异位妊娠的临床表现PPT课件.ppt

异位妊娠,概述,异位妊娠(ectopicpregnancy）：妊娠时，受精卵着床于子宫体腔以外习称宫外孕是常见的妇科急腹症之一，发病率上升趋势，发病率为1是孕产妇死亡的主要原因之一异位妊娠中95以上是输卵管妊娠,分类,输卵管妊娠间质部、峡部、壶腹部、伞部（壶腹部最多，其次峡部）腹腔妊娠阔韧带妊娠卵巢妊娠宫颈妊娠等,胚泡与子宫内膜接触准备植入,子宫内膜,子宫肌层,子宫外膜,阔韧带,输卵管壶腹部,受精卵进行卵裂并逐渐向子宫运行,发育中的卵泡,卵泡破裂排卵,受精,输卵管,桑椹胚进入子宫,胚泡开始脱离透明带,子宫,排卵、早期胚发生及其与女性生殖道关系模式图,卵巢,异位妊娠的部位：1、壶腹部，2、峡部，3、伞部，4、间质部，5、腹腔，6、阔韧带，7、卵巢，8、子宫颈,输卵管妊娠,壶腹部78%峡部12%伞部少见间质部少见,间质部妊娠,子宫,取出的胎儿,病因,输卵管的炎症：是异位妊娠的主要原因。可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎,输卵管粘膜炎,管腔完全堵塞,不孕,管腔未全堵塞，纤毛缺损,受精卵在输卵管正常运行受阻而着床,输卵管周围炎,输卵管周围粘连输卵管扭曲,管腔狭窄管壁肌蠕动减弱,影响受精卵的正常运行,病因输卵管炎：是异位妊娠的主要原因。可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎,输卵管手术史：输卵管绝育史及手术史，其发病率为10-20输卵管发育不良或功能异常。辅助生育技术避孕失败:宫内节育器避孕失败。其他：如子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管,病因,孕卵外游,病理受精卵在输卵管发育特点,输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏黏膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育，常发现以下结局,输卵管妊娠时孕卵的着床部位1、着床于粘膜皱皱襞内常向管腔破裂2、着床于粘膜皱襞间常穿破管壁,病理输卵管妊娠结局,输卵管妊娠流产：多见输卵管壶腹部发病多在妊娠812周由于输卵管妊娠时管壁蜕膜形成不完整，发育中的囊胚常向管腔突出，囊胚与管壁分离，易发生流产,输卵管妊娠破裂多见输卵管峡部妊娠发病在妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱褶间当囊胚生长发育时绒毛向管壁侵蚀肌层及浆膜，穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂短期内即可发生大量腹腔内出血陷于休克,病理输卵管妊娠结局,病理输卵管妊娠结局,输卵管间质部妊娠：较少后果严重，结局几乎全为输卵管破裂由于管腔周围肌层较厚，可以维持妊娠到34个月才发生破裂间质部血运丰富，往往短期内发生大量腹腔内出血,陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂有时内出血停止，病情稳定时间久，胚胎死亡或吸收，长期反复内出血形成盆腔血肿若不消散血肿机化变硬并与周围组织粘连临床上称为陈旧性宫外孕,病理输卵管妊娠结局,继发性腹腔妊娠:输卵管妊娠流产或破裂，囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内并存活，存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠少有成活,病理输卵管妊娠结局,宫体增大，变软，但与妊娠月份不符子宫内膜出现蜕膜反应若胚胎死亡，滋养叶细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离可发生阴道流血，但排出的组织见不到绒毛Arias-Stella(A-S)反应：输卵管妊娠时，子宫内膜有时可见过度增生及分泌反应。镜检：腺体增生，腺上皮细胞增大，腺细胞排列成团，突入腺腔，细胞极性消失，形态不规则，胞浆富含空泡，核深染，有分裂相,病理子宫变化,症状停经：多有6-8周停经史。有20%30%患者无停经史，将异位妊娠出现的不规则阴道流血误认为是月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。腹痛：主要主诉未破裂时常表现一侧下腹部隐痛或酸胀感发生输卵管流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。血液局限于病变区表现为下腹疼痛，如血液积聚于直肠子宫陷凹是表现为肛门坠胀感，如血液波及全腹，表现为全腹痛，血液刺激膈肌表现为肩胛部放射性疼痛。,临床表现,临床表现,阴道流血:常有不规则的阴道流血，呈点滴状，一般不超过月经量晕厥与休克：腹腔急性内出血及剧烈腹痛所致但与阴道流血不成比例腹腔包块：是输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者,体征一般情况大量出血可有休克表现：面色苍白，脉搏快而细弱，体温一般正常。腹部体征：下腹部明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，出血多时有移动性浊音，较大血肿或粘连包裹时可触及包块盆腔体征：子宫略大较软，内出血多时有时漂浮感可能触及附件区包块后穹隆饱满、触痛宫颈举痛和摇摆痛（主要体征）,临床表现,基本辅助检查,-HCG,超声,后穹窿穿刺,腹腔镜,诊断,病史,体格检查,诊断性刮宫,辅助检查,HCG测定:是早期诊断异位妊娠的重要方法B超检查：有助于诊断异位妊娠阴道后穹窿穿刺：是一种简单可靠的诊断方法。腹腔镜检查：是目前腹腔镜检查视为异位妊娠的金标准子宫内膜病理检查,妊娠试验：,-HCG阳性，但往往低于正常宫内妊娠。-HCG阴性不能排除异位妊娠。-HCG对保守治疗的效果评价有重要意义,B型超声检查典型声像图：子宫内不见妊娠囊，宫腔空虚宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块，有时可见宫旁包块内有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动；直肠子宫陷凹处有积液。,B超,孕囊,孕囊,正常妊娠B超图,异位妊娠B超图,阴道后穹窿穿刺,异位妊娠后穹隆穿刺获得不凝固的血液，系异位妊娠流产或破裂血液进入腹腔，刺激腹膜产生一种促使纤维蛋白溶解的激活因子-纤溶酶原活化物，使血中的纤溶酶原转为纤溶酶，因而已经凝固的纤维蛋白重新裂解为流动的分解产物。此外纤溶酶活性很大，同时能水解很多血浆蛋白和凝血因子，以致血液不再凝固。,腹腔镜检查,流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转,鉴别诊断,治疗原则大出血休克时，积极抗休克同时手术无或少量内出血、病情轻根据检查、B超、血HCG值等综合评估后选择适当治疗紧急情况时自体输血，有限定条件,治疗,期待疗法,保守手术,腹腔镜手术,治疗,手术治疗,药物治疗,根治手术,化学药物治疗,中药治疗,手术治疗,输卵管切除术（根治治疗手术）适用于内出血多并发休克的急症患者保守性手术：适用有生育要求年轻妇女根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式：峡部妊娠可切除病灶，两侧端缝合伞部妊娠可挤压术排出胚胎壶腹部妊娠可纵形切开壶腹部，取出血块和胚胎,Surgery-Salpingectomy（输卵管切除术）,输卵管切开取胚胎术,腹腔镜手术,1973年施行首例腹腔镜下输卵管开口术。腹腔镜手术以其手术效果好，病人痛苦少，术后恢复快在妇产科的应用越来越普及。腹腔镜是异位妊娠首选的手术方式。它适合那些输卵管未破裂或者输卵管已经破裂但血液动力学尚稳定的病例。可选择输卵管切除术或输卵管切开缝合术，在直视下行穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后将药物注入。卵巢妊娠可在腹腔镜下切除妊娠灶。但需要有丰富的腹腔镜手术经验者施行。,药物治疗适应证：一般情况良好，无活动性腹腔内出血盆腔包块3cm血-HCG2000U/L肝肾功能及血三系计数正常常用药物：氨甲蝶呤（MTX）有效指征：用药后2周-HCG呈下降趋势并3次阴性，症状缓解或消失（如腹痛和阴道流血），盆腔包块缩小给药方法：全身或局部中医治疗,药物治疗,期待治疗,少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无须手术药物治疗。但必须掌握好适应症，而且在治疗中应严格观察，准备随时改变方案。适应症：(1)病情稳定，无症状或症状轻微。(2)血HCG1000mmluL(初值)且逐渐下降者(2448小时下降大于15)。(3)阴式彩超宫内无妊娠囊但宫外可见包块直径3cm，无输卵管破裂及出血迹象。(4)本人同意行期待治疗。在期待治疗过程中如连续两次血HCG值不降或上升，或出现内出血症状则需考虑立即更换治疗方案或采取手术治疗。,预后,大约20的病人可以自然消退长期影响：50偶发不孕，35-40未来可成功妊娠，10-20有复发风险。重复手术约5-10。,护理评估,健康史：身体状况：心理社会因素：辅助检查：,慢性输卵管炎是异位妊娠最常见原因。护士应仔细询问有无发生异位妊娠高危因素存在，并了解停经时间的长短。,健康史：,身体状况：,评估生命体征,评估腹痛部位、性质及程度,观察病人有无贫血及休克症状,是患者就诊时最主要的症状,护理评估,评估阴道流血情况,评估腹部检查情况,评估盆腔检查情况,输卵管妊娠未破裂或流产前胀痛输卵管妊娠破裂或流产时-撕裂样疼痛血液聚积在子宫直肠陷凹-肛门坠胀痛血液流向全腹-全腹疼痛血液刺激膈肌-肩部放射痛,护理评估,身体状况：,评估阴道流血情况,胚胎死亡后，有不规则少量点滴出血,与失血量不符。可伴有蜕膜碎片排出。,评估腹部检查情况,下腹有明显压痛、反跳痛，以患侧为重，内出血多时叩诊有移动性浊音。,评估盆腔检查情况,宫颈抬举痛；阴道后穹窿饱满、触痛；子宫稍大而软，内出血多时有漂浮感；附件区可触及包块。,心理社会因素：,常处于极度恐惧及忧伤中。,辅助检查：,护理诊断及/医护合作解决问题,恐惧,自理能力缺陷,护理目标,病人生命体征稳定，未发生失血性休克,病人情绪平稳，主动配合治疗和护理,病人自述疼痛减轻，舒适感增加,潜在并发症失血性休克,疼痛,治疗期间生活需要得到满足,一、疾病观察,护理措施,1.观察腹痛及腹腔内出血情况,2.观察阴道出血情况有排出物送病理检查,3.配合医生完成各项辅助检查,二、疾病的护理,三、心理护理,四、健康教育,护理措施,二、疾病的治疗护理,（一）急性内出血或休克孕妇的护理,（二）急诊手术治疗病人的护理,（三）非手术治疗病人的护理,（四）密切观察病情变化,（五）医嘱按时给予中药或化学药物治疗,（六）保持外阴清洁,护理措施,二、疾病的治疗护理,（一）急性内出血或休克孕妇的护理,1.立即平卧位、吸氧、保暖。2.迅速建立静脉通道，输液，配血，做好输血准备。3.严密监测生命体征，观察神志、面色、四肢温度、皮肤颜色和尿量变化，注意休克早期征象并详细做好记录4.遵医嘱及时补充血容量，纠正酸中毒及给予抗休克的药物治疗。,护理措施,二、疾病的治疗护理,（二）急诊手术治疗病人的护理,短时间内完成急诊手术的常规术前准备：立即禁食禁饮；备皮、皮试、留置尿管、给术前基础麻醉药；交叉配血做好输血准备；协助医师完成术前检查。,护理措施,二、疾病的治疗护理,（三）非手术治疗病人的护理,休息绝对卧床休息；饮食高营养和富于粗纤维的食物；避免刺激如突然改变体位、用力排便、咳嗽等增加腹压的动作。禁性生活和灌肠，忌随意搬动病人及按压病人下腹部，以免诱发活动性大出血。,护理措施,二、疾病的治疗护理,如突然腹痛加重、肛门坠胀感明显，面色苍白、脉搏加快，应立即报告医生并做好急诊手术准备。,（四）密切观察病情变化,（五）医嘱按时给予中药或化学药物治疗,（六）保持外阴清洁,护理措施,三、心理护理,四、健康教育,注意增强机体抵抗力。保持良好的卫生习惯，积极预防和彻底治疗盆腔炎症。已生育者指导避孕措施；未生育者做好再次妊娠的准备。再次妊娠时必须在医生指导下进行，且不宜轻易终止妊娠。,异位妊娠起病急，病情重，病人及家属大多会担心手术后能否再怀孕，是否危及生命安全而产生忧虑、不安、恐惧、猜疑等情绪。医护人员应安慰、鼓励病人，解释手术的目的、做好家属工作，解除病人及家属的顾虑，使其主动配合治疗。,护理评价,1病人生命体征平稳。2病人能正确认识疾病及预后情况，积极配合治疗及护理。3病人舒适感增加，生活需求得到及时满足。,出院指导,嘱病人注意休息，加强营养，以提高机体抵抗力。向病人讲述本病发生与附件炎症的关系及其有关知识。（1）注意个人月经期卫生和性生活卫生，避免引起盆腔炎。（2）月经干净35d才能行妇科检查或夫妻同房。（3）要及时治疗泌尿和生殖系统的急性炎症，慢性炎症要彻底治疗。,出院指导,指导病人注意腹腔出血的临床表现，如有持续腹痛、头晕应及时就诊。指导病人掌握本病早期典型症状，如停经一段时间后出现阴道流血、腹痛、伴肛门坠胀感，要引起高度重视，并及时就诊。如无生育要求，嘱病人做好避孕措施，以防再次发生宫外孕，向病人介绍有效的避孕方法，如安全期避孕，工具避孕，宫内节育器及药物避孕,出院指导,未生育者，要保持乐观的情绪，不要背思想包袱，利于再次受孕。指导病人避免穿紧身衣服，进食易消化营养丰富的食物，避免进食刺激性食物，休息1个月，轻工1个月，禁同房1个月。指导病人术后月经干净37d，输卵管通水通畅后再怀孕。,特殊类型的异位妊娠,定义：卵巢妊娠是指受精卵在卵巢内着床和发育术前：难于鉴别诊断标准：（1）双侧输卵管必须完整；（2）囊胚必须位于卵巢组织内（3）卵巢与囊胚必须以卵巢固有韧带与子宫相连；（4）囊胚壁上有卵巢组织治疗：卵巢楔形切除术/患侧附件切除术,卵巢妊娠,宫颈妊娠,少见，病情多危重、处理较困难特