（金融学专业论文）商业保险参与社会医疗保险的对策研究.pdf

河北大学 学位论文独创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师指导下进行的研究工作 及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文 中不包含其他人已经发表或撰写的研究成果，也不包含为获得河北大学或其他教 育机构的学位或证书所使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何 贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了致谢。 作者签名：笠塑 日期：兰盟年! 兰月上日 学位论文使用授权声明 本人完全了解河北大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留 并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。 学校可以公布论文的全部或部分内容，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存、 论文。 本学位论文属于 1 、保密口，在年月日解密后适用本授权声明。 2 、不保密。 ( 请在以上相应方格内打“ ) 保护知识产权声明 本人为申请河北大学学位所提交的题目为商业保险参与社会医疗保险的路 径研究的学位论文，是我个人在导师王延杰指导并与导师合作下取得的研究成 果，研究工作及取得的研究成果是在河北大学所提供的研究经费及导师的研究经 费资助下完成的。本人完全了解并严格遵守中华人民共和国为保护知识产权所制 定的各项法律、行政法规以及河北大学的相关规定。 本人声明如下：本论文的成果归河北大学所有，未经征得指导教师和河北大 学的书面同意和授权，本人保证不以任何形式公开和传播科研成果和科研工作内 容。如果违反本声明，本人愿意承担相应法律责任。 声明人：锨日期：盟年竺月日 作者签名：星塑 导师签名： 壶姿筮 日期：二盟唑月上日 醐：半月一_ 日 摘要 摘要 医疗保险是社会稳定的安全网，是社会公平的调节器，是维护社会经济健康发展的 重要因素。随着我国经济体制改革的不断深入和人类疾病谱的改变，人们的医疗费用负 担飞速上涨，医疗保障制度改革已成为群众最关心的社会问题之一。我国正处于社会主 义初级阶段，生产力发展水平还不高，这就决定了现阶段以及今后较长时期内我国社会 医疗保险的保障水平有限，商业医疗保险将在国家医疗保障体系中发挥越来越重要的作 用。我国目前正在进行中的社会医疗保障制度改革，强化了被保险人个人应承担的责任， 减轻了政府的医疗费用负担，这些对于商业保险的发展具有积极影响，商业医疗保险面 临着广阔的发展空间和有利的发展契机。 本文主要包括五个部分。第一部分介绍了本论文的研究背景、研究现状以及意义等 等。第二部分是与医疗保险等有关的几个基本问题的分析。包括社会医疗保险的概念和 商业保险的概念。医疗保险是指被保险人因意外事故或疾病所需的医疗费用由保险人进 行补偿的保险。第三部分分析了我国商业保险参与社会医疗保险的现状。在这部分里面， 论文对社会医疗保险存在的问题进行了详细的剖析，为后文商业保险参与社会医疗保险 奠定了基础。第四部分介绍了国外商业保险参与社会医疗保险的相关经验。美国的医疗 保险市场以商业医疗保险为主，保险责任涉及范围宽，风险控制手段丰富，保障方式灵 活多样。欧洲部分社会医疗保险比较发达的国家，商业医疗保险多以补充的形式出现。 通过案例分析，对照我国国情，目前商业医疗保险险种少，保障方式单一，保险责任与 社会医疗保险重复多，补充少，很难满足不同需求水平人群对医疗保险的需求。保险责 任条款中缺乏有效的约束医疗消费行为的风险控制方法，在经营过程中，虽努力构建科 ， 学的核保核赔管理体系，但与医疗服务机构的联系一直比较松散，尚无控制医疗服务供 给的手段和方法。中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见已确定了我国 医疗保障的模式，明确了社会基本医疗保险的范围和水平，给商业保险展示了明确的发 展空间。第五部分探讨了商业保险参与社会医疗保险的对策，为商业保险的发展提供了 一条可行性道路。 关键词商业保险城镇社会医疗保险农村社会医疗保险 i 、 a b s t r a c t a b s t r a c t i ti sas a f e t yn e t , af a i rr e g u l a t o r , a n di m p o r t a n tf a c t o ro fb r i n g i n ga b o u ta l la d v a n c ei n e c o n o m i cs t a b i l i t ye s p e c i a l l y w i t l lt h er e f o r mo fc h i n a se c o n o m i cs y s t e md e e p e n i n g c o n t i n u o u s l y , t h et r e eo fh u m a nd i s e a s e sc h a n g i n ga n dt h em e d i c a le x p e n s es k y r o c k e t i n g ，t h e r e f o r mo fm e d i c a lp r o t e c t i o ns y s t e mh a sb e c o m et h eh o t t e s ts o c i a li s s u ec o n c e r n i n gt h eb r o a d m a s s e so ft h ep e o p l e d e t e r m i n e db yt h ec o m p a r a t i v e l yl o wl e v e l so ft h ep r o d u c t i v ef o r c e si n t h ep r i m a r ys t a g eo fs o c i a l i s m ，c h i n a ss o c i a lm e ii sa n dw i l lr e m a i np r e t t yl i m i t e df o r q u i t e al o n gt i m e s ob u s i n e s sm e lw i l lp l a ya ni n c r e a s i n g l yi m p o r t a n tr o l ei nt h en a t i o n a ls y s t e m o fm e d i c a lp r o t e c t i o n d e e p e n i n gt h er e f o r mo fs o c i a lm e d i c a li n s u r a n c ep l a c e se m p h a s i so n t h ei n s u r a n t s m e d i c a lr e s p o n s i b i l i t ya n dl i g h t e n st h em e d i c a lb u r d e no nt h eg o v e r n m e n t ， w h i c he x e r t sap o s i t i v ei n f l u e n c eo nt h ed e v e l o p m e n to fc o m m e r c i a lh e a l t hi n s u r a n c ea n d s h o w sat u r n i n gp o i n tf a v o r a b l et ot h ed e v e l o p m e n t t h i sa r t i c l ef a l l si n t of i v ep a r t sa sf o l l o w s t h ef i r s tp a r ti st h ea n a l y s i so ft h eb a c k g r o u n d 、 t h ea i ma n ds oo n t h es e c o n dp a r ti st h ea n a l y s i so fs e v e r a li s s u e sr e l a t i v et ot h er e s e a r c ho n t h el i m i t a t i o n so fm e i ，i n c l u d i n g t h ec o n c e p to fm e i a n d t h ec o n c e p to fc o m m e r c i a l i n s u r a n c e ”t h et e r mm e im e a n st h a tt h ei n s u r e rr e i m b u r s e sf o r t h ei n s u r e d sm e d i c a l e x p e n s eg e n e r a t e db ya c c i d e n t sa n ds i c k n e s s e s ，t h em e d i c a le x p e n s eb e i n gt h ec o r eo fl o s sb y a c c i d e n t sc o v e r e db ym e i t h et l l i r dp a r tt h ea n a l y s i so ft h ee x i s t i n gs t a t eo ft h ec o m m e r c i a l i n s u r a n c et op a r t i c i p a t ei nt h ef e a s i b i l i t yo fs o c i a lh e a l t hi n s u r a n c e t h ef o u r t hp a r ti st h e a n a l y s i so fi s s u er e l a t i v et ot h er e s e a r c ho ne x p e r i e n c eo ff o r e i g nc o u n t r i e s t h em a i n s t r e a m i l lu s m e im a r k e ti sb u s i n e s sm e lw h i c hh a sab r o a d e rc o v e r a g e ，f l e x i b l ea n dm u l t i p l e p r o t e c t i o nm o d e s ，a n da b u n d a n tr i s kc o n t r o lr e s o r t s e u r o p e a nc o u n t r i e sw h e r es o c i a lm e d i c a l p r o t e c t i o ni sm u c hd e v e l o p e du s u a l l yh a v eb u s i n e s sm e ia ss u p p l e m e n t a r y i nc o n t r a s t ， c h i n a sb u s i n e s sm e io f f e r sf a rf e w e rl i n e sa n ds i m p l e rp r o t e c t i o nm o d e s w h a t sm o r e ， r e d u n d a n c yr a t h e rt h a nc o m p l e m e n t a r i t yi se m b o d i e di nb u s i n e s sm e i sl i m i t a t i o nd e s i g na n d s o c i a lm e i s ，w h i c hi sh a r dt oc a t e rt og r o u p s d e m a n da ta l ll e v e l sf o rm e d i c a lp r o t e c t i o n c l a u s e sa r ei nl a c ko ft h o s ea b o u tr i s kc o n t r o lo v e rm e d i c a lc o n s u m p t i o nb e h a v i o r s a n di n i i a b s 仃a c t p r a c t i c e ，t h o u g he f f o r t sh a v eb e e nm a d ei ne s t a b l i s h i n ga r i s km a n a g e m e n ts y s t e mi n c l u d i n g s c i e n t i f i cu n d e r w r i t i n ga n ds e t t l e m e n tt h eu s u a ll o o s ea f f i l i a t i o n sw i t hm e d i c a li n s t i t u t i o n s l e a dt ol a c ko fw a y sa n dm e a n st oc o n t r o lt h es u p p l yo fh e a l t hs e r v i c e s “t h es t a t ec o u n c i l s d e c i s i o nc o n c e r n i n ge s t a b l i s h m e n to fb a s i cm e d i c a lp r o t e c t i o ns y s t e mf o ru r b a na n d t o w n i s he m p l o y e e s h a sc o n f o r m e dt h em o d eo fc h i n a ss o c i a lm e ia n dp i n p o i n t e db a s i c m e d i c a lt r e a t m e n t sr a n g ea n dl e v e l ，p r o v i d i n gf o rb u s i n e s sm e iap r o m i s i n gp r o s p e c t i v eo f d e v e l o p m e n t t h ef i f t hp a r tt h ea n a l y s i s o fc o m m e r c i a li n s u r a n c et op a r t i c i p a t ei nt h e f e a s i b i l i t yo fs o c i a lh e a l t hi n s u r a n c e t h i sp a r ti sf r o mi n s u r a n c ec o m p a n i e sa n dt h e g o v e r n m e n t c o m eu pw i t hs t r a t e g i e s k e y w o r d s c o m m e r c i a li n s u r a n c es o c i a lm e d i c a li n s u r a n c ef o ru r b a ns o c i a lm e d i c a l i n s u r a n c ef o rr u r a l 目录 目录 第1 章绪论l 一 1 1 研究背景与意义1 1 2 研究现状2 1 3 本文主要研究内容一3 1 4 主要研究方法及创新点3 第2 章商业保险与社会医疗保险相结合的理论基础5 2 1 商业保险与社会医疗保险的基本概念5 2 2 商业保险的相关理论5 2 3 社会医疗保险的相关理论6 2 4 商业保险与社会医疗保险相结合的必要性7 第3 章我国商业保险参与社会医疗保险的现状分析8 3 1 我国社会医疗保险的现状8 3 1 1 城镇社会医疗保险”8 3 1 2 农村社会医疗保险9 3 2 我国社会医疗保险中存在的问题9 3 - 3 我国商业保险参与社会医疗保险的现状l o 第4 章商业保险参与社会医疗保险的国际经验借鉴一1 4 4 1 国外医疗保险的发展现状1 4 4 2 国外商业保险参与社会医疗保险的经验1 6 4 3 国外的经验对我国的启示17 第5 章商业保险参与社会医疗保险的对策“1 9 5 1 商业保险参与社会医疗保险的指导思想1 9 5 2 商业保险参与社会医疗保险的对策2 0 结语一2 4 参考文献2 5 攻读硕士学位期间发表的论文2 7 致j 射一2 8 ： 第1 章绪论 第1 章绪论 1 1 研究背景与意义 ， 医疗保险是维护国民身体健康的重要保障措施，它在现代人类社会发展中起到了显 著作用。自上世纪五十年代以来，世界上许多国家在发展经济的同时，深刻认识到健全 医疗保险制度、保证公民基本卫生服务需求，可以解决或缓解一些社会矛盾，有利于促 进经济的持续发展和国民素质的不断提高。为此，绝大多数国家都根据本国政治、经济、 文化等因素，建立了各具特色医疗保险制度。随着社会政治经济的发展和人们生活水平 的提高，我国建立发展了一系列的社会医疗保险制度，分别覆盖城镇就业人口、农村人 口、城镇非就业人口和城乡困难人群。从城镇职工基本医疗保险制度的率先启动，到新 型农村合作医疗制度在全国的普遍推开，再到城镇居民基本医疗保险制度的推广和城乡 医疗救助制度的建立，参保规模越来越大，覆盖面越来越广。而随着社会医疗保险覆盖 面和基金规模的扩大，管理成本高企与管理效率低下的问题也随之产生。因此，如何让 商业保险参与到社会医疗保险，从而提高医疗保障管理效率和待遇水平，已成为当前我 国医疗保障制度改革的重要问题。 我国正处于社会主义初级阶段，生产力发展水平还不高，这就决定了现阶段以及今 后较长时期内我国社会医疗保险的保障水平有限，参保人员的医疗费用个人需要负担一 定比例，超过封顶线的医疗费用解决渠道尤显不足，因此建立补充医疗保险体系十分必 要。商业保险的成熟性和规范性，作为丰富补充医疗保险形式的手段较其它方式更有优 势。例如，1 9 9 8 年1 2 月1 4 日国务院颁布的国务院关于建立城镇职工基本医疗保险 制度的决定，提出建立城镇职工基本医疗保险制度，规定主要从医疗保险统筹基金中 支付患者起付线以上、封项线以下的医疗费用，同时个人也要负担一定比例，超过封项 线的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。2 0 0 9 年3 月1 7 日中共中央国务院 颁布了中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见，其中明确指出，要加快 建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补 充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。因此加快发展商业医疗保险，满足广大人民 群众不断增长的医疗服务需求，完善社会医疗保障体系是当前理论与实践中要解决的重 河北大学经济学硕士学位论文 -要课题。 我国现行社会医疗保险制度的目标定位，为商业保险的成长提供了较大的发展空 间。商业保险参与社会医疗保险的发展，有助于减缓政府的财政压力，因此发展商业保 ， ，| 险具有独特的现实意义。目前，我国现有商业保险的险种设计和规模与发达国家相比， _ ， 总体水平明显落后。但是，随着近年来人们的收入水平与生活水平的提高，在日常物质 生活得到保障以后，人们对个人健康问题日益重视，因此大力发展商业保险正适逢其时。 在此条件下，应及时发挥商业保险的优势，通过商业保险的营销手段激发社会成员的参 保积极性，增强个人抵御医疗风险的能力。本论文从社会医疗保险的存在的问题和商业 保险公司参与的优势，力求探索出一些提高医疗保险管理效率和保障水平的对策。 1 2 研究现状 对医疗保险概念和性质的研究，学术界没有什么争议，我国国家人力资源和社会保 障部网站给出的定义是：医疗保险就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的 一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。现在我国推行的医疗 保险主要是城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险。三项 制度设计特点为均是社会基本医疗保险，因此具有社会保险的强制性、互济性、社会性 等基本特征。制度运行方式为由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由个人和用 人单位或政府共同缴纳，医疗费报销通过医疗保险经办机构办理。 对商业保险概念和性质的研究，学术界存在许多不同观点。苏振芳认为，“商业保 险是按照保险的一般原则，以集中起来的保险费建立保险基金，根据保险人和被保险人 之间签订的合同，由保险人对被保险人遭遇到的合同范围内的风险，按合同规定实施经 济补偿的一种商业经营活动。 王绪瑾认为，“商业保险是投保人根据合同约定，向保 险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承 担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限 时承担给付保险金责任的保险行为。 张映芹认为，“商业保险是作为保险人的保险公 司与投保人采取自愿签订合同的形式，约定投保人交纳一定数额的保险费，由保险人对 在合同存续期间发生的约定危害保险事件支付给投保人一定数额赔偿金的法律行为 。” 苏振芳社会保险与商业保险的原则区别【j 】福建论坛( 经济社会版) ，1 9 9 9 ( 1 0 ) 圆王绪瑾论社会保险与商业保险的界定【j 】南京经济学院学报，1 9 9 8 ( 3 ) 张映芹论商业保险与社会保险的互补性【j 】理论导刊，2 0 0 0 ( 3 ) 2 第1 章绪论 孙蓉认为，“商业保险是投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同 约定的风险所导致被保险人的财产损失承担赔偿责任，或当被保险人死亡、伤残、疾病、 达到合同约定的年龄或者期限时承担给付保险金责任的一种制度。综上，商业保险有的 被认为是一种制度，有的则被认为是一种合同行为。” 针对商业保险参与社会医疗保险的问题，专家学者从不同的角度阐述了自己的观 点。吴定富认为商业保险公司对经营医疗保险风险控制能力弱、专业化程度不高、服务 水平低，阻碍了业务开展。吴小平、王国军等则认为阻碍商业保险参与社会医疗保脸的 主要因素是没有以制度形式确立保险公司的经营地位。陈文辉、吴兴刚等认为政府宏观 政策环境阻碍了商业保险参与社会医疗保险。林宝清认为商业性医疗保险是医疗体系的 重要组成部分，社会医疗保险和商业医疗保险是我国在现阶段医疗保险体系中的两个重 要方面，缺一不可，这两种保险不能互相取代，只能相辅相成，优势互补，同步发展。 苏振芳则认为商业保险公司可以更加合理的配置资源，提高资金利用率，使医改基金作 出最佳投资策略，现代保险业的重要特征是承保业务与保险投资业务并重，特别是寿险 公司。 。 7 p 1 3 本文主要研究内容 论文第一章主要阐述了本论文的研究背景与意义、研究现状、主要研究方法与创新 点等相关问题。第二章对商业保险与社会医疗保险的相关理论分别进行了详细的阐述， 这对论文后几章做好了坚实的理论铺垫。第三章介绍了我国社会医疗保险的发展现状和 存在的主要问题，最后详细地分析了我国商业保险参与社会医疗保险的现状。第四章介 绍了商业保险参与社会医疗保险的国际经验实践，这对我国商业保险参与社会医疗保险 提供了很好的借鉴。本章首先讲述了国外社会医疗保险的现状，其次谈到了国外商业保 险参与社会医疗保险的经验，最后对我国的启示做出一番论述。最后一章提出了商业保 险参与社会医疗保险的可行性对策。 1 4 主要研究方法及创新点 本课题采用文献研究、调查总结和定性分析等多种方法研究，综合多方面的知识， 结合政治学，经济学，保险学，金融学等各学科的知识点，独立思考与多方请教相结合。 就论文中的重点、难点问题一方面自己多钻文献资料；另一方面，多向老师请教，多和 孙蓉，兰虹保险学原理【m 】西南财经大学出版社，2 0 0 6 3 一河北大学经济学硕士学位论文 同学交流，以期博采众长，攻克难点。 本论文在前人认识和对实践韵认真分析基础上，对近年来商业保险和社会医疗保险 的发展进行综合梳理，从社会医疗保险的存在的问题和商业保险公司参与的优势，力求 探索出一些提高医疗保险管理效率的对策，弥补目前商业保险参与社会医疗保险研究领 域存在的不足，对进一步完善我国社会医疗保障体系提供一些帮助。 第2 章商业保险与社会医疗保险相结合的理论基础 第2 章商业保险与社会医疗保险相结合的理论基础 2 1 商业保险与社会医疗保险的基本概念 随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对健康的关注和对医疗保险的认 识也逐步增加。社会医疗保险自建立发展以来，规模越来越大，覆盖面越来越广。医疗保 险既包括由政府提供的社会医疗保险，也包括由市场提供的商业医疗保险。一般来说，社 会医疗保险是基础。 ( 1 ) 商业保险 ， 商业保险是指通过订立保险合同运营，以营利为目的的保险形式，由专门的保险企 业经营。商业保险关系是由当事人自愿缔结的合同关系，投保人根据合同约定，向保 险公司支付保险费，保险公司根据合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损 失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或达到约定的年龄、期限时 承担给付保险金责任。 ( 2 ) 社会医疗保险 。 根据我国国家劳动和社会保障部给出的概念：社会医疗保险就是当人们生病受到伤 害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障 制度 。社会医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医 疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴 纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。 2 2 商业保险的相关理论 商业保险与社会医疗保险有着很大的区别。对于商业保险而言，首先，承保能力范 围。商业保险公司有承保能力的要求，如果商业保险公司的业务超过承保能力，若不增加 额外的资本或通过再保险分保就会对偿付能力造成很重大持久的危害，因此在承保能力 内投保人享受的保险保障是非竞争性的。但是一旦超过了承保能力而保险公司暂时无力 增资或分保时，只能通过降低对每一投保人的保障程度或通过不再承保的方法解决。其 舍曼富兰德，艾伦c 古德曼，迈伦斯坦诺卫生经济学口川北京：中国人民大学出版社，2 0 0 5 张晓，刘蓉社会医疗保险概论【m 】北京：中国劳动社会保障出版社，2 0 0 4 5 河北大学经济学硕士学位论文 i i i 皇曼曼量量量量量置舅舅蔓量量曼曼曼曼蔓詈鼍皇量曼曼量曼曼曼曼曼曼皇量量量量皇罾置置量量喜量曼皇曼皇量置量薯量量量量量量量量曼曼篡曼曼量量 次，保险的目的。虽然在保障被保险入或受益人身体健康、经济生活安定，使其在遭遇 保险事故，收入中断或减少时获得补偿等方面相同，但商业保险则是通过自愿订立保险 合同而产生的，具有盈利目的，因此要求保险入必须加强经济核算，并力争拓展业务， 在竞争中求生存。最后，资金的构成。商业医疗保险的保险费完全由投保人负担，保险 费的多少取决于被保险人风险程度的高低及投保金额的大小，严格强调权利与义务对等 ， 的原则。 2 3 社会医疗保险的相关理论 一个国家的长治久安，国泰民安，需要良好的社会保障体系，无论从古至今，还是 国外抑或是国内，对社会保障的认识都很重视。社会医疗保险是社会保障体系的重要组 成部分，其产生的相关理论依据一般有以下三种： ( 1 ) 中国古代大同思想 我国古代虽然没有社会保障这个概念的说法，但救济贫困、扶助病患、帮助残疾人 等思想和行为古已有之。公元前6 世纪前后，孔子的“大同思想 在礼记中有所表 露。礼运大同篇中记载：“不独亲其亲，不独子其子；使老有所养，壮有所用，幼 有所长，鳃寡孤独废疾者皆有所养”。这正是大同理想的反应，也体现了我国古代社会 保障思想，它对于调整人们的行为关系，维护社会稳定起到了一定的作用。 ( 2 ) 西方人权保障理论 一般来说，人权可分生存权和发展权。所谓生存权，是指社会中的任何个人都有生 存下去的权利，也就意味着当一个人不论任何原因陷入贫困、发生生存危机时，有从国 家和社会获得帮助以维持生存的权利回。生存权的确立要求政府和社会应尽可能保障社 会成员的生存，这是人权的基础。发展权，指社会中的任何人都有满足、完善、发展自 己需要的权利。发展权要求政府和社会要创造一切条件满足社会成员的发展需求，这是 人权的更高层次。根据西方的人权说，不难发现，反映了保障人的生命的必需。 ( 3 ) 福利经济学理论 福利经济学理论是构成社会医疗保障制度建立和发展的最直接的和最有力的理论 依据。社会福利函数论者认为，社会福利是社会所有个人购买的商品和提供的要素以及 其他有关变量的函数，这些变量包括所有家庭或个人消费的所有商品的数量，所有个人 孙祁样，郑伟中国社会保障制度研究一社会保险改革与商业保险发展 m 】中国金融出版社，2 0 0 5 6 第2 章商业保险与社会医疗保险相结合的理论基础 皇皇曼量曼量曼皇ii 罾曼皇置量量舅罾舅量量皇曼曼曼曼曼曼曼舅量曼皇皇量置舅鼍量量蔓量蔓量曼曼曼曼曼基黑曼曼曼曼曼曼曼曼曼曼曼曼曼曼曼量量舅皇皇舅皇皇曼曼量量曼篁量量量量量董 从事的每一种劳动的数量，所有资本投入的数量等。福利应当在个人间进行合理分配。 2 4 商业保险与社会医疗保险相结合的必要性 任何一个完整的保障体系都应是多层次、多形式的，医疗保障体系自然也不例外。 在当前的生产力发展水平下，要继续深化医疗制度改革，就必须把单一层次的医疗保险 转变为多层次的医疗保障，从而保障群众的切身利益。 部分发达国家建设医疗保障体系展过程中的教训告诉我们，如果建立完全依赖政府 主导的、覆盖全民的医疗保障制度，会有三大“弊病”。一是福利刚性和财政支出的可 持续性将影响医疗保障的发展j 我国受当前的生产力发展水平和财政支出结构限制，要 实行全面医保制度，由政府财政负担覆盖十几亿人的、并且是飞速增长的医保费用，是 无法做到的。二是政府医疗保险经办机构的效率问题将影响医疗保障的发展。由于在政 府资源分配过程中极易造成所谓的“寻租现象 ，使得医疗服务提供者能够采取不正当 手段从政府获取经营优势，从而获得超额利润。三是极易引发部门间利益、地区间利益、 地方与中央间利益的博奕，造成市场发展的不平衡性和不公平性，最终损害广大民众的 权益。因此，在构建我国新的医疗保障制度时，应强调政府主导和市场引导并重。商业 保险参与社会医疗保险，可以丰富补充医疗保险形式，满足市场上千差万别的医疗保障 需求，并且分散体系中存在的风险。综上所述，构建商业保险与社会医疗保险相互补充、 相互配合、共同发展的医疗保险模式，是完善我国社会医疗保障体系的必然要求。 7 河北大学经济学硕士学位论文 第3 章我国商业保险参与社会医疗保险的现状分析 3 1 我国社会医疗保险的现状 3 1 1 城镇社会医疗保险 我国在进行社会基本医疗保险制度改革以前，城镇职工的医疗保险制度主要有两种 形式，一是机关事业单位实行公费医疗制度，二是企业( 主要指国有企业) 实行劳保医 疗制度。随着市场经济体制的建立，出现了许多无法解决的内在缺陷，国家对医疗费用 的过度包揽，国家财政不堪重负。覆盖面窄非公有制企业职工难获医疗保障。医疗费用 缺乏统筹互济，社会化程度较低。医疗服务提供者缺乏必要的约束，医疗资源浪费严 重。基于传统医疗保险制度存在的诸多问题，国务院于1 9 9 8 年1 2 月1 4 日颁布了关于建 立城镇职工基本医疗保险制度的决定( 以下简称决定) ，经过1 0 年多的实践，全国 大部分地区( 9 8 ) 都启动了医疗保险制度。城镇职工基本医疗保险制度有两个基本特 点，一是以员工正式就业的工作单位( 企事业单位或国家机关) 作为参保单元；二是缴 纳保险费与享受待遇相联系。 为了解决不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生( 包括职 业高中、中专、技校学生) 、少年儿童和其他非从业城镇居民的医疗保障问题，国务院 于2 0 0 7 年7 月1 0 日颁布了国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见。城 镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医 疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予 补助。 截至至u 2 0 0 8 年底，由城镇职工医保和城镇居民医保共同构成的全国城镇基本医疗保 险覆盖人数己达3 1 8 亿人。改革取得了阶段性的成果，其标志是：基本医疗保险制度的 政策体系基本形成；统二的医疗保障管理系统基本建立；医疗保险制度运行基本平稳； 医疗保险的保障机制基本得到发挥。医疗保险制度的改革已经产生了积极的社会影响。 首先，它对促进国企改革和社会稳定发挥了作用。二是促进了参保人员的就医方式和医 疗消费观的转变，参保人员比过去有了更多的就医选择权。三是推进了医疗服务和药品 服务市场的竞争和健康发展。基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目、医疗服 r 第3 章我国商业保险参与社会医疗保险的现状分析 务设施范围和支付标准，以及基本医疗保险费用结算办法等管理措施加强了对医疗服务 供方的约束，促使其提供成本更低、效率更高的服务；四是抑制了医疗费用不合理的增 长势头。 一一 3 1 2 农村社会医疗保险 新中国成立后，一些地方在农业互助合作运动的启发下，由群众自发集资创办 了具有公益性质的保健站和医疗站。1 9 5 9 年1 1 月，卫生部在山西省稷山县召开全 国农村卫生工作会议，正式肯定了农村合作医疗制度。到1 9 7 6 年，全国已有9 0 的 农民参加了合作医疗，从而基本解决了广大农村社会成员看病难的问题。进入8 0 年代后，集体经济对合作医疗支撑作用的逐渐丧失，农村劳动力流动加剧，合作医疗制 度逐渐流于形式或自行解体。为了解决广大农民的医疗保障问题，2 0 0 3 年1 月国务院办 公厅转发了卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知，从2 0 0 3 年下 半年开始开展新型农村合作医疗的试点工作。2 0 0 5 年8 月，国务院召开会议要求进一步 加大中央和地方财政对新型农村合作医疗的支持力度，提出的目标是2 0 0 6 年将试点的县 ( 市、区) 由目前占全国的2 1 扩大至u 4 0 左右，2 0 0 7 年达n 6 0 ，2 0 0 8 年在全国基本推行，一：。 2 0 1 0 年实现基本覆盖农村居民的目标，同时决定各级财政进一步加强资助力度。会议也 进一步要求加强农村医疗卫生基础设施建设，巩固和健全县、乡、村三级农村医疗卫生 服务体系和网络，重点加强乡镇卫生院建设，每个乡镇要保留一所公立卫生院，每个村 至少有一个卫生室。同时要切实加强农村基层医疗卫生队伍建设，培养农村需要的医护 人员。 从新型农村合作医疗制度开展试点并逐步在全国推进，至! u 2 0 0 8 年底已覆盖全国所有 含农业人口的县( 市、区) ，参合人数达8 3 3 亿，新农合给越来越多的农民带来实惠， 对缓解或减轻农民因患病造成的经济负担发挥着越来越大的作用。 3 2 我国社会医疗保险中存在的问题 随着社会的发展和人类健康保健需求的提高，我国医疗保险制度的局限性凸现出 来，全社会还应该对医疗保险制度改革加大力度进行推进，否则中国医疗保障体制的方 针、目的就难以实现。目前，我国社会医疗保险还存在以下几个问题尚待解决。 一是社会医疗保险的覆盖面较低。医疗保险覆盖面主要是指医疗保险制度的实施范 围，一般来说讲就是享受医疗保险的主体范围。在不同情况下不同形式的医疗保险制度 o 河北大学经济学硕+ 学位论文 各有其不同的覆盖面。目前，我国医疗保险覆盖率低，还不能真正达到医疗保险的所提倡 的那种目的。大部分低收入的城镇居民和农民还没有参加到医疗保险体系中，所以医疗 一 ： 保险还是没有能够真正实现分散风险的功能。在现阶段，要使我国每个国民都享有社会 医疗保险是不现实的，也是不可能的。但是，拓宽我国医疗保险制度的覆盖面，使全国绝 大多数人享有医疗保险是我国社会主义优越性的重要表现，也是巩固社会主义制度的重 要措施之一。此外，社会医疗保险社会化程度较低不利于劳动力的合理流动。随着我国 所有制结构的变化，城镇非公有制单位的从业人员已从1 9 7 7 年改革开放前的1 5 万人增加 至u 2 0 0 8 年的1 8 亿人，相当于国有企业职工人数的1 5 倍，如何保证这部分人员的医疗需 求是一个需要解决的重要问题。 二是社会医疗保险的保障范围狭窄。社会医疗保险不提供保障因病而导致的其他损 失部分。我国目前实行的社会医疗保险，仅对被保险人患病期间的医疗费提供部分保障， 而因病而导致的其他损失，如营养、交通、误工费等，是社会医疗保险不能提供保障的 部分。另外，社会医疗保险不承担医疗事故责任保险。发生医疗责任事故只能由医患双 方协商处理。 三是社会医疗保险的保障水平有限。决定中明确规定：“要建立基本医疗保险 统筹基金和个人账户，确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，最高支付限额将控 制在当地职工年均工资的4 倍左右( 习惯上称该限额为封顶线) ，封顶线以上的由 个人自己支付。”该决定将统筹基金支付封了顶，封顶线以上的部分将由自己支付。然 而，由于近几年医疗技术的不断进步，医疗费用增长加速，据卫生部最新统计，目前 每位中国居民门诊看一次病平均花费7 9 元，比1 9 9 9 年要多出9 元，住院费2 8 9 1 元，比 1 9 9 9 年多出2 9 1 元。照此速度涨下去，区区4 倍平均工资的最高支付限额对一些大病、重 病来说显然是远远不够的。社会医疗保险主要保障的是基本的医疗项目和基本的医疗费 用，对医疗服务项目和医疗费用均有详细规定，而对非基本医疗项目和用药，如某些 先进的治疗技术和药品、某些特需治疗的疾病则需职工自己负担费用。 3 3 我国商业保险参与社会医疗保险的现状 1 9 8 3 年1 月，经上海市人民政府批准，中国人民保险公司上海分公司经办了上 海市合作社职工医疗保险，拉开了我国医疗保险事业发展的序幕。1 9 9 1 年1 0 月，中 国人民保险公司在国内首先开办了中小学生和幼儿园儿童住院医疗保险，年底近2 0 0 万 1 0 +第3 章我国商业保险参与社会医疗保险的现状分析 人参保。随后，太平洋保险公司开办了大学生平安附加住院医疗保险，平安保险公司推 出了团体医疗保险和个人医疗保险。在商业医疗保险的这个发展阶段，由于保险公司缺 一。乏经验数据，产品开发技术不成熟，风险控制经验欠缺，提供的医疗保险大多是费用型 产品，责任比较简单，保障水平有限，只是在局部地区为团体提供医疗保障，业务量较 小。1 9 9 6 年，平安保险公司在我国商业保险公司中率先成立了医疗保险部，并推出了 “住院安心保险”，2 0 0 0 年8 月，泰康保险公司成立了健康保险部，并推出了“世纪 泰康系列 的三个医疗保险产品，医疗保险业务受到了越来越多的重视。在这个发展阶 段，随着居民收入的不断提高，购买保险的能力大大加强，重大疾病保险的独特保障内 容很快得到市场的认同，产品获得很快的发展。另外随着个人营销模式的推广，购买商 业医疗保险的客户不再局限于机关、企事业单位等团体，更多的个人开始获得了商业医 疗保险所提供的保障。 2 0 0 3 年1 月，国务院转发了关于建立新型农村合作医疗制度的意见，我国的 保险业积极响应国家的号召，积极参与了新型农村合作医疗的试点工作。中国人寿、新 华人寿、泰康人寿、太平洋人寿、平安人寿、中华联合财产保险6 家商业保险公司在广 东、福建、江苏等省市开展了农村医疗保险工作。2 0 0 6 年6 月，国务院下发的国务 ” 院关于保险业改革的若干意见中明确提出，“统筹发展城乡商业养老保险和健康保险， 完善多层次社会保障体系。大力推动健康保险发展。 在这个发展阶段，商业医疗保险 开始进入农村市场，并且进行了j 些探索和试点，在部分领域有一定的突破，比如管理 农村基本医疗保险业务。另外与城镇职工基本医疗保险制度衔接的补充医疗保险产品， 也很快在各地得以推广。商业保险参与社会医疗保障体系主要有以下三种模式：一是基 金管理型。即医疗保险基金由政府委托商业保险公司进行管理和运作，医疗保险基金运 行风险由政府承担，商业保险公司只收取一定的管理费用，不承担任何基金损失风险。 这种模式是政府和保险公司之间存在一种委托代理关系，其根本性质是政府购买保险公 司的服务。二是保险合同型。即政府把参保人员缴纳的医疗保险费及财政补贴作为保费， j 向商业保险公司投保，与商业保险公司签订保险合同，商业保险公司按照合同约定进行 。 基金管理、对参保人员提供理赔服务，并最终承担基金运行的风险。这种模式是全体参 7保人员为被保险人，政府为投保人，各方面的权利义务由保险合同来约定。如某些地区 的城镇职工补充医疗保险，即是由医疗保险经办机构按照每人每年一定金额收取大额医 _ ： l l 河北大学经济学硕十学位论文