而到1 9 9 8 年则为3 0 1 ( 2 0 5 1 6 6 8 1 3 ) 倍。这是值得注意的趋势。医疗保健费用g d p 中的比重也经历 7 巨大增长，从1 9 8 5 年的o 4 8 涨至1 9 9 8 年的1 7 2 。当然，这一数据比较起 来美国来，差距仍然是相当大的( 樊明。2 0 0 2 ) 。 0 2 本文的内容和体系 随着我i 虱经济体制改革的推进，社会保障制度改革逐渐被提到议事日程上来 了a 医疗保障制度改革是社会保障制度改革的一个重要组成部分。与紧迫的改革 要求不适应的是目前我国经济学界对该领域的研究还不是很深入。本文的目的是 介绍国外健康经济学的发展，并对我国的医疗保障制度改革作一个回顾与评论。 由于国内经济学界对健康经济学的研究是近几年才开始的。笔者认为在第一章简 单介绍健康经济学的发展历史和健康经济学的一些基本概念是有必要的。第二 苹，主要关注的是医疗保健市场。如同我们平常所感受到的，在医疗保健市场， 往往是医生替病人决定其所需的医疗保健服务的种类和数量。为什么会出现这种 浙江大学硕士学位论文 健康经济学与我国医疗保障制度改革 现象呢? 因为在医生与病人之间存在关于病情的信息不对称，医生往往具有知识 和信息上的优势。这样就存在医生为了达到自身利益最大化的目的，向病人提供 过量非必须服务的可能，我们称病人的这种由医生引导而至的需求为引致需求。 这种引致需求是导致医疗保障费用急剧增长的主要原因之一。当然，引致需求并 不一定会产生非效率。比如对于疑难病的治疗，由于医生本身对于病情的掌握也 是不全面的，因此他决定的需求量也有可能是不足的。在本章中，我们所作的一 个新的努力是，构建了医疗保健服务市场的价格质量均衡模型。我们认为价 格质量均衡模型比价格数量均衡模型更贴近医疗保健服务市场的现实。 第三章研究的重点在于医疗保险市场。医疗保险与其他类型的保险的一个重要区 别，是在私营保险公司提供的医疗保险之外，政府往往也提供某些种类的保险。 如同在任何其他类型的保险一样，在医疗保险领域也存在着道德风险问题。这种 道德风险是造成医疗保障支出急剧增长的另一个重要原因。医疗保险领域一个比 较难以解决同时又是经济学中经常遇到的问题是公平与效率问题。按照效率要 求，应该让出得起高价的人享受较多的质量较好的医疗保健服务。同时，由于医 疗保健服务往往直接关系到人们的生命安全，要求不论贫富，公平分配医疗保健 资源的呼声也很强烈。在第四章，我们主要介绍了美国和英国现行的医疗保障制 度。之所以选择这两个国家，是因为美国是目前在医疗保健业领域，坚持自由市 场制度的典型代表，尽管它也在做一些改革；而英国是全民普遍保险制的典型代 表，并且它的成本控制是全世界做的最好的，当然它现在也在做一些市场化改革。 选择这两个各走极端的国家，有利于我们更好地了解世界范围内医疗保障制度改 革的趋势，对我国的改革产生一些借鉴作用。在第五章，我们简单回顾了我国医 疗保障制度的沿革，并对现在的医疗保障制度改革做了一些简单的评论。 塑垩查堂堡主兰堡堡塞 堡壁丝塑兰兰垫望堡堑堡壁型! ! ! ! 兰 1 健康经济学的发展简史和一些基本概念 由于健康经济学在国内尚属一门新兴的学科，就是在美国它也是一门较为年 青的学科，其快速发展也就是近四十年的事。为了更好的理解这一学科，有必要 先介绍一下其发展简史和体系结构。 1 1 健康经济学的发展简史和体系结构 在第二次世界大战后，西方发达国家普遍建立了社会福利制度，包括医疗保 障制度。随着医疗保障制度的推行，各国在医疗保健上的支出持续高速上涨。以 美国为例，1 9 6 0 年其医疗费用总支出为2 6 9 亿美元，占当年g d p 的5 1 ，1 9 9 8 年已增长到1 1 4 9 l 亿美元，占当年g d p 的1 2 2 ，扣除价格增长因素后，其增 幅仍然相当巨大( 樊明，2 0 0 2 ) 。在5 0 年代末，人们已逐渐认识到，我们能投入 于医疗保健上的资源是有限的。经济学家开始尝试用经济学方法分析医疗保健问 题。1 9 6 3 年，阿罗发表不确定性与医疗保健的福利经济学一文，提出了风 险厌恶、道德风险、不对称信息、慈善行为的外部性以及大量在此后的健康经济 学研究中占据重要地位的一系列问题( 虹r o w 1 9 6 3 ) 。阿罗的这篇论文被认为是 健康经济学的奠基之作。 在阿罗之后，经过维克多福克斯( c t o rr f u c h s ) 、马丁费尔德斯坦 ( m a r t i ns f e l d s t e i n ) 、弗兰克斯隆( f 删k a s l o a n ) 、约瑟夫纽豪斯( j o s e p hp n e w h o u s e ) 、马克保利( m a r k v p a u l y ) 、米切尔格罗斯曼( m i c h e l g t o s s m 姐) 、 罗伯特伊文斯( r o b e r tg e v 缸s ) 和卡尔耶( a j c u l y e r ) 等经济学家的努力， 健康经济学逐渐建立了一个完整的体系。一般来说，我们认为健康经济学的研究 由八个部分组成。第一部分是健康经济学的一些基本概念：健康的特征、健康状 况指标( 主要包括死亡率、发病率、行动不便程度及某些复合指标) 、不同健康 水平的效用、健康的价值、生命的价值等。第二部分是影响健康的因素，主要有： 基因、工作与环境、消费模式、受教育程度、收入、人力与物质财富资本、家 庭背景等；这里值得一提的是健康经济学家们往往认为，在不考虑基因这一内在 因素的前提下工作与环境及消费模式是影响健康的最重要因素。与之相比，医疗 的作用是非常有限的，甚至在二三百年前，医生的负作用可能是大于正作用的。 维克多。福克斯通过比较美国西部两个l 临近的州内华达州和犹它州的死亡 率，考察了人们的生活方式对人们健康的影响。这两个州的气候、收入水平和人 均所拥有的医疗资源大体相当。犹它州的居民多为摩门教徒。很少抽烟和喝酒甚 至咖啡。而内华达州烟酒的消费要远高于犹它州。同时内华达州各年龄段的死亡 率也远高于犹它州( 维克多福克斯，2 0 0 0 ) 。另外，健康经济学家们还观察到受 浙江大学硕= 匕学位论文 健康经济学与我国医疗保障制度改革 教育程度往往与寿命成正相关，但是他们目前还不是很清楚两者之问的作用机 制。这两个部分构成了健康经济学的基础研究。第三部分和第四部分分别研究对 保健服务的需求和供给，这是健康经济学研究的最微观部分。有关需求的研究主 要包括影响需求的因素、病人消费者与代理者( 医生或医院) 的联系( 这部 分内容将在后面有关引致需求的介绍中作比较详细的说明) ，对医疗保险的需求 及其对保健服务需求的影响：有关供给的研究主要包括对医疗保健服务生产函 数，成本函数的估计，对要素( 人力、设备、药物等) 市场的研究、以及要素间 替代性的研究，以及保健组织如英国的n h s ( n a t i o n a lh e a l t l ls e r v i c e s ) 和美国的 h m o s ( h e a l t h m a i n t e n a n c eo r g a n i z a t i o n s ) 对供给的影响。第五部分是对第三第四部 分的均衡分析。在这部分中医疗保健业被作为一个产业进行研究，考察不同的产 业结构对行为和绩效影响，同时研究医疗保健的外部性和市场失败及管制问题。 第六部分运用各种指标度量医疗保健资源的配置效率问题。总的来说，第五和第 六部分共同构成了对医疗保健资源配置的效率分析。第七部分是健康经济学中比 较有特色的一个部分。在现实中几乎没有一个国家的医疗保健服务是纯市场交易 的，或多或少存在着政府的管制。即使是原先一直坚持自由市场制f f s ( f e e f o r - s e n ，i c e s ) 的美国也在上个世纪8 0 年代逐渐向预付制删o s 过渡了。因 此有健康经济学家研究医疗保健市场的计划、预算和最优控制问题。最后一部分 也是健康经济学研究的最宏观部分是对整个医疗保健业在系统层次上演进的研 究，也包括地区间与国家间的比较研究( c u i y e r ，e d 1 9 9 1 ) 。这八个部分是对健康 经济学研究范围的个比较狭义的概括。如果我们从一个比较广义的角度来看， 可以把对制药业的研究、健康对劳动市场影响的研究( 詹姆斯莫里斯，1 9 9 7 ： 樊明，2 0 0 2 ) 和有关体育产业的某些研究，特别是体育对人身体、心理健康影响 的研究也纳入到健康经济学的范围之中。 从上面的介绍中可以知道健康经济学实质上是新古典经济学在医疗保健市 场上的应用。因为这个原因，大多数健康经济学家认为健康经济学是一门应用经 济学。 1 2 健康经济学的基本概念 1 2 1 健康状况的社会化指标 健康是一个很常见但又非常复杂的概念，它涉及生理和心理的许多因素，同 时很多的社会和环境因素也会对人的健康产生影响。有关健康的定义一直是健康 经济学中一个有争议的问题。不过，目前健康经济学家们往往倾向于用指标化的 方法来定义健康。 塑堡查兰堡主堂垒堡兰 堡壁丝堕堂兰垫璺垦生堡堕型! i 垦兰 健康状况指标是指与健康产出相关的某些指标，它与投入要素无关。由于本 文的重点不在于个人保健，而在于一国的医疗保障制度，因此我们在这里主要介 绍一些社会化的宏观指标。毫无疑问对指标的选择应服从于所要研究的问题，所 以卡尔耶等人认为健康状况的社会化指标应符合下面两条原则：1 有助于勾勒出 某一人群的健康状态和健康水平的演变；2 有助于弄清我们在研究的问题，包括 提出好的政策建议。出于这两个原则，他们认为有以下几种比较好的指标：死亡 率、发病率、行动不便程度和复合指标( c u l y e r ，l a v e r sa n d 、矾l l i a m s ，1 9 7 l ，) 。 死亡率。由于死亡率的数据容易取得，并且容易在不同的时间地点之间进行 比较，因此长期以来经济学家习惯用死亡率来衡量一个社会的健康水平。大体上 来说，死亡率可以分为两类指标，一类是综合性指标，如预期的寿命长度，某 年龄点上的死亡率与平均死亡率的比值；另一类是特殊指标，主要有婴儿死亡率 和新生儿。的死亡率。根据经验，新生儿的死亡率主要与其先天因素如出生时的 体重等有关。而出生个月后的婴儿的死亡率主要与其受到的护理水平有关。因 此，剔除新生儿死亡率后的婴儿死亡率是衡量一个社会医疗卫生水平的重要指 标。尽管这两类死亡率指标在衡量一个社会健康水平时都非常重要，但它们还是 存在一个不容易克服的缺陷，就是它无法直接衡量活人的健康水平。如a c h e s o n ( 1 9 6 8 ) 指出，用死亡率来衡量一个社会的健康水平，可能在不发达国家中比较 适用。因为在这种社会中，疾病经常意味着死亡。 发病率。对于发病率的简单度量可以用以下两个指标来表示：单位时间内的 疾病发生次数和某一时点上的疾病发生次数。用这两个指标来衡量一个社会的健 康水平的一个优点是它们非常简单，但是一个不足之处是精确性不够。如f l e t c h 凹 和0 l d h a m ( 1 9 6 4 ) 指出，在某个时点上的发病率很高的疾病，它在某个时段内 的发病率可能很低也可能很高，而该种疾病的死亡率或复原率也可能很低或很 高。 在上述比较简单的指标之外，还有一些相对比较复杂的指标，如某年中疾 病发生的概率、从出生到某一特定年龄内不生病的概率、或者是出生后第一次生 病的期望年龄等等。但即使是这些复杂的指标也存在诸多的缺陷。撇开怎样的健 康状况算第一次生病这一技术性的问题不谈。要在全国范围内收集第次生病这 样一个数据就是非常困难的件事。当然一种或许可行的方法是针对特定疾病的 抽样调查。但是抽样调查也并不一定能反映真实情况。b 删e 哺e l d ( 1 9 6 8 ) 发现， 仅有1 1 的病人去医院就诊。 除了上述困难之外，构建一个全社会的发病率指标还存在数据的选择和汇总 。我们把刚出生个月内的婴儿称为新生儿。 ：堂签当妻型鐾二_ 耄堑! 皂成立后很长段时间，我国在经济并不发达的情况下，较好地解 决了国民的初级医疗保障问题，整个社会的健康水平大有提高。 ”。 浙江大学硕士学位论文 健康经济学与我国医疗保障制度改革 的困难。因为在处理这些数据的时候，我们必须考虑年龄、性别、性别等因素的 影响。另外我们还必须考虑如空气污染这利t 共同的因素对不同的疾病的影响。 行动不便程度。我们可以收集到的关于行动不便程度的数据大致可以分为两 类：第一类是在某一时点上在有关机构登记的残疾人数量。这个数据的优点在于 它容易收集，不足之处在于它并不能完全反映真实情况。首先，什么样状况的人 有资格登记为残疾人还不能完全确定。其次，即使不考虑前面这个问题，有记录 的残疾人数量仍然不能反映整个社会的行动不便者人数。根据t a y l o r 和f a i m e ( 1 9 6 8 ) 的一项调查，仅有不足l 3 可以登记为残疾人的人去登了记；再次，由 于相关的信息及人们对于什么样的人是残疾人的观念的变化，这一数据也会在不 同的地方、不同的时间发生变化。 第二类数据仅针对投保者而言。有关他们行动不便程度的时问序列数据或是 在不同时点上的截面数据都比较容易获得。但是考虑到在所研究的时期内，会出 现一个人多次住院的现象，因此时间序列数据可能会存在一些重复。另外，由于 行动不便程度还受到个人的工作，精神状态、性格等因素的影响，因此用它来作 为社会健康水平指标也有诸多不足。 复合指标。由于人的健康状况是一个综合的现象，用死亡率、发病率、行动 不便程度等单个指标来衡量便会有种种不足，于是人们就开始采用某些复合指 标。美国健康教育和福利部( u s d e p a m n e n to fh e a l t h e d u c a t i o na n dw e l f a r e ) 1 9 6 9 年开始采用简化过的s a n d e r 指标。这种指标的基本思想是用出生时的预期 寿命减去预期卧病在床的日子作为健康状况指标。它的一个预先的假设是对于社 会来说一个人卧病在床与他已死去是无差异的。 还有一种方法比s a n d e r 指标更为普遍地被用于估测健康的生命年数。它用有 关医疗保健资源消耗的数据为基础来估测卧病在床的日子。但这样做的一个比较 糟糕后果是，它使健康的生命年数成为医疗保健投入水平的函数。比如说，减少 医院的病床数，会减少住院人数，从而就又可能低估全社会人群的总住院天数， 从而导致国民健康水平的提高。 与上述指标完全不同的一种指标是m a g d e l e i n e 等人在1 9 6 7 年所构建的一种 指标。他们收集了4 0 0 0 名男性被调查者的有关疾病和行动不便可能持续时间的 数据。他们把疾病状况分为7 个等级。又从三个方面来确定每个人所处的等级。 这三个方面分别是疾病可能的演变方向、对身体机能的损害程度和死亡的可能 性。疾病的可能演变方向包括疾病的期望持续时间以及预测的演变方向( 恶化或 复元) 。尽管这三个方面之间是相互独立的，但是第一方面和第二方面之间往往 很难作出明确地区分。 m a g d e l e i n e 等人关于死亡概率的指标可能并不是非常适合用于社会健康水 平指标。因为他们的这个指标多少包含了预期的成分，而且在可预见的时间段内， 塑垩查兰璺主兰堡垒苎 壁壁垒堕兰兰塾旦垦堑堡堕型! 堑! ! 兰 不同疾病的死亡率也会发生变动。因此，把死亡率看作由于身体机能逐步受损而 导致的在某时点上发生的现象，就可以获得连续的数据，这样或许可以获得一些 更为令人满意的结果。 1 2 2 健康的效用 健康经济学家们往往用有质量的生命年数( q u “i t y - a d j u s t e dl i f c y e a r s ， o a l ，y ，s ) 来表示健康的效用。健康状况的效用和有质量的生命年数的基本思想 非常简单。我们对不同的健康状况赋予不同的值，比如说健康为1 o ，死亡为o o 。 不同的效用值反映了不同的健康状况，并且使得生病和死亡可以用一个单一的指 标0 a l y ，s 的变化来表示。比如说，对a 来说，增加一年生命会使得其效用从 0 5 0 增加到0 7 5 ，而对b 来说增加一年生命所增加的效用为o 5 0 ，因此那一年 中总的0 a l y s 的增加为a 的o 2 5 加上b 的0 5 0 等于o 7 5 ( t o n 锄c e ，1 9 8 6 ) 。 在实际建模中，经济学家往往把健康作为效用的一个自变量写入效用函数 ( g r o s s m 弛，1 9 7 2 ：a c t o n ，1 9 8 5 ；p i c o n e ，e t a 1 1 9 9 8 ；j a e 班e ra n dj e g e r s ，2 0 0 0 ；) 。其 晟简单的形式为 u 三u ( x ，h ) ( 1 1 ) 这里x 是所消费的所有其他产品和服务，h 是健康状况。许多健康经济学家认 为健康就如同许多其他的耐用消费品，如汽车、房子甚至教育一样。人生来就有 一个给定的健康存量，一个健康的婴儿比一个生来有生理缺陷的儿童有较高的健 康存量。而婴儿起初的健康存量对其一生的健康都有重大的影响。在人生的任何 一个时点上的健康状况的改善对以后的健康都产生影响。健康如同其他的耐用消 费品一样，有一个自然折旧的过程。当然对健康的投资可以减缓这一折旧过程， 也可能是的健康水平上升。他们还认为，健康就如同其他的正常商品一样，边际 效用是递减的( g r o s s m a l l 1 9 7 2 ，樊明，2 0 0 2 ) 。 1 2 3 健康的价值和生命的价值 健康的价值。与其他的经济领域一样，健康经济学家往往用能进行正常工 作时的年收入来衡量健康的年价值。但是用这个方法来衡量健康的价值也会遇到 一些问题。主要是它无法衡量许多与健康相关的主观价值。因此有经济学家倾向 于使用个人为减小死亡和生病的概率而愿意支付的货币量来衡量健康的价值。 詹姆斯莫里斯和戴蒙德( 詹姆斯莫里斯和戴蒙德，1 9 9 7 ) 研究了在劳动供给 由健康所决定的模型中的最优社会保险政策。他们分析了一期、两期和连续时问 浙江大学硕士学位论文 健康经济学与我国医疗保障制度改革 三种情况。结果表明，在每利，可能的情况下，如果社会保险政策为最优，则消费 者在工作与退休之间无差异，但在能力许可时会选择工作。对社会保险体制的贡 献随年龄增大而减少，得到的保险收益随退休年龄提高而增加。应阻止私人储蓄。 樊明运用美国的数据对健康对劳动市场的影响进行了分析。结论是，一个 人健康状况不良对其在劳动市场的表现有负面影响。健康状况对男性的影响大于 对女性的影响。健康状况对黑人的劳动力参与的影响要比对非黑人，尤其是白人 大。健康不良对就业有显著的负面影响。健康不良对工资有显著的负面影响，健 康不良对与男性工人的工资的负面影响大于女性工人。对男性、非黑人和“健康 人群”，健康状况都对其工作时间没有显著影响( 樊明，2 0 0 2 ) 。 生命的价值。福克斯认为对生命价值的度量是未来健康经济学发展的最具 潜力的方向之一( f u c h s ，1 9 9 9 ) 。j o h a n s s o n ( 2 0 0 1 ) 讨论了生命的统计价值。在这 篇论文中，他提出了生命的统计价值的新定义。并认为如果在整个生命周期内消 费都稳定的话，用货币价值表示的预期效用现值是衡量生命统计价值的合适指 标；如果在生命周期内消费会发生变动的话则它是一个糟糕的指标。 1 3 影响健康的因素 影响健康的因素众多，某些因素如遗传性疾和其他某些疾病应归因于基因。 对于这些问题的解决更多地要依靠医疗保健技术的进步，因此本文不考虑这些因 素。当然这并不是说在这些问题上经济学毫无用武之地，比如说如何在不同的遗 传病研究中配置稀缺的医疗保健资源就要用到经济学。除此之外许多的健康不 良状况与生活方式、受教育程度、收入、财富及受到的医疗护理等因素相关。 表1 11 9 5 9 - 1 9 6 1 年，1 9 6 6 - 1 9 6 8 年内华达州与犹他州的死亡率的平均差异 资料来源：福克斯谁将生存2 0 0 2 ，第6 0 页。 塑坚查堂竺圭兰焦堡苎 堡壁丝堕兰兰垫里墨堑堡壁型堡! ! 兰 生活方式。福克斯认为“饮食、吸烟、运动、车辆驾驶和其他生活方式的 具体表现已成为决定健康状况的主要因素”( 福克斯，2 0 0 0 ) 。他考察了美国西部 两个相邻的州，犹他州和内华达州。这两个州在收入水平、教育状况、城市化程 度、气候及人均的医生人数和医院床位等许多方面都非常相似，但死亡率相去甚 远( 见表1 ) 。他认为两州居民的不同生活方式是造成这种差距的主要原因。犹 他州的居民基本上是摩门教教徒。虔诚的摩门教教徒从不吸烟喝酒，过着平静安 稳的生活。而内华达州的烟酒消费量都很高，离婚率和迁移率也高得惊人( 福克 斯，2 0 0 0 ) 。 受教育程度。为数众多的研究表明学校教育的时问长短是影响健康水平的 最重要因素之一。问题是我们很难确切地知道学校教育是通过何种途径影响健康 的。并且由于学校教育和未来收入之问存在着密切联系，这就使我们很难估计两 者各自的作用。 收入。婴儿死亡率是衡量一国居民健康水平的重要指标。一般来说，当收入 上升时，婴儿死亡率会下降。但是，近年来这种联系正在减弱，其原因主要有两 个。第一，这种联系在新生期后的死亡中( 指发生在满月后周岁内的死亡) 比在 满月内的死亡密切得多。但是，发达国家的婴儿死亡率目前集中在产后的第一个 月内。第二，一旦收入上升到足以保障营养、住房、供水和废弃物处最的水平后， 收入的进一步增加对延长寿命的作用就大不如前了。可能导致这种联系减弱的第 三个原因在于医疗护理正在全世界人口中日益普及。但是，普及的程度和效用还 有待探讨。比如说，尽管英格兰和苏格兰的所有居民都享有国民保健待遇，在社 会经济地位不同的阶层中婴儿的死亡率仍然相差悬殊( 福克斯，2 0 0 0 ) 。 财富。在健康经济学中，往往把健康理解为一种耐用消费品。每个人生来就 具有一定的初始健康存量。随着时间的推移，它会发生磨损和贬值，可以通过投 资提高健康存量。但健康存量减少到一定的水平之下时，人就会死亡。由于效用 是健康状况和其他消费的函数，可以想象人们会把其财富分成两部分，一部分投 资于健康，如看病、吃药、购买健身器材等；另一部分用于其他的消费与投资。 当健康的边际效用等于其他消费的边际效用就达到了对健康的最优投资量。从这 个意义上说，人们的健康水平和寿命长短在一定程度上是人们选择的结果。麦克 范登等人对加入了老年医疗保健计划的老年人进行了研究后认为，由于社会经济 地位( 包括受教育程度、收入、财富等多项内容) 的不同所造成的对同样的急性病 的不同治疗手段，不是造成这一人群死亡率差异的原因；至于它对慢性病是不是 也有同样的作用仍然不是很清楚，还有待研究( m c f a d d e n ，d e t a 1 2 0 0 2 ) 。 医疗护理。人们很少怀疑医疗护理对于健康的作用。但实际情况是直到2 0 世纪，平均每位医生对患者的帮助才超出他们带来的危害( 福克斯，2 0 0 0 ) 。另 外人们往往过于强调医生的“治疗”责任，忽视其“护理”职责。v