哮喘、COPD-和-ACOS鉴别.doc

哮喘、COPD 和 ACOS鉴别近年的研究发现，有相当比例存在慢性呼吸道症状的患者（特别是老年患者），同时具有哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD，慢阻肺）的诊断和 / 或特征，并存在使用支气管扩张剂后不完全可逆的慢性气流受限。 与单纯的哮喘或 COPD 患者相比较，同时具有哮喘和 COPD 特征的患者，会具有频繁的急性加重发作、较差的生活质量、更快速的肺功能下降和更高的死亡率，并消耗更多的医疗资源。因此，目前的相关国际组织大多倾向采用哮喘 -COPD 重叠综合征（ACOS）来描述这类患者的状况；而且这一主题已得到了广泛地综述和讨论。2016 年全球哮喘防治倡议 (GINA) 组织再次发布了其与全球慢性阻塞性肺疾病防治倡议 (GOLD) 组织科学委员会共同制定的哮喘、COPD 和哮喘 -COPD 重叠综合征诊疗共识，旨在为人们提供一种识别这类患者的方法。 共识的主要目标 该共识是要帮助临床医生实现以下目标：确定有慢性气流受限的患者；区分哮喘、COPD 和 ACOS；确定患者的初始治疗及转诊需要；促进人们在广大慢性气流受限患者人群中进行 ACOS 特点、潜在发病机制和预后方面的研究。 哮喘、COPD 和 ACOS 的相关定义 哮喘：是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。患者存在随时间和强度而变化的呼吸道症状，如喘鸣、气短、胸闷和咳嗽等，并伴有可逆性的呼气气流受限。（GINA 2015） COPD：是一种常见的可预防和可治疗性疾病，其特征是存在持续的气流受限。这种气流受限为进行性的，且与患者气道和肺部对有毒颗粒或气体增强的慢性炎症反应相关。急性加重和合并病可影响患者疾病的整体严重程度。（GOLD 2015） ACOS：在获得更多相关临床表型和潜在机制方面的可用证据之前，还难以提出 ACOS 的具体定义。目前，该术语只是针对相关患者临床特点的适用性描述，即：患者存在持续性气流受限，且具有数个通常与哮喘相关和数个通常与 COPD 相关的特征。因此，在临床实践中，可以通过同时存在哮喘和 COPD 特征，来识别 ACOS 患者。 哮喘、COPD 和 ACOS 的主要特征 表 1 总结了典型哮喘、典型 COPD 和 ACOS 的主要特征，并描述了三者在病史和检查方面的相似性与差异。 表 1哮喘、COPD 和 ACOS的一般特点 表 2 支持为哮喘或 COPD 的特征参考下文中的步骤 2。 慢性呼吸道疾病相关患者循序渐进的诊断方法及治疗 步骤 1：患者是否存在慢性气道疾病？ 诊断这类患者的第一步是明确其是否存在慢性气道疾病的风险或显著可能性，并排除可导致其呼吸症状的其他潜在原因。这需要通过详细的病史询问、体格检查和辅助检查来完成。 提示慢性气道疾病的临床病史包括：存在慢性或反复咳嗽、咳痰、呼吸困难或喘鸣史，或反复出现急性下呼吸道感染；先前经医生诊断为哮喘或 COPD；先前存在吸入药物治疗史；吸烟史和 / 或其他物质滥用史；暴露于环境危害，如暴露于职业或家庭空气污染物。（参见表 1、表 2） 慢性气道疾病患者的体检或放射学检查可能是正常的，特别是在早期阶段。但典型患者通常存在肺充气过度、听诊异常（哮鸣音或湿啰音），以及慢性肺疾病或呼吸功能不全的其他特征性证据。 胸片或 CT 扫描可存在肺充气过度、气道壁增厚、空气滞留、透光度增强、肺大疱或肺气肿的其他特征。并可能存在某种其他诊断的证据，如支气管扩张、肺部感染（如结核）、间质性肺疾病或心力衰竭等。 步骤 2：成年哮喘、COPD 和 ACOS 患者的综合诊断 如果步骤 1 认定患者存在慢性气道疾病或其显著可能性，接下来就要综合分析其到底是哮喘、COPD 还是 ACOS。具体方法包括： 通过对病史、查体和辅助检查结果的仔细评估，收集患者有利于哮喘或 COPD 诊断的特征及其数量（参见表 1、表 2）； 对所获得的特征及数量进行比较和分析。使用表 2 比较患者是否具有表内各列中的特点，如患者的特征和哮喘列特征全部符合，则为最好识别的典型哮喘；如和 COPD 列的特征全部符合，则为典型的 COPD。 如果患者的特征和表内各列中的特点不晚完全相符，但有 3 个哮喘列的特征，则可能为哮喘；同样，如果有 3 个 COPD 列的特征，就可能为 COPD。如果患者在每列中符合的特征数类似，则应考虑为 ACOS。 评估哮喘或 COPD 相关诊断的置信水平，或这两者的特征是否提示为 ACOS。通过评估诊断置信水平进行决策，可以引导医生选择最安全的治疗选项。一般而言，患者特征和表 2 相关各列中的特点符合越多；病史、查体和辅助检查结果越支持相应疾病，则其诊断为相应疾病的置信水平就越高；反之亦然。 也就是说，当患者的诊断有疑问，置信水平较低时，可先不处理，或仅处理那些必须治疗的症状；而当患者的哮喘或 COPD 诊断置信水平较高时，医生就可以将注意力更多地放在选择初始治疗的安全性和效果方面（见步骤 4）。 步骤 3：肺功能检查 肺功能检查是评估疑似慢性气道疾病患者的必备项目，应在初诊或随后的诊疗过程中进行；如果可能的话，还应在治疗试验之前和之后进行。早期证实或排除慢性气流受限的诊断，可以避免不必要的治疗试验，或其他辅助检查的延误。但肺功能检查对于区分存在固定气流阻塞的哮喘、COPD 和 ACOS 的价值有限（表 3）。 呼气峰流速（PEF）测量，虽然不能替代肺功能检查，但如果能每隔 1-2 周使用同一测量仪反复进行，也可能通过显示过度的变异性，而有助于哮喘的诊断。但 PEF 正常并不能排除哮喘或 COPD。此外，ACOS 也可能有高水平的肺功能变异。 表 3 哮喘、COPD 和 ACOS 患者的肺功能指标 *BD = 使用支气管扩张剂 在取得可用的肺功能检查结果后，必须对基于综合症状所做出的临时诊断进行审查和必要修正。如表 3 所示，单次就诊时的肺功能检查未必能确认诊断，其检查结果必须结合患者的临床表现及是否开始治疗等情况综合考虑。 ICS 和长效支气管扩张剂可影响检查结果，尤其是肺功能检查前没有长时间停药的患者，更是如此。因此，为了确认诊断或评估初始及后续治疗反应，进一步的肺功能检查可能必不可少（见步骤 5）。 步骤 4：启动治疗（注意参考 GINA 和 GOLD 文件中推荐的治疗） 如果综合评估支持将哮喘作为单一诊断：可按照 GINA 策略报告中的描述开始抗哮喘治疗。药物选择以 ICS 为基础；如果需要，可添加长效 2 受体激动剂（LABA）和 / 或长效毒蕈碱拮抗剂（LAMA）；但不要行 LABA 单药治疗。 如果综合评估支持将 COPD 作为单一诊断：可按照 GINA 策略报告中的描述开始 COPD 治疗。通常使用支气管扩张药物（LABA 和 / 或 LAMA）或联合疗法进行对症治疗，而不是 ICS 单药治疗。 如果哮喘和 COPD 的鉴别诊断特征基本相当，综合评估支持为 ACOS：推荐的处理方式是在进一步检查完成前，先开始针对哮喘的治疗（ICS，通常联用 LABA 和 / 或 LAMA）。这是因为，和那些具有中、重度 COPD 症状的患者相比较，即使是看似温和的哮喘症状，也可能潜藏着致命性病情发作的重大风险，而这种处理方法体现了 ICS 在预防哮喘患者发病、甚至死亡方面的关键作用，可以减少相关的风险。 ACOS 药物治疗的具体方法包括：使用 ICS（根据不同的症状水平，采用低或中等剂量）；通常还需添加 LABA 和 / 或 LAMA；如果患者有哮喘的特征，不要在没有联用 ICS 的情况下，单用 LABA 治疗。 根据 GINA 和 GOLD 报告的描述，还应为所有慢性气流受限患者提供以下建议，即：处理可改变的危险因素，包括劝告戒烟；治疗并存病；制定非药物治疗策略，包括体力活动等，并建议 COPD 或 ACOS 患者进行肺康复和预防接种；制定适当的患者自我管理策略；定期随访等。 对于大多数患者而言，哮喘和 COPD 的初始管理，可以在初级保健机构内令人满意地进行。但 GINA 和 GOLD 的策略报告都规定了在管理的相关时点，转诊患者作进一步诊断的条款（见步骤 5）。这对于疑似 ACOS 的患者可能尤为重要，因为该病与较差预后和更多的卫生保健服务利用相关。 步骤 5：如有必要，应转诊患者进行专业检查 当存在以下情况时，有必要转诊患者寻求专家建议，并作进一步的诊断评估： 尽管经过治疗，症状仍持续，和 / 或病情加重。 诊断不确定，特别是在需要排除另外一种诊断时，例如怀疑为支气管扩张、肺结核后瘢痕、支气管炎、肺纤维化、肺动脉高压、心血管疾病和可导致呼吸系统症状的其他原因等。 症状或体征不典型或存在提示其它肺病诊断的症状或体征（如咯血、体重明显减轻、夜间盗汗、发热、支气管扩张或其他结构性肺部疾病）的疑似哮喘或 COPD 患者。这类患者应该及时、早期转诊，而不必等待哮喘或 COPD 治疗试验的结