社区获得性肺炎的经验治疗PPT课件.ppt

社区获得性肺炎的经验治疗（CommunityAcquiredPneumonia,CAP),1,2004、1、26,2004、1、28,2,所有的CAP病人中，至少一半的病人无法明确病原菌诊断许多诊断检查的结果都需要一定时间经验性选择抗生素，既能降低肺炎患者的病死率，又能缩短患者的门诊治疗或住院治疗时间，降低医疗费用，有利于有限的医疗资源的合理再分配。,3,肺炎的影响,美国最常见致死性感染性疾病之一83，727死亡（1996）第六位主要死亡原因：13/100，000人平均死亡率14510万/年120万住院Community-acquiredpneumonia(CAP)-每年总费用：84亿$,4,2001年我国居民死亡原因顺位,(卫生部卫生统计信息中心.健康报.2002.4.20),城市农村顺位原因死亡率（/10万）顺位原因死亡率（/10万）1恶性肿瘤135.59/10万1呼吸系病133.42/10万2脑血管病111.01/10万2脑血管病112.60/10万3心脏病95.77/10万3恶性肿瘤105.36/10万4呼吸系病72.64/10万4心脏病77.72/10万5损伤和中毒31.92/10万5损伤和中毒63.69/10万,5,肺部感染是指声门以下的气道感染急性气管-支气管炎慢性支气管炎合并感染支气管扩张症合并感染肺炎,肺部感染,6,分类,解剖部位分类病因分类临床分类,7,解剖部位分类,大叶性肺炎（肺泡性）：炎症成段、叶分布（以肺炎球菌为主，金葡、克雷白氏杆菌、结核菌）。小叶性肺炎（支气管性）：常继发于其他疾病（细菌、病毒、支原体均可引起）。间质性肺炎：以肺间质为主（细菌、病毒）,8,病因分类,感染性肺炎非感染性肺炎化学性肺炎放射性肺炎过敏性肺炎,9,病原学分类,细菌性肺炎G+：肺炎链球菌、金葡、化脓性链球菌G-：肺炎克雷白氏杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、军团菌厌氧菌：棒状杆菌、梭形杆菌病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨细胞病毒等支原体肺炎真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放线菌其他：立克次体、寄生虫、衣原体、弓形体、军团菌、肺部卡氏肺孢子虫,10,临床分类,德国Code分类社区获得性肺炎院内获得性肺炎有糖尿病及肺部疾病为基础的肺炎吸入性肺炎免疫功能抑制性肺炎,11,临床分类,美国Maofarlane分类社区获得性肺炎医院获得性肺炎吸入性肺炎免疫缺陷性肺炎复发性肺炎,12,社区获得性肺炎(CAP),什么是社区获得性肺炎?,医院外获得的感染性肺实质的炎症。,13,CAP临床诊断依据,新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有脓痰，或胸痛发热肺实变或湿罗音WBC10109/L或105cfu/ml(2+)BALF:细菌104cfu/ml（12）PSB、PBALF：细菌105cfu/ml（1）肺炎衣原体抗体滴度升高4倍军团菌直接荧光抗体阳性抗体滴度升高,35,检测结果判定有意义：合格痰标本培养细菌3细菌少量生长，但与镜检结果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌）入院3天内多次培养到相同细菌血清肺炎衣原体抗体升高1：32军团菌抗体升高1：320（ELISA),或间接荧光抗体1：512,36,检测结果判定：无意义痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）多种病原菌少量生长不符上述“确定”和“有意义”条款,37,成人CAP病原学典型病原体,肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金葡菌革兰阴性杆菌厌氧菌,38,成人CAP考虑典型病原体的线索,急性起病有COPD基础疾病咳脓痰畏寒或寒战发热Xray示叶浸润,39,成人CAP病原学非典型病原体,肺炎衣原体（TWAR)肺炎支原体嗜肺军团菌病毒,40,成人CAP考虑非典型病原体的线索,肺炎支原体:起病隐匿，罗音或喘鸣音，头痛，咽喉疼痛，肌疼痛，干咳，家庭成员4人肺炎衣原体:24周潜伏期，咽喉疼痛，声音嘶哑，剧咳，低热军团菌:急性起病，发热T39，乏力，头痛，腹泻，寒颤，干咳等,41,关于病原体及诊断检查,1、肺球是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者2、尽管DRP在增加，但其对病死率的不利影响在MIC4mg/L才见到，低耐的意义尚不肯定。,42,关于病原体及诊断检查（续）,3、所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种可能性。4、入住ICU的CAP患者其主要病原体为肺球，非典型病原体（特别是军团菌）和肠道GNB。铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确性危险因素时才考虑它的临床意义,43,关于病原体及诊断检查（续）,5、所有病人都应该进行X线检查6、所有门诊病人都应该认真评价病情严重性，而痰培养和Gram染色是不需要的。7、所有住院病人都应该评价气体交换，常规血液生化检查和血培养（两个部位才血）,44,关于病原体及诊断检查（续）,8、倘若怀疑耐药菌或存在经验性治疗未覆盖的细菌，则应进行痰培养，Gramss染色镜检不能指导最初经验性治疗，但当考虑应用通常经验性治疗以外的广谱抗生素治疗方案时可以参考痰涂片。9、不推荐常规血清学检测，但在重症CAP应该测尿军团菌抗原，尽力明确病原学诊断，包括在选择性患者收集纤维支气管镜标本。,45,四、CAP的分级,46,由MichaelJFine等人提出（UniversityofPittsburgh）1997年发表在NEnglJMed.336（4）：243从14,199例住院CAP患者中得出经38,039例住院和2,287例门诊CAP患者验证,PORT评分系统,47,PORT评分标准,48,PORT评分标准（续）,49,根据PORT积分不同分层的死亡率和建议治疗地点,50,ATS对CAP诊断的分层（2001）,51,关于修正因素,1、PRP和DRP危险性65岁近3个月接受过Iactam免疫抑制性疾病（包括糖皮质激素治疗）多种内科疾病并存儿童在日间护理中心,52,关于修正因素（续）,2、肠道GMB危险性护理之家居住基础心肺疾病多种内科疾病并存最近抗生素治疗,53,关于修正因素（续）,3、铜绿假单胞菌危险性结构性疾病（支扩）糖皮质激素治疗（强的松10mg/d)近1月内广谱抗生素治疗7d营养不良,54,我国对CAP诊断的分层,组青壮年、无基础疾病患者组老年人或有基础疾病患者组需要住院患者组重症患者（中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999,22:199）,55,重症CAP的诊断标准,主要标准次要标准1、需要机械通气1、R30次/min2、48h内肺部浸润2、PaO2/F1O250%3、急性肾衰3、双侧或多叶肺炎尿量2mg/dl）诊断：2条次要标准或1条主要标准,56,五、CAP初始经验性抗菌治疗建议,57,青壮年、无基础疾病1、常见病原体：肺球、肺支、肺衣、流感杆菌等2、抗菌治疗选择：大环内酯类一代头孢新喹诺酮类,58,老年人或有基础疾病患者1、常见病原体：肺球、流感、需氧GNB、金葡、卡他莫拉菌2、抗菌治疗选择：二代头孢内酰胺类/抑酶剂，或联合大环内酯类新喹诺酮类,59,需要住院者1、常见病原体肺球、流感、复合菌（包括厌氧菌）、需氧GNB、金葡菌、肺衣、病毒等2、抗菌治疗选择：（1）II代头孢（静脉），或联合大环内酯类（2）头孢噻肟/头孢曲松，或联合大环内酯类（3）新喹诺酮类,60,重症肺炎患者1、常见病原体：肺球、需氧GNB、军团菌、肺支、病毒、流感杆菌2、抗菌治疗选择：（1）新喹诺酮联合头孢三代（2）具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素类/抑酶剂、或头孢菌素/抑酶剂，或联合大环内脂类（3）碳