（外科学专业论文）逐渐增加压力下低龄和高龄小尾寒羊心室训练的比较研究.pdf

北京协和医学院硕士毕业论文 一 日舌”。 目录 第一部分可调节肺动脉环缩装置的实验研究 中文摘要6 英文摘要7 弓i 言8 材料和方法8 结果”1 2 讨论“l5 参考文献17 第二部分逐渐增加压力下低龄和高龄小尾寒羊心室训练的比较研究 中文摘要19 英文摘要2 0 弓i 言”2 1 材料和方法”21 结果2 4 讨论”3 0 参考文献3 2 综述一：分期动脉调转术中心室训练方法的研究进展” 综述二：年龄对于心室训练的影响” 附录：缩略词表 致谢 3 4 4 5 ”5 2 学位论文原创性声明和授权 2 5 3 5 4 北京协和医学院硕士毕业论文 1 口 大动脉转位( 仃a l l s p o s i t i o no f m eg r e a ta n e r i e s ，t g a ) 是一种心室和大动脉 连接错位的先天性心脏病，左心室与肺动脉相连，而右心室与主动脉相连。对于 这种疾病的矫治，我们需要将主动脉与肺动脉互换位置( 即大动脉调转手术 a n e r i a l 刚t c ho p e r a t i o n ，a s o ) ，但是如果左心室暴露于低压的肺循环中的时间较 长，发生功能退化，调转以后不能适应体循环高压的状况，所以先要进行肺动脉 环缩( p u l m o 巧a n e 巧b 柚d i n g ，p ：a b ) 术对左心室进行训练，达到一定标准， 以使其适应a s o 之后体循环的高压状况。 自1 9 7 7 年y a c o u b 【1 】提出分期a s o 的概念以来，左心室训练使得相当多的失 去一期行a s o 机会的大动脉转位病人重新获得了解剖矫治的机会，并且为既往已 经行心房调转手术的t g a 病人或者矫正性大动脉转位出现解剖学右心室衰竭的 病人提供了救治的机会【2 4 】。临床实践发现，对于年龄较小的儿童左室训练能够 较好的达到目的【2 6 】，但是对于年龄较大的儿童以及成年人，左心室训练的效果 较差【4 ，7 】，m e e 等【7 9 】人根据临床病例的回顾分析认为1 2 岁以上的病人不适 于经左心室训练而行a s o ，q u i 衄【1 0 】也认为这种病人晚期易发生左心室功能不 全。d a 【11 】研究发现成年大鼠较幼年大鼠心室对后负荷增加的反应更易出现病 理性变化。然而，也有报道对成年人进行左心室训练取得了满意的临床效果，最 终使得这部分病人能够达到彻底的解剖学矫治，并且在随访中并不出现新的或加 重的左心室功能不全【1 3 1 4 】，他们认为成年人也可进行成功的左室训练。 临床上存在的前期已经行房水平矫治手术的大动脉转位和先天性矫正型大 动脉转位病人，出现右心室衰竭和或三尖瓣反流的时候年龄往往较大，年龄对 心室训练有何影响? 大年龄患者是否适于心室训练? 如何才能使心室训练成 功? 是临床亟待解决的问题。 文献报道 1 5 ，1 6 】，对幼年羊固定压力间断训练较固定压力持续训练不仅能 够帮助低龄羊获得较好的训练效果还能够避免心肌纤维化的发生，提示我们训练 方式对于心室训练效果存在一定的影响。d e r r i c k 等人【1 7 】的研究发现，在进行肺 动脉环缩术中，也存在一个左心室压力的承受点，当超过这个压力的时候就引起 左心室功能的减退和衰竭。这提示我们对于左心室退化较为严重的年龄较大的儿 童和成年人，初始训练的负荷不宜过大，以免造成心肌损伤。结合以上对成年人 心室训练成功的文献报道 1 3 1 4 】，笔者分析认为固定压力的训练方式不适用于高 厶v，l h 口 北京协和医学院硕士毕业论文 龄患者，对其先给予适宜的较低压力进行训练，待其适应后再增加压力就有可能 帮助其取得心室训练的成功。 本研究试图通过比较低龄和高龄小尾寒羊在逐渐增加压力训练方式下心室 训练结果的异同，观察心脏功能、解剖形态，心肌组织、心肌细胞的变化，比较 不同年龄羊对心室训练效果的影响，探讨逐渐增加压力的训练方式是否适用于高 龄者，为临床应用提供依据。 参考文献 【l 】y a c o u bm ，b e n l h a r da ，l 锄g ep ，甜讲c l i l l i c a la 1 1 dh e m o d y n a i i l i cr e s u l t so ft h e t v 吣- s t a g e a n a t o i i l i cc o r r e c t i o no fs i m p l e t r a n s p i o s i t i o no fn l eg r e a ta n 嘶e s 阴 c n u l a t i o n 1 9 8 0 ，6 2 ( 2 p t 2 ) ：1 1 9 0 1 1 9 6 【2 】m e er b b s e v e r er i 曲tv e n 仃i c u l a rf a i l u r e 蛆e rm u s t a 帕o rs e i l i l i n go p e m t i o n n 岫s t a g er e p a i r ：p u h n o n a 巧a r t e 巧b a n d i i l g 锄ds w i t c h 明jt h o 瑚l cc 莉i o v a s cs u 玛 l9 8 6 ；9 2 ：3 8 5 3 9 0 【3 】c o c h r 锄ea d ，k a r lt r ，m e er b b s t a g e dc o n v e r s i o nt oa n e r i a ls 埘t c hf o r l a t e f a i l u r eo f m es y s t e m i cr i g h tv e n t r i c l e 【j 】a m l t h o r a cs u 玛1 9 9 3 ；5 6 ：8 5 4 8 6 2 【4 】h e l v i n dm h ，m c c 硎h yj f ，i m 锄u r am ，甜口，v e n t r i c u l o a n e r i a ld i s c o r d a n c e ： s w i t c l l i n gt l l en l o r p h o l o g i c a l l yl e f tv e n t r i c l ei n t ot l l es y s t e i i l i cc i r c u l a t i o na 血e r3 m o n _ 吐l so f a g e 【j 】e u rjc a r d i o t l l o r a cs u 唱1 9 9 8 ；1 4 ：1 7 3 1 7 8 【5 】c a s t a n e d aa r n o n o o dw i ，j o n a sr a ，订讲t i 锄s p o s i t i o no ft h eg r e a ta r t e r i e s a 1 1 di n t a c tv e n t r i c u l a rs e p t u m ：a i l a t o m i c a lr e p a i ri nt h en e o n a t e 【j 】a 1 1 1 1t h o r a cs u 娼 19 8 4 ；3 8 ：4 3 8 - 4 4 3 6 】w e m o v s k ygh o u g e nt j ，w a l s he p ，甜讲m i d e n nr e s u l t sa 舭rt h ea n e r i a js w i t c h o p e r a t i o nf o r 仃a 1 1 s p o s i t i o no f 廿l eg r e a ta n e r i e s 、耐t l li n t a c tv e n l 五c u l a rs e p t u l l l l ：l i n i c a l ， h e m o d y n 锄i c ，e c h o c a r d i o g r a p k cd a t a 四c u l 撕0 n19 8 8 ；7 7 ：13 3 3 一l3 4 4 7 】p o i r i e rn c ，y u ，b r i z a r dc e 甜口，l 0 n g t e mr e s u l t so fl e rv e n t r i c u l 盯 r e c o n d i t i o n i n ga n d 锄a t o n l i cc o r r e c t i o nf o rs ) ，s t e 血cr i g h tv e 枷c l l l 盯d y s 劬c t i o n 疵r 砷巴r i a ls 谢t c hp r o c e d u r e s 【j 】jt h o r c a r d i o v 舔cs u 玛2 0 0 4 ；l2 7 ：9 7 5 - 9 81 【8 】d id o n a t oi 之m ，f q i i 劁m ，j 0 n 嬲r 八甜讲a g e d e p e n d e n tv 铋t r i c l l l a rr e s p o 璐et 0 p r e s s u r eo v e r l o a d 【j 】j1 r c a r d i o v a s cs u 唱l9 9 2 ；10 4 ：713 - 7 2 2 【9 】d u i l c a nb wm e ei m b m 锄a g e m e n to f t h e 饰l i n gs y s 钯i i l i cr i g h tv e n t r i c l e 叨 s e i i l i nt h o r a cc a r d i o v 嬲cs u r g2 0 0 5 ；1 7 ：1 6 0 1 6 9 【10 】q u i n nd w ：m c g u i r ks p ，m e t l l ac ，鲥讲t h em o r p h o l o g i cl e rv e n t r i c l e l a t 4 北京协和医学院硕士毕业论文 r e q u i r e s 舰i n i i l gb ym e a i l so fp u l m o n a r ya n e 巧b a n d i i l gb e f o r et l l ed o u b l e s w i t c h p r o c e d w ef o rc o n g e i l i t a l l yc o r r e c t e dt r a i l s p o s i t i o no ft l l e 伊e a ta n 嘶e si sa tr i s ko fl a t e d y s 劬c t i o n 川jt h o r a cc a r d i o v a s cs u 玛2 0 0 8 ；1 3 5 ：1 1 3 7 - 4 4 【1 1 】d av l ，a n g e i i l l ia ，a u s o l l is ，p ，口，a g ei sa r i s k 白c t o rf o rm a l a d 印t i v e c l l a n g e si 1 1r a t se x p o s e dt 0i i l c r e a s e dp r e s s u r el o a d i i l go ft l l er i g h tv e n t r i c u l a r l n y o c 硼i 啪川c a r d i o ly o u i l g 2 0 0 7a p r ；l7 ( 2 ) ：2 0 2 - 1 1 【12 】p a d a l i n om a ，s t e l l i ng b r a w _ l lw j ，甜口，a n e r i a l 舳c ho p e m t i o na 能rl e f t v e n t r i c u l a rr e 仃a i 血gi 1 1n l ea d u l t 叨a 皿t h o r a cs u r g2 0 0 0 ；7 0 ：l7 5 3 - 17 5 7 【13 】b e i l z a q u e nb s ，w r e b bg d ，c o l m a i lj 】m ，甜讲删a ls w i t c ho p e m t i o nm e r i n u s t a ：r dp r o c e d u r e si na d u l tp a t i e n t sw i t l l 觚l s p o s i t i o no ft h eg r e a ta r t e r i e s ：i si tt i i t 圮 t 0r e v i o l l rs 仃a t e g ) r 叨? a mh e a r tj2 0 0 4 ；1 4 7 ( 3 ) ：4 11 4 1 5 【1 4 】h o 坷oo ，k a w a d am ，a k a g it ，甜口， l e rv e n 廿i 砌a rr e 仃a j n i n ga n da n a t o 痂c c o m c t i o ni nt e e n a g ep a t i e n tw i t l lc o n g e i l i t a l l yc o n e c t e d 缸a l l s p o s i t i o no ft h eg r e a t a r t e r i e s 【j 】c i r cj 2 0 0 7a p r ；7 1 ( 4 ) ：6 1 3 6 1 6 【15 】l eb r e te ，l u p o g l a z o 疗盯，b o r e n s t e i nn ，甜a z c a r d i a c ”f i n l e s s 仃a i n i n g ：a n c x p e r i m e n t a lc o m p a 瑚l t i v e 咖d yo f t i l r e em e l o d so f p u l m o l l a 巧a r t e 叮b a n d i n gf o r v e n t r i c u l a rt r a i n i n g 【j 】加mt h o r a cs u 玛2 0 0 5j a l l ；7 9 ( 1 ) ：1 9 8 2 0 3 16 】a b d u c hm c ，a s s a dr s ，r o d r i g u e zm q ，p f 口z r 钾e r s i b l ep u l i l l o n 唧拥m k b 粕d i n gi i i ：a s s e s s m e n to f m y o c a r d i a la d a p t i v em e c h a n i s i 璐一c o n t r i b u t i o no f c e u p r o l i f e r a t i o n 叨jn l o m cc 砌i o v a s cs u 唱2 0 0 7 ；1 3 3 ( 6 ) ：1 5 1 0 1 5 1 6 【1 7 】d e m c kg 只删t ep a ，t s a n gv t ，甜口，p u l l o r 邺a n e 巧b a l l d i n gt 0r 咖i n 恤 s u b p u l i i l o n a 巧v e 枷c l e ：o p t i m 娩a t i o nb yi 1 1 仃a o p e r a t i v ep r e s 吼l r ev o l u m ea n a l y s i s 叨 c i r c u l a t i o n2 0 0 0 ；10 2 ( s u p p li i ) ：i i 一316 4 5 北京协和医学院硕士毕业论文 第一部分可调节肺动脉环缩装置的实验研究 中文摘要 目的验证自制可调节肺动脉环缩装置的性能。 方法1 2 只雄性小尾寒羊，5 6 个月龄，体质量2 6 3 7 蚝。随机分为实验组和 对照组，每组各6 只，体质量分别为( 2 9 0 0 士2 7 8 ) k 和( 2 8 3 6 士4 2 4 ) k g ，差 异无统计学意义( 尸= 0 7 2 2 ) ，从左侧第二肋间进胸，游离肺动脉主干，置入自制 可调节肺动脉环缩装置，向球囊内注入0 9 n a c l 溶液，逐渐增加右心室压力， 进行心室训练。观察超声下右心室形态、血流动力学及心肌组织病理学变化。 结果达到训练标准所需时间为9 1 8 天，超声下右心室形态、室间隔位置、游 离壁厚度均较训练前发生明显改变；血流动力学结果表明右心室左心室收缩压力 比值大于0 6 ，达到临床上心室训练的标准；右心室的收缩功能( 尸 0 0 5 ) 和舒 张功能( p o 0 0 1 ) 均得到了增强；病理检查显示右心室游离壁厚度以及质量、 右心室肥大指数、心肌细胞横径与对照组比较差异存在显著统计学意义( p o 0 0 1 ) 。 结论该装置能够达到肺动脉环缩、训练心室的目的，并且可双向调节，使用方 便，效果可靠。 关键词：肺动脉环缩；心室训练；右心室 6 北京协和医学院硕士毕业论文 英文摘要 t h ee x p e r i m e n t a ls t u d yo fa na d j u s t a b l ep u l m o n a r ya n e r y d a n d l n gn e v l c e o b j e c t i 、，et oe v a l u a t et l l ee 虢c 吐v e n e s so fan e w 删u s 汕l ep u h n o n a 巧a r t e 巧b a n d i n g d e v i c e m e t h o d sl2m a l es h e e p ，5 6m o m h so l d ，2 6 3 7 k g ，w e 陀r 锄d o m l yd i v i d e di i l _ t o e x p e r i r n t a l 觚dc o n t r o lg r o u p ，e a c hc o m p r i s i n g6a 血m l s ( r es p e c t i v e l y2 9 o o 士2 7 8 k g ，a i l d2 8 3 6 士4 2 4k g ，n os t a t i s t i c a l l ys i 鲥f i c a n td i 彘r e n c e ) a r e r0 p 吼i i l g 廿l ec h e s t t 1 1 r o u 曲t l l es e c o n dl e ri i l _ o e r c o s b a l ，p u l m o n a 巧t m l l l 【w a sd i s s o c i a t e d 锄dt l l ea d i u s t a b l e p u l m o n 哪a n e 巧b a j l d i n gd e v i c e 、瑚p u ta r o u l l di t t 1 1 e nm e b a l l o o no f m ed e v i c e 、棚 g r a d u a l l yi n f l a t e dt o 删r r o wt l l ep l l h l l o n a 巧a n e 巧a n d t 0t m i nt l l er i g h tv e n l 矗c l e t h e s h 印eo f t l l er i g h tv e 嘶c l ew 弱曲u d i e db ye c h o c a r d i o g r a m 锄d 廿l ec h a n g e so f 吐圮 h e m o d y n 枷c 觚di n y o c a r d i a ll l i s t o p a 1 0 l o g yw e r eo b s e r v e d 1 k s u l t s0 i b s e r v e db ye c h o c a r d i o g 啪，t 1 1 es h a p ea n dt l l et 1 1 i c k n e s so f r i g h tv e 枷c l e 孤1 d 舭p o s i ：t i o no fs e p n l i i lw e r ed i 疵r e n t 舶mt l l a tb e f o r e 仃a “n g r e s i l l t so f h e m o d y n 枷cs h o 、dt h a tt l l er a _ t i oo fr i g h tv e n t r i c u l a rc o n 仃a c t i o np r e s s u r e t ot l l el e r h a dg o tt l l eg o a lo fc l i n i c a lp m c t i c e ( 鲈a t e rt h 锄0 6 ) b o t l lt 1 1 es y s t o l i c 觚t i o n 伊 o 0 5 ) a n dd i a s t o l i c 胁c t i o n 妒 o o o1 ) w e r ee i l l l 锄c e d 1 1 1 et 1 1 i c l ( i l e s s 锄dm eq u a l 时 o fr i g mv e n l 五c l e ，r i g h tv e n t r i c u l a rh y p e n r o p h yi l l d e x 觚dc a r d i a cm y o c y t ed i 锄e t e r w e r es i 鲥f i c 趾t l yd i 位r e n t 舶mm ec o n 呐lg r o u pi i ip 柚o l o g i c a le x 锄i n a t i o n 俨 0 0 0 1 ) c o n c l u s i o n1 1 l i sd e v i c ew 觞a b l et 0a c h i e v et h ea i r no f p u l m o n a 巧a n 唧b 锄d i n ga n d v e 砌c l l l a r 仃a i l l i n g f u r t l l e 咖o r e ，i tm a yi m p l e i n e n t 也ed u a l - a d j u s t m e n t ，e a s i l ya i l d e m c i e n t l y k e yw o r d s ：p u l m o n a r ya n e d ，b a n d i n g ；v e n t r i c u l 盯仃a i l l i n g ；t l l er i g h tv e n 仃i c l e 7 北京协和医学院硕士毕业论文 引言 肺动脉环缩( p u l m o n a r ya n e 呵b a n d i l l g ，p a b ) 术作为治疗肺血增多合并肺动 脉高压的先天性心脏病患儿的一种姑息性手术，自1 9 5 2 年【1 】应用至今，已经有 半个多世纪，随着各种复杂性先天性心脏病矫治手术的开展，该手术应用已经逐 渐减少。目前多用于大动脉转位患儿分期动脉调转术的心室训练【2 3 】。如何选 择最佳p a b 程度是该手术能否成功的关键和难题，如环缩过紧、心室后负荷突然 增大，会引起心动过缓、低血压、低氧血症甚至心脏骤停；如过松就达不到目的。 有时为了达到适宜的环缩程度需多次开胸调节，不但增加患儿痛苦，也增加患儿 并发症发生率和死亡率【4 】。多位学者研制了多种p a b 装置来试图解决这一问题 【2 1 0 】，但都存在不足，均未得到广泛临床应用，笔者研制了一种简单有效的可双 向调节的p a b 装置，并进行了动物实验，通过观察肺动脉环缩后右心室的变化， 验证其性能，现报道如下。 材料和方法 1 1自制的肺动脉环缩装置 利用临床上常用的测压连接导管【浙江苏嘉医疗器械股份有限公司，国食药械 ( 准) 字2 0 0 3 第3 6 6 0 1 4 6 号】，将一端鲁尔接头剪掉，用7 号丝线绑扎固定一个 医用乳胶手套的中指指套，使其形成一个2c m 5c m 的球囊，另一端鲁尔接头连 接三通阀门，制成球囊导管，经三通阀门向球囊内注入2 0i i l l o 9 n a c l 溶液， 关闭三通阀门放置l 周，检查无渗漏后备用；用涤纶布和弹力带缝制成一个宽1 5 c m 、长1 0c m 两端开口的袋。使用时将改造好的球囊放置在袋内，将该袋环绕肺 动脉主干，弹力带侧紧贴肺动脉，根据肺动脉实际直径修剪布袋长度，将两端用 7 号丝线对接缝合( 注意避免扎破球囊) ，使其紧贴肺动脉壁呈环状；由于袋紧贴 肺动脉侧具有弹性而另一侧不具有弹性，注入o 9 n a c l 溶液后，可约束球囊仅 向中间膨胀挤压肺动脉，从而达到环缩肺动脉的目的，并可根据注入0 9 n a c l 溶液量的多少来改变球囊大小，实现对肺动脉环缩程度的调节( 图1 - 1 ) 。 8 北京协和医学院硕士毕业论文 1 2 实验动物和仪器 图1 1p ! a b 装置示意图 1 2 1 实验动物：5 6 个月龄雄性健康小尾寒羊1 2 只，体质量为2 6 3 7k g ( 普通级，北京阜外心血管病医院实验动物中心提供，实验动物使用许可证 号s y s k ( 京) 2 0 0 8 一0 0 1 6 ) 。随机分为实验组和对照组( 各6 只) ，体质量分别为 ( 2 9 o o 士2 7 8 ) k 和( 2 8 3 6 士4 2 4 ) k g ，差异无统计学意义( p = o 7 2 2 ) 。 1 2 2 仪器：i n t e l l i v u em p 4 0 监护仪( 飞利浦公司) ；s w 锄g a l l z 漂浮导管； b i o p a cs ) r s t e mm p l 5 0 多导生理信号记录仪( 美国b i o p a c 公司) ；g ev i v i d i 超声 机( 美国g e 公司，探头型号3 s ，频率为1 乱3 6 m h z ) ；b h e c 显微镜微机彩色 图像处理系统( 北京惠中公司) ；测压连接导管( 浙江苏嘉医疗器械股份有限公司， 国食药械( 准) 字2 0 0 3 第3 6 6 0 1 4 6 号) ；s e ov e n t i l a t o r9 0 0 2 麻醉机( 西门子公 司) 1 3 实验方法 实验组：氯氨酮( 5 0m g l 【g ) 、安定( 2m g 瓜g ) 静脉注射麻醉，经口气管内 插管，麻醉机辅助呼吸。左右侧胸部、左侧股部及耳背部备皮；经右胸行超声心 9 北京协和医学院硕士毕业论文 动图检查；用针状电极连接四肢，经i l l t e l l i l em p 4 0 监护仪持续心电监测；在耳 缘静脉插入套管针，静脉输入乳酸林格氏液；耳动脉置入套管针，通过换能器与 i n t e l l i v u em p 4 0 监护仪相连，持续监测动脉血压；股动脉插入动脉测压管至左心 室，股静脉置入s 锄g a l l z 漂浮导管，动脉测压管和漂浮导管与b i o p a cs y s t e m 1 5 0 多导生理信号记录仪相连，记录左右心室压、中心静脉压；用热稀释法测 心排血量( 图1 2 ) ；左侧第2 肋间进胸，切开心包，钝性游离肺动脉主干，在p a b 装置内反复注入o 9 n a c l 溶液将球囊内空气排净；按上述方法放置p a b 装置( 图 1 3 ) ；用阻断钳完全阻断肺动脉3 5s ，记录此时右心室最大压力；向球囊内注 入含少许造影剂的0 9 n a c l 溶液，直到右心室压力达到上述压力的4 0 ，关闭 三通阀门；稳定3 0 1 1 1 i n 后，常规关胸，将p a b 装置导管的末端置于胸腔外，并 妥善固定在羊背部。手术后麻醉未清醒时，为了避免动物误吸，用专用的架子及帆布袋吊 着动物，使其保持直立姿势，待动物麻醉苏醒后，再放置羊圈中饲养，由专人看护。 图1 - 2 装置连接示意图 l o 北京协和医学院硕士毕业论文 图1 3p a b 装置植入术 术后隔日经右胸行超声心动图检查，通过连续多普勒超声监测p a j 3 部肺动脉 压差，以保持训练压力的稳定：如出现减低，则向球囊内加注0 9 n a c l 溶液， 使之与前一次测得的压差相等；二维超声观察右心室形态变化。1 周后向球囊内 加注入含造影剂的o 9 n a c l 溶液，使p a b 部肺动脉压差增加1 倍。如出现超 声下室壁运动异常或心功能减退，适量抽出球囊内的0 9 n a c l 溶液。将超声下 右心室形态由正常的“香蕉型”变为“球型”，室间隔变为平直，舒张末期右心室侧 壁厚度增加到与实验初左心室后壁厚度相等时作为实验终点。 达到实验终点时，按上述方法麻醉动物，再次经右胸行超声心动图检查，测 量各血流动力学指标。用1 5 k c l 溶液快速静脉注射处死动物，留取心脏、肺、 肝脏做病理学和组织学检查，即刻测量肺动脉瓣下2c m 处右心室室壁厚度，称量 左右心室及室间隔质量，计算右心室肥大指数( 右心室左心室+ 室间隔质量) 。 常规苏木精一伊红染色，用b h e c 显微镜微机彩色图像处理系统，先对切片进行 一般观察，确定位置，然后显微镜下测量心肌细胞横径( 使显微镜处于同一放大 倍数及电压下，使所采集图像每个视野保持大小及亮度一致，每例标本随机选择 带核心肌横切面5 0 个) ，计算其平均值；并观察是否有心肌细胞间质水肿和纤维 化、肝脏淤血等病理变化。 北京协和医学院硕士毕业论文 对照组：同样条件饲养1 个月，未做任何特殊处理，同样方法麻醉处死动物， 留取心脏、肝脏按上述方法处理。 1 4 监测指标 1 4 1 血流动力学测定 监测主动脉压、左心室压、中心静脉压、右心室压、右心室压力最大上升变 化速率+ d p d t 和最大下降变化速率一d p d t 。 1 4 2 超声心动图检查 观察右心室形态、室间隔位置、舒张末期右心室侧擘厚度、p a b 环部位肺动 脉压差等。 1 4 3 病理检查 大体：左心室质量、室间隔质量、右心室质量、右心室室壁厚度、右心室肥 大指数( 右心室左心室+ 室间隔质量) 。 光学显微镜：心肌细胞平均横径，心肌细胞间质有无水肿和纤维化，肝脏有无淤 j 】! i i 。 1 5 统计学方法 所有数据均采用均数士标准差表示，统计学方法采用f 检验，用s p s s1 5 0 统计软件进行处理，以p o 0 5 为差异有统计学意义。 结果 2 1 训练期间动物一般状况 6 只实验组小尾寒羊均进食良好，未有心力衰竭表现( 浆膜腔积液、踝部水 肿、呼吸急促等) ，超声心动图未见室壁运动减退及心功能减退情况，无一例因 此需减少p a b 装置内水量。 2 2 达到训练标准所需时间 达到训练标准时间为9 1 8d ，平均训练时间为1 4 7 5d ( 标准差2 7 1d ) 。 2 - 3 肺动脉环缩装置情况 实验期间，超声心动图检查未发现p a b 环所在部位肺动脉压差减低，无一 例因此需要增加p a b 装置球囊内盐水量；处死动物后，可见装置周围少量纤维 组织粘连，通过肺动脉横切面观察，改变p a j 3 装置球囊内的生理盐水量，仍可 1 2 北京协和医学院硕士毕业论文 改变肺动脉直径。 2 4 心脏血流动力学变化 如表1 1 所示，训练后右心室收缩压( p 0 0 0 1 ) 、右心室压力最大上升变化 速率( p o 0 5 ) 和下降变化速率( p o 0 0 1 ) 均较训练前明显改变，表明训练后 心脏的收缩功能和舒张功能均得到了增强；训练后中心静脉压略有升高( p 0 0 5 ) ；实验终点时右心室与左心室收缩压力比为0 6 2 0 8 l ，平均收缩压力比o 6 8 ( 标准差o 0 6 ) ，达到临床上心室训练的标准。 表1 1训练前后血流动力学变化 lm m h g = o 1 3 3k p a 2 3 训练前后心脏结构的变化 实验终点时，二维超声示：右心室形态由正常的“香蕉型”变成“球型”，室间隔 由突向右心室侧变为平直( 图1 4 ，1 5 ) ；舒张末期右心室侧壁的厚度与实验前的 左心室后壁厚度基本相同，由训练前的( 3 8 6 士0 。6 4 ) n u n 增加到实验终点时的 ( 6 7 5 士0 7 1 ) m m ( p o 0 0 1 ) 。 北京协和医学院硕士毕业论文 图1 4 训练前右心室形态图1 5 训练终点右心室形态 2 4 病理结果 训练前训练终点 图l 一6 训练前后右心室侧壁的厚度比较 2 4 1大体所见 大体解剖所见，实验组右心室质量、右心室室壁厚度、右心室肥大指数与对 照组比较差异存在显著统计学意义( 表1 2 ) 。 1 4 9 8 7 6 s 4 3 2 l 0 右心室侧壁厚度一m e l 北京协和医学院硕士毕业论文 表1 2 实验组与空白组间大体病理结果 2 4 2 光学显微镜所见 显微镜下可见实验组心肌细胞 直径( 1 0 3 6 士o 9 2 ) 岬 较对照组 直径( 9 1 5 士 0 4 6 ) 岬 明显肥大( p 0 0 5 ) ，毛细血管充血显著，未见明显纤维化( 图1 - 7 、 1 8 ) ；肝脏也未见明显淤血表现。 图l 一7 空白组右心室光学显微镜下观察( 2 0 )图1 8 实验组右心室光学显微镜下观察( 2 0 ) 讨论 p a j 3 手术的关键是如何选择最佳的p a b 程度，病人对p a b 程度的耐受情况 也会受各种因素影响【1 1 ，往往需要多次调节才能得到最佳的环缩程度，多次开 胸或延迟关胸会造成并发症发生率和死亡率增加 4 。动物实验发现，心室对于逐 渐增加压力的训练方式耐受性较好，并且不会出现心肌损害和心功能减退 1 2 ； 间断增加压力的训练方式较持续固定压力训练方式不仅能够获得较好的训练效果 并且能够避免心肌纤维化的发生 1 3 。因此，临床需要一种应用方便效果可靠的 可双向调节的p a b 装置。以往文献报道的p a b 装置 2 一l o 可分为如下五类，虽然 均实现了对肺动脉环缩程度的双向调节，但都均存在不同的缺陷，影响其临床应 用。利用丝线环绕肺动脉，丝线两端穿过聚乙烯树脂管，通过钳子夹紧线的长 短来调节环缩程度，此种装置的调节仍无法避免开胸 4 。虽然后来c h o u d h a w 和 北京协和医学院硕士毕业论文 t a l w a r 【2 】，发明了类似的装置，将调节部分放到了胸腔外，可以基本实现无需开 胸加以调节的目的。但是由于穿越组织较多，存在纤维组织粘连导致机械调节失 灵的可能性。利用被覆合成材料的金属丝 5 或者内有金属丝的塑料管 6 环绕肺 动脉后，与一个可以调节的螺丝相连，通过调节杆调节螺丝的松紧改变环缩环直 径大小，来达到调节的目的，但仍然需要在局麻下做皮肤切开，也存在纤维组织 粘连导致调节失灵的情况，有的甚至不得不再次手术转成传统的固定p a b 方式 6 。利用丝线穿过两个不同大小的聚四氟乙烯c 型环套在肺动脉上，通过束 紧或松开丝线来调节肺动脉的环缩程度，调节仍需局麻皮下切口，并且纤维组织 有可能使两个环粘连紧密，而丧失调节能力 7 。f l o w a t c h 装置，由于其也是c 型环缩肺动脉，去除装置后也较少发生肺动脉缩窄的情况，但是该装置存在价格 昂贵，需要特制的调节设备，易受到其他无线设备的干扰的弊端，由于其植入体 内的部分体积较大，难以在体重小于2 5 埏的患儿中使用，由于其有效调节距离 不能超过4 c m ，也不适用于较大患者尤其是成年患者( 这些患者装置距离胸廓表 面距离有可能超过4 c m ) 3 ，8 。利用可膨胀的球囊包绕肺动脉，球囊外侧用 无弹性的材料固定球囊，使得球囊只能向肺动脉中心膨胀达到环缩肺动脉的目的， 球囊通过一个管道与皮下小储水囊相连，通过改变向球囊内注射生理盐水的量来 实现双向调节，但材料价格较贵；还由于这些装置的环缩环的直径固定，植入前 需要精确估计肺动脉直径；注入生理盐水的储水囊放置在皮下，有引起皮下组织 感染的可能性，且储水囊所用材料也均具有一定弹性，调节球囊内的水可以向储 水囊内流动，引起训练压力的波动 9 。 笔者研制的这种p a b 装置，模拟临床上常用血压袖带的原理，与第五类装 置相似，通过动物实验观察发现，该装置能够有效的环缩肺动脉主干，增加右心 室后负荷，引起右心室发生代偿性变化：心肌细胞肥大，室壁厚度增加，收缩和 舒张功能增强，从而达到训练右心室的目的，并能够双向调节，克服了以往报道 的双向可调节的p a b 装置的缺点，并且具有自己独特的优点：虽然术前可以通 过超声估测出肺动脉的直径来决定环缩环的直径，但是还存在误差，而以往类似 装置的环缩环周长不可调节，这就有可能造成该装置不能使用，而我们的环缩环 为涤纶布制成，可以根据实际需要在术中调整从而避免了这一情况的出现。乳 胶、涤纶布、弹力带均质地柔软，能够避免对肺动脉造成损伤，减少肺动脉动脉 瘤发生的可能。我们增加了环缩环的宽度达1 5 c m ，并先给予较小的压力加以 固定，能够避免环缩环的移位以及由此造成的肺动脉扭曲和环缩环部位肺动脉压 力差的改变。该装置可按照文献报道的方法 1 0 】，通过连续多普勒超声监测肺 1 6 北京协和医学院硕士毕业论文 动脉环缩环压差来间接的判定心室训练的压力，从而达到监测训练压力的目的， 该方法不仅无创，而且简单易行，也便于术后随访。虽然实验终点时解剖见装 置周围有少量纤维组织粘连，但是没有一例因此而失去双向调节的能力。我们 采用三通阀门作为调控部分，注水方便，关闭容易，并能避免训练压力的波动， 实验中无一例动物需要增加水量，超声下肺动脉环缩部位压差也无减低。 我们自己研制的p ! a b 装置，设计巧妙，通过动物实验，证实其操作方便， 效果可靠。通过进一步改进，该装置可应用于临床大动脉转位患者行分期动脉调 转手术的心室训练，也可用于其它须造成心室后负荷增加的研究实验，如肺动脉 高压下右心室变化和高血压下左心室变化的研究。 参考文献： 【1 】m u l l e rw h ，d a m m 籼j f t h e t r e a t n l e n to fc e r c a j nc o n g e n i t a lm a l f 0 m i a t i o 粥o f t l l eh e a nb ym ec r e a t i o no fp u l m o i l i cs t e n o s i st or e d u c ep u l l i l o n a 巧h y p e r t e n s i o n a n de x c e s s i v ep u l m o n a 巧b l o o dn o w ：ap r e l i l i l i n a 巧r 印o r t 【j 】s u 玛( 汐n e c o l o b s t e t ，1 9 5 2 ，9 5 ( 2 ) ：2 1 3 - 2 1 9 【2 】t a l w a rs ，c h o u d h a r ys k ，m a m u ra ，p f 讲c h a l l g i n go u t c o m e so fp u l i i l o n a d r a r t e d ，b a n d i n gw i 也t l l ep e r c u t a i l e o u s l y 喇u s t a _ b l ep u l m o n a 巧a n e 巧b a n d 【j 】a 尬 t h o r a cs u 唱，2 0 0 8 ，8 5 ( 2 ) ：5 9 3 - 5 9 8 【3 】d a v i sm c u s eo f an e w i m p l a n t a b l e 删u s t a b l ep u l m o i l a 巧a m 巧b a l l d i l l gd e v i c e ： ar e p o r to f t 、) i r op a t i e n t s 【j 】je x t r ac o 印0 rt e c h n o l ，2 0 0 8 ，4 0 ( 1 )