（西方经济学专业论文）20002005年中国医疗保健费用增长状况及原因分析.pdf

原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进 行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何 其他个人或集体己经发表或撰写过的科研成果。对本文的研究作出重要贡 献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明的法律责任由本人 承担。 论文作者签名：链 e l 期：2 丝空：堡之厂 关于学位论文使用授权的声明 本人同意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的印刷件和电子 版，允许论文被查阅和借阅；本人授权山东大学可以将本学位论文的全部 或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手 段保存论文和汇编本学位论文。 ( 保密论文在解密后应遵守此规定) 论文作者签名：军终垂导师签名： 期： 衅2 x 山东大学硕士学位论文 中文摘要 近些年来医疗保健领域一直广受关注，主要原因在于群众的“看病贵，看病 难”问题一直很突出，对人民群众的日常工作和生活都影响极大；而政府的医疗 领域方面的改革一直没有突破，问题依然存在。 国内对医疗保健领域各个方面都有很多研究，对于医疗保健费用方面的研 究，往往是从会计角度着手，而缺乏经济学分析，因此往往不能提供有效的建议。 同时从2 0 0 0 年以来政府在医疗保健领域进行着很多项行动，但是是否有效果， 必须进行全面的分析。本文试图用健康经济学的视角全面审视我们2 0 0 0 - 2 0 0 5 年 医疗保健费用的增长情况，结合社会经济的变化，提供有用的分析。 本文结构如下，第一章，前言；第二章通过对健康经济学相关理论的回顾， 确定对医疗保健费用变化有影响的主要因素及其影响途径；第三章，首先通过分 析2 0 0 0 2 0 0 5 年以来，医疗保健费用方面的各项数据，以发现存在的问题；然后， 通过对可能影响医疗保健费用变化的主要因素在同时期的变化，进行分析；最后， 按照健康经济学的相关理论，对相关因素的变化和医疗保健费用方面的变化的关 系做一定的分析，以发现我国现阶段存在的问题。第四章，结论。 本文分析表明，2 0 0 0 - 2 0 0 5 年间，我国由于人口数量增加、人口老龄化、及 城市化水平不断升高，以及人民收入水平以及医疗保险人口覆盖面不断扩大的影 响，医疗保健的需求持续增长；而与此同时，医疗供给方的改革滞后，医疗机构 和医生的行为的动机和制约条件并没有明显的改变，医生的诱导需求行为依然明 显。因而在医疗保健供给增加较少的情况下，医疗保健费用的增长主要表现为次 疗费用的增长；而次疗费用中由于医生的诱导，浪费现象严重，并且并没有证据 显示治疗质量的明显提高。同时，主要由于城乡居民的收入增加速度的差距明显， 农民对医疗保健的需求能力增长相对城市居民而言慢，因此在总供给变化不大的 情况下，对农民而言，就医的问题总体上越来越恶化。 关键词：医疗保健费用；增长； a b s t r a c t i nr e c e n ty e a r s ，t h ef i e l do fm e d i c a lc a r eh a sb e e no fg r e a tc o n c e r n s ，b e c a u s et h e o r d i n a r yp e o p l ea r el a c ko fa d e q u a t ea n da f f o r d a b l em e d i c a ls e r v i c e s s i n c et h er e f o r m i nt h ea r e ao fh e a l t hc a r eh a sb e e ni i ob r e a k t h r o u g h ，t h ep r o b l e ms t i l le x i s t s i nc h i n a ，t h e r eh a sb e e nal o to fr e s e a r c hi nt h ef i e l do fh e a l t hc a r e ，i n c l u d i n gm a n y p a p e r sa b o u tt h ec o s to f h e a l t hc a r e b u tb e c a u s co fo f t e nf r o mt h ea c c o u n t i n g p e r s p e c t i v e ，a n dt h el a c ko fe c o n o m i ca n a l y s i s ，i to f t e nf a i l st op r o v i d ea ne f f e c t i v e p r o p o s a l s i n c e2 0 0 0 ，m a n ym e a s u r e sh a v eb e e nd o n eb yt h eg o v e r n m e n ti nt h ef i e l d o fh e a l t hc a r ei no r d e rt os o l v i n gp r o b l e m si nt h i sa r e a ；b u tw h e t h e rt h e r ea r ee f f e c t s , w em u s tc o n d u c tac o m p r e h e n s i v ea n a l y s i st oc o m et oac o n c l u s i o n t h i sp a p e r a t t e m p t st ol o o ka tt h eg r o w t ho fo u rh e a l t hc a r ec o s t sf r o m2 0 0 0t o2 0 0 5 ，f r o mt h e h e a l t he c o n o m i c s p e r s p e c t i v ec o m p r e h e n s i v e ，i nl i g h to f s o c i a la n de c o n o m i cc h a n g e s ， a n dt op r o v i d eu s e f u la n a l y s i s t h i sp a p e ri ss t r u c t u r e da sf o l l o w s ：t h ef i r s tc h a p t e r ，i n t r o d u c t i o n ；c h a p t e rh ，t h r o u g h r e v i e w i n go nt h er e l a t e dh e a l t he c o n o m i c st h e o r i e s ，i 仃yt oi d e n t i f yt h em a i nf a c t o r s w h i c hc a na f f e c t i n gt h ec o s to fh e a l t hc a 佗a n di t sa f f e c t i n gc h a n n e i s ；c h a p t e ri h f i r s t l y , b ya n a l y z i n gt h ec o s to fh e a l t hc a r et h r o u g har a n g eo f d a t af r o m 2 0 0 0t o2 0 0 5 ， ia t t e m p tt oi d e n t i f yt h ee x i s t i n gp r o b l e m s ；t h e n ，a n a l y z i n gc h a n g e so fm a j o rf a c t o r s i nt h es a m ep e r i o d ；f i n a l l y , i na c c o r d a n c ew i t ht h er e l e v a n th e a l t he c o n o m i c st h e o r y , a n a l y z i n gt h er e l a t i o n s h i pb e t w e e nt h ec h a n g e si nt h er e l e v a n tf a c t o r sa n dt h ec h a n g e s o f t h ec o s to f h e a l t he a r e c h a p t e ri v , c o n c l u s i o n s t h i sa n a l y s i ss h o w st h a tf r o m2 0 0 0t o2 0 0 5 ，a c c o r d i n gt ot h ei n c r e a s eo fp o p u l a t i o n , t h ea g i n go ft h ep o p u l a t i o n ，a n dt h er i s i n go fl e v e lo fu r b a n i z a t i o n ，a n dt h eg r o w t ho f p e o p l e si n c o m ea n dm e d i c a li n s u r a n c ec o v e r a g eo ft h ep o p u l a t i o n ，h e a l t hc a r e d e m a n dg r e wf a s t ；m e a n w h i l e ，t h es u p p l yo fh e a l t hc a r ei ss t a g n a n t ，a n dt h em o t i v e s a n dr e s t r i c t i v ec o n d i t i o n so fm e d i c a li n s t i t u t i o n sa n dd o c t o r sh a v en oo b v i o u sc h a n g e s , a sar e s u l t ，d o c t o r si n d u c e dd e m a n dc o n t i n u e so b v i o u s t h u sb e c a u s et h es u p p l yo f m e d i c a lc a r ei n c r e a s er e l a t i v e l yl e s s ，t h ei n c r e a s eo ft h ec o s to fp e rt r e a t m e n ts e e m st o 2 山东大学硕士学位论文 b et h em a i nf a c t o ri nt h ei n c _ b a s co fc o s to fm e d i c a lc a r e ；w h i l et h ep e rt r e a t m e n tc o s t h a ss e r i o u sw a s t e s , d u et ot h ei n d u c eo fd o c t o r s , a n dt h e r ei sn oe v i d e n c et h a t 啪 s h o wt h es i g n i f i c a n ti m p r o v e m e n ti nt h eq u a l i t yo ft r e a t m e n t m e a n w h i l e ，l a r g e l yd u e t ot h em o d e r a t eg a pb e t w e e nt h es p e e do fi n c o m eg r o w t hi nu r b a na n dr u r a lr e s i d e n t s , f a r m e r s s i t u a t i o nh a sb e e nd e t e r i o r a t i n g k e y w o r d ：h e a l t hc a r cc o s t s ；g r o w t h 3 山东大学硕士学位论文 第一章前言 近些年来医疗保健领域一直广受关注，主要原因在于群众的“看病贵，看病 难问题一直很突出，对人民群众的日常工作和生活都影响极大；而政府的医疗领 域方面的改革一直没有突破，问题依然存在。在这种情况下，对医疗保健领域进 行研究就非常有必要了，特别是对近年来增长状况的研究，因为时间越近往往越 能反映现状。 2 0 0 0 年以来，我国经济社会环境发生了很大的变化人民收入和生活水平也 一直在提高，但是医疗问题一直是人民群众最不满意的领域。在几年间，政府也 进行了一系列的措施来试图解决医疗体制方面的问题。对于医疗保健费用的增长 问题，国内一直有很多的论文出现，但是大多是从会计角度出发，往往就费用论 费用，缺乏经济学视角。本文试图通过2 0 0 0 - 2 0 0 5 年间的医疗保健费用的增长情 况的经济学角度分析，来发现我国医疗体制近几年的运行情况以及各种改革措施 的成效。 本文结构如下：第一章，前言；第二章，分析医疗保健费用的经济学理论框 架，对相关的健康经济学的分析框架进行梳礼，为后面的正式分析部分做必要的 铺垫；第三章，是本文最主要的分析部分，首先通过对我国2 0 0 0 - 2 0 0 5 年医疗保 健费用增长的状况进行分析，以发现其中主要的问题；然后从经济学视角对该时 期我国影响医疗保健费用的供需方面的各个因素做详尽的考察；最后，进行因果 分析，以得出结论；第四章，结论，对本文结论做一般的阐述，同时指出不足和 改进之处。 第二章分析医疗保健费用的经济学理论框架 为了分析医疗保健费用的产生，把目光首先投向医疗保健市场好像是再正常 不过的了，交易在那进行，费用在那产生。然而直接分析医疗保健市场可能会欲 速则不达引致疗保健的需求是健康的需求的派生需求，人们不是为了看病本身而 看病，而是为了看病有效果，以获得健康。并且医疗保健市场中的很多理论和经 验方面的问题，都源于衡量、评价和分析健康时的困难。因此，为了更清楚的认 4 山东大学硕士学位论文 识医疗保健方面的问题，利于分析，首先考虑健康方面的问题。 2 1 健康的概念及衡量问题 就个人而言，除了生和死的严格区分外，每个人对健康的看待和要求都不一 样，使得健康的标准对于不同的目的而已有很多种这样引起虽然健康作为一个 常用的概念，但经济学分析中对健康的分析却有很多困难。主要是衡量健康及健 康状况变化的指标的选取上，不存在能既全面又精确地衡量健康状况的指标。经 济学家衡量和分析个人和全体居民健康差异的时候，常用的指标是死亡率( 尤其 是按年龄段的死亡率) 、发病率、预期寿命、伤残率、对生命质量的综合评估等。 具体分析每个指标，我们都能发现其不尽人意之处比如人口死亡率，这类数据 的准确性可以保证，但是死亡率并不能准确地描述健康状况的其他有意义的表 现，如疾病痛苦强度和持续时间方面的变化，以及其他的生命质量改变等。实际 上，只要清楚健康是通过不健康的状态的极其多样化，影响人的生活和工作的方 式的极其多样化，就应该清楚，衡量健康的问题是多么的复杂。但是，为了方便 讨论，并且现有的指标也有一定的可取之处，我们有时会假定存在一个一致认同 的健康指标。 2 2 健康需求和生产与医疗保健需求的关系 2 i 1 健康的生产函数 暂不考虑衡量人们健康状况的各种困难，假定存在一个一致认同的健康状况 ( h e a l t hs t a t u s ，h s ) 的衡量方法；同时将所有的医疗投入，比如药品、护理，检 查及医生所提供的服务等等都简化为医疗保健一个标准。则健康状况能表示为各 种因素的一个函数： h s = f ( 医疗保健，生活方式，环境，教育，年龄，性别，种族，遗传等等) 从个人角度来看，由于各人所遇到的健康问题多种多样，从而引起不同人之 间的健康生产函数有很大差异，这样市场上能购买到的各种有利于健康生产的投 入对不同的人会有不同的效果。但是在分析社会的总的健康状况时，如果考虑到 总体的稳定性，各种统计指标往往能消除个体的差异。所以在分析全体居民的健 山东大学硕士学位论文 康状况的生产的时候，只需主要考虑能反映总体变化的一些指标，比如医疗保健 投入，收入，教育程度，公共卫生状况等等。 对各种投入要素在健康生产中的相对重要性的研究由来以久。对西方历史上 传染病有效治疗方法出现前死亡率下降的原因分析中，许多西方医学史学者一致 认为医生所提供的服务对人口死亡率下降所起的作用很小；虽然降低人口死亡率 的各种因素的重要程度还有争议，但是一般认为最重要的因素是公共卫生措施与 疾病来源知识的广泛传播。公共卫生措施包括增加人口免疫力，进行隔离检疫、 制定供水系统和排水系统的标准及加工处理食物的卫生标准等等。由于这里的健 康指标只是死亡率，而医疗保健的作用往往不只是对死亡率有影响，所以这里医 疗保健在健康生产中的作用可以认为被低估了。j a m e sf r i e s ( 1 9 8 0 ，1 9 8 9 ) 认为，人 类的寿命有一个最大值，医疗保健改善了人们的生命周期，更洁净的环境减少了 一些夭折的发生，而对延长寿命收效甚微；医疗保健的作用更多的在于“疾病的 压缩”上。但根据美国兰德健康保险试验的结果，表明更多的免费保健服务对成 年人的平均健康状况影响很小。对于为什么医疗保健看起来在健康的生产中看起 来作用很小，福克斯( 2 0 0 0 ) 认为，从疾病的分类上看，病程自限的疾病，治疗 能有显著的心理效果，但对长期健康几乎没影响；不可治愈的病症，就医的作用 很小；远不到总数一半的其他疾病，治疗的效果能在死亡率或发病率上显示出来， 在这之中有些病成本不高，易治疗，有些却治疗效果也很小。总的看来，发达国 家的证据表明，医疗保健的对健康的边际作用虽然并没有在一些健康指标中完全 显示出来，但也并不是特别的大。 现有的证据表明，生活方式对健康有着非常大的影响。福克斯( 2 0 0 0 ) 书中对 比了美国地理上相邻的两州的平均死亡率，两州的收入水平和保健水平也类似， 但是一州的平均死亡率却大大高于另一州。福克斯认为，重大的差异完全是由于 生活方式的不同。对于生活方式对健康的影响，这一点几乎是生活常识。不过如 果是研究整体居民的健康状况的时候，用于表明生活方式的指标数据不容易获 得。 对于收入和健康状况的研究，主要认为更高的收入意味着更好的营养，更好 的医疗，更好的生活环境，可能也有更好的教育，所以收入与健康状况的关系往 往是正向的，但却是非线性的。这表明，更高的收入往往有更好的健康，但是边 6 山东大学硕士学位论文 际效果却是递减的，现有的研究表明，发达国家的健康差异的解释中，收入并非 主要因素，但之并非表明收入不起作用 关于教育对健康的影响，有两种代表理论。g r o s s m a n ( 1 9 7 2 a , 1 9 7 2 b ) 认为，更 高的教育水平意味着更好的理解能力，能提高健康生产函数的效率，所以在其他 情况一致时，更高的教育水平意味着更高的健康水平另一种理论以福克斯( 2 0 0 0 ) 为代表，认为教育和健康都对提高人力资本有帮助，而对教育和健康投资有着共 同影响的是贴现率，更高的贴现率的人更注重教育和健康，所以教育和健康是正 相关的，但教育并非是健康的原因，教育的进一步改善并不会改善健康状况。在 本文中，采取折衷的办法，这样就会使得教育水平对健康的提高有帮助 2 1 2 健康的需求函数 从常识可知，健康主要从两方面影响我们的生活，一方面健康的生活会直接 提高人们的效用程度：另一方面健康状况直接影响人们的收入能力，从而间接影 响人们的效用水平经济学家很早就把健康看做人力资本的一个组成部分。 g r o s s m a a 将人力资本观念应用到健康领域，将健康视为能提高消费者满足 程度的耐耗资本品，健康资本增加消费者效用的原因在于能够生产健康时间，它 和其它资本一样存在折旧的问题，g r o s s m a n 认为消费者可以通过生产健康的方 式来补充健康资本的消耗，健康生产要素包括医疗保健服务，生活方式，环境教 育等。基于此他提出健康生产函数( h e a l t hp r o d u c t i o nf u n c t i o n ) 的概念。下面是 o r o s s m a u ( 1 9 7 2 a ) 人力资本理论的健康需求模型的基本框架： 假设一个代表性消费者一生中各期的效用函数为： u = u 凰z 1 ) t = o ，1 ，n 其中珏是年龄或时期为t 时的健康资本存量，舢是每一单位的健康资本产 生的收益，h i = 籼h t 则表示第t 个时期所消费的“健康服务”，z l 是第t 个时期消费 其他商品。人们初始时健康资本的存量( h o ) 是外生的，但以后各期的强是内生的。 人的寿命( n ) 也是内生的。特别规定，当健康存量h t 珏山，人死亡。 另外，根据定义，健康资本的净投资由下式表示： h t , l - i 矗= h - 汛 其中h 是第t 个时期对健康资本的投资，6 是t 时期的折旧率( o 6 t 1 ) 。 7 山东大学硕士学位论文 折旧率是外生的。但随时期的变化而不同。消费者根据以下的家庭生产函数生产 健康总投资h 和其他商品z t ： i t = l ( m t ， i t i t ；e ) z t = z t o 【l ，t t ；e ) 式中，m t 是市场中可购买到的一系列商品( 例如卫生保健) ，它们作为投入产 出健康总投资h ；是可在市场上买到的用于生产z l 的投入要素；t h t 和t 是 生产l 和z 的时间投入，这两者是内生的。e 是除健康资本以外的人力资本或可 解释为知识存量，是外生的。假定e 和增长理论中的技术a 一样，增加e 能提 高i t 和z 的生产效率，另外c 订o s s m a n 还对函数作了其他一些技术上的规定。 产品和时间都是稀缺资源。消费者面临的产品预算约束是： 耋铲。； 器“。 其中，p l 和q t 是m t 和x t 的价格，w t 是小时工资率，t t 是工作时间， a o 是初始资产，r 是市场利率。 消费者还面临时间的约束，每时期的总时间必须当期用完，因而： 1 w i + 1 h l + t t + 亿= q 其中t h 是由于健康状况不良造成的时间损失，因而不能用于市场活动以 及健康生产。方程( 1 ) 到( 6 ) 构成消费者对健康需求模型。消费者目标是在预算约 束和时间约束下使效用最大。 按照比较静态的分析方法，当模型中的一些因素发生变化的时候，对健康的 需求发生相应的变化，比如折1 日率，利率，教育，工资率，或者是生产函数或效 用函数本身等。不过上述模型中没有加入不确定性和保险的影响。 g r o s s m a n ( 1 9 9 9 ) l 司顾了他本人7 2 年论文发表之后，其他研究者所作的相关 研究。健康需求的人力资本模型通过增加条件和改变假设得到进一步的发展，大 体可以归纳为三个方面的扩展：一般化，同时考虑投资模型和消费模型；加入不 确定的影响；同时加入不确定性与保险的影响。引入不确定性模型的共同发现是： 与确定情况下的模型相比，在不确定的情况下，消费者的健康需求与医疗需求都 较高。 8 山东大学硬士学位论文 2 1 3 健康的需求和生产框架内的医疗保健需求 人们对健康的需求是不可能直接取得的，这同我们可以直接到商店购买某种 商品有本质的不同。我们最终关心的是人们的健康状况。满足对健康需求的一个 主要途径是通过获取卫生服务达到( 但还有其他很多因素也影响健康，例如营养、 饮食习惯、居住条件、生活环境等等) 这种对健康的需求从而引起对卫生服务 的需求在经济学上称为派生需求( d e r i v e dd e m a n d ) 从经济学来看，健康是我们追 求的产出。而卫生服务是取得这种产出的投入。 在健康需求和生产框架内考虑医疗保健需求时，并未过多考虑医疗保健生产 中存在的不确定性及信息不对称问题，而这对医疗保健需求有重要的影响，本文 将在医疗保健的供给方行为中讨论这个问题。而在当前的框架内，将假定医疗保 健是质量不变的同类产品，不考察医疗保健实际上是多种投入的组合。因此，医 疗保健作为健康的生产中的一种投入要素，在健康的生产和需求的框架内将有一 种医疗保健的要素需求，而这种需求与健康生产和需求的各种影响因素都有关 系；比如健康生产函数本身、效用函数本身、生产函数和效用函数中的各个自变 量、影响消费者预算约束的各种变量。具体来说，医疗保健需求可以写成以下函 数形式： d = 辄w , p o ，y , h s , a g e ，e d ) 其中，p 是每次医疗保健的价格，通过影响消费者的预算约束影响需求；f 是患者的共付保险率，通过影响每次医疗保健的价格而影响需求；同样，工资率 ( w ) 、其他商品价格( p 0 、收入水平0 9 都是通过影响预算约束而影响消费者对医 疗保健的选择而患者的健康状况( h s ) 、年龄( a g e ) 、教育d ) 主要是通过健康 生产方面影响医疗保健的需求；对于健康生产函数和效用函数本身，由于理论和 现实上存在困难，一般假定其不变。一般而言，工资率的提高、收入水平的提高、 教育程度的提高、年龄更大、健康状况更差都都会使得医疗保健需求的增加当 然还存在其他的影响因素，比如种族、性别、城乡等等，这里不做过多分析。问 题在于各种因素的确切影响程度，也即函数的具体形式的估计，这里需要做经验 上的很多分析才能有一点政策上的借鉴意义 另外，当从个体的医疗保健需求转到考虑市场的医疗保健需求的时候，对于 变量的选择需要做一些变化对于自变量，往往考虑平均收入、人口总数、老年 9 山东大学硬士学位论文 人口比例、平均教育水平、保险的覆盖率及起付线、共付比率、药品服务范围限 制等等。国外的已有研究表明，价格、收入、保险对医疗保健的需求有影响，影 响的方向确定，但是确切的弹性大小不统一。 健康经济学在过去三十年来，针对价格对于医疗服务市场的影响，有相当完 整的实证研究。这个领域的实证研究最大的政策含义。就是为从需求的角度控制 成本提供强而有力的实证基础。即医疗服务的使用对价格的变化有反应使政策决 定者认识到部份负担制度可减少医疗服务的使用。受到上述研究结果的影响，全 球多数国家的健康保险皆已采行各种不同形式的需求成本分担制度。 然而，从方法论上来说，因为不同的研究采用不同的样本，经济学上的保持 其他情况不变的假定往往不能成立，所以不同样本的弹性值的比较往往意义较 小，对本文的借鉴作用应该说不会很大。最有借鉴意义的研究应该是本国最近历 史的经验研究。 2 2 医疗保健的供给 2 2 1 医疗保健的生产成本和技术 疾病的恢复与各种因素有关，有医疗保健方面的影响，也有着患者方面的因 素，如果将患者的因素作为外生因素对待，那么疾病的恢复在医疗保健方面有一 种生产函数存在。在该生产函数中需要各种要素投入，医生的服务、护士的护理、 仪器检查、药物等等。按照经典的经济学厂商理论，生产函数各要素间可以替代， 这一点对于医疗保健的生产也是应该适用的，问题在于替代弹性有多大。在普通 行业中，这本来是企业主最关心的问题，当各种要素的价格及生产函数发生变化 时，关心利润的企业主会通过改变各种生产要素的投入来使成本最小化。在对疾 病治疗中的各种要素的替代关系，可以说纯粹是医学方面的问题，对此最了解的 是医生。医院与医生的合同关系，其中也存在着各种信息问题，这里不予讨论。 对于政策制定者和经济学家来说，在对医院成本研究中面临着很多问题。医 疗保健的产出衡量是很困难的，不同的病例的治疗并不能看成是相同的产出，即 使利用组合病例的方法，疾病也可以分成成百上千种。并且各种疾病的治疗可能 用到了相同的投入要素，即医院是作为多产出的厂商出现的。那么何种疾病的治 1 0 山东大学硕士学位论文 疗占用了多少投入，这是一个很难解决的问题。 另外一个困难来自于，医疗保健的质量的衡量问题上。真正的产出应该是患 者的健康，但是健康本身存在衡量的问题，并且在健康的生产中还有着非医疗保 健的个人因素存在这使得很难确定医疗保健的理论上的真正质量。同时，医生 诱导需求行为的存在也使得成本分析更加存在困难，如果医生使用了过多的某种 投入，而实际上疾病的治疗实际上并无影响，即生产处于技术无效率状态，那么 我们不能说，实际的支出是医疗保健真正的成本。 还有一种困难在于确定投入要素的价格，一些产品的价格容易得到。然而服 务的价格实际上不容易得到。比如说，医生的实际服务价格，虽然医院有统计对 医生的工资支付，但医生往往会通过其他途径获取收入( 直接向患者或者从药品 经销商处) ，所以衡量医生的成本会出现困难。但是无论如何，应该存在这么一种 生产函数及成本函数是确定的，不管是最优状况下的生产及成本函数，还是各行 为主体行为扭曲后的一般认为，在市场规模不大的情况下，医院的成本函数存 在着自然垄断的特性，即如果价格定在边际效用等于边际成本处的话，医院会亏 损。 关于技术进步对医疗保健成本的影响的问题，存在着两种看法：如果技术进 步提高了卫生保健资源的生产率，就可能使成本下降，而如果技术进入提高了卫 生保健的质量，或者是引进了新的更加昂贵的医疗设备或药品，就可能使成本上 升实际经验研究中对于技术进步的衡量，主要问题还是在于对治疗质量的衡量 问题上并且如果技术进步使得原有不能治疗的疾病有了治疗的可能的话，会使 需求增大，从而费用增加。 2 2 2 医生行为分析 a f r o w ( 1 9 6 3 ) 在他的标志健康经济学确立论文中讨论了医疗保健市场中的 很多重大问题，比如风险厌恶，道德风险，信息不对称，慈善行为的外部性等， 都在此后的健康经济学研究中占据重要地位。他认为健康状况和治疗效果的不确 定性是从实证角度和规范角度理解医疗部门的关键。阿罗在文中首先应用福利经 济学第一定理和第二定理界定了医疗服务市场和完全竞争市场的偏离，尤其是疾 病的发生的不确定性带来的风险分担市场的缺失以此为背景，他着重讨论了： l l 山东大学硕士学位论文 第一，医疗市场的特殊性，指出医疗需求的不稳定性。医生作为病人的代理人也 是利润最大化行为者。同时强调了医疗市场产出的不确定性以及医疗服务供给方 存在的进入障碍。第二，在确定性假设下，分析了医疗市场与完全竞争市场的差 异主要在于收益递增，进入障碍以及医疗定价行为的价格歧视三方面。第三，在 不确定性的假设下，比较了医疗市场与完全竞争市场的差异。他首先运用期望效 用函数描述了理想的保险原则( 在风险规避的假设下) 其次论述了道德风险，第 三方支付和逆向选择行为对于医疗保险市场的影响，最后阿罗建立了风险规避条 件下最优保险政策的理论模型。 医患关系是医疗保健中最核心的问题，所以关于医疗服务供给的研究的文献 大多集中在医生行为对医疗服务供给的影响上。由于医疗服务中医生掌握了大多 数信息资源，拥有对患者和医院其他人员的信息优势，所以医院的各种医疗投入 的数量和质量的决定往往由医生做出。f u c h s ( 1 9 7 4 ) j 钐容医生是：“团队的领袖” 医生的治疗决策会直接影响到两个医疗资源使用效率的问题：数量与质量，然后 再进一步影响到整个医疗体系的费用与疗效( c o s t sa n do u t c o m e s ) 分析医生 行为是分析整个医疗保健市场的关键。 关于医生行为的模型主要有三种，下面做分别介绍： 一、医生效用最大化的模型( j o s e p hn c w h o u s c ，1 9 7 0 ) 该模型认为医生的选择医疗保健的数量和质量的组合以最大化其效用，所面 临的约束是必须收支相抵。 二、医院中医生收入最大化模型( m a r kp a u l ya n dm i c h a e lr e d i s c h , 1 9 7 3 ) 该模型假定医生实际上控制了医院，医生选择各种投入及“总价格”以最大 化其收入。所谓总价格是医院和医生向患者收取的费用总合，费用来自于医生服 务及资本和药品提供收取。结论是，在医生的边际成本固定的情况下，医院中的 医生会限制医生的规模以最大化人均收入。 三、哈里斯模型( j e f f r e yh a r r i s ，1 9 7 7 ) 该模型假定医院中存在两个主要的利益集团，医生集团和管理集团，两集团 的利益互相冲突，存在着非合作博奔。管理集团控制着非医生服务的所有医疗资 源投入，力图控制医院成本。医生则几乎完全忠于患者。管理者面临的问题是在 一系列复杂的事件中如何向医生提供投入的问题。因为每个患者很独特，所以使 山东大学硕士学位论文 得所需的各种医疗保健服务也很不同，而最了解患者状况的是医生，医院管理集 团如何设定激励和约束医生的规则是一个问题。 我们很容易就能发现，上述模型都假定了医生在决定医疗资源的投入上有着 非常大的决定权。实际上，关于医生对患者的需求具有决定和改变的能力是无异 议的，问题在于医生的动机和对医生激励和约束合同的如何设定上。在医生动机 不纯时。不当的激励约束方式很可能可能会造成医生会滥用其信息的优势，进而 诱使患者系统地过度与低度使用各种医疗保健资源。 然而现有健康经济学文献对如何分析医生行为及医生与病人的互动关系，并 没有一致的共识到目前为止，没有能够提出一个一般性的模型，来讨论医生的 行为。这是因为医生的行为牵涉到许多复杂的因素，诸如动机、市场力量、不 完全信息、社会制度、保险与支付制度；所以在对医生行为约束的合同设定上， 可行的方式也很少。讨论的最多的是付费方式和竞争的影响上。 2 2 3 政府行为的影响 按照福利经济学第一定理，在完全竞争市场条件下，经济能达到帕累托有效， 达到社会最优产出水平；并且当存在市场失灵时，政府的介入就成为必要。主要 因为健康状况和医疗服务效果的不确定性，使得医生和患者间的信息存在不对称 性，这样引起了医疗服务市场的多种不完美性。医疗服务市场在以下主要方面不 同于完全竞争市场： 一、医疗保健市场存在一定的规模收益递增，有自然垄断因素；并且医疗服 务在质量和属性是异质的，从而使得医院或医生不可避免的面对向下的需求曲 线，从而拥有一定的垄断能力。 福利经济学分析表明，垄断往往会造成产量过少，价格过高，此时政府的规 制手段要么是放松准入限制以提高竞争，但又可能会导致质量水平下降。引入 竞争方式对于自然垄断问题不起作用，政府能做的是补贴及采取价格管制，但闯 题在于医疗保健领域的信息问题很严重，政府如何在降低交易成本的情况下作为 有效的管制。 二健康及医疗问题存在着相当大的不确定性 不确定性引起了对保险的需求，但是由于信息不对称问题的存在，导致的事 山东大学硕士学位论文 前的逆向选择及事后的道德风险问题，使得保险市场在很大程序上难以有效的完 全由市场提供。从而引起了对社会保险方式的需求。如果政府提供了强制性的社 会医疗保险，则必须面临由于存在首先道德风险存在而引起患者对医疗保健过度 治疗，从而医疗费用膨胀的问题。解决的方式是最低起付线和共付保险，以及药 品目录、治疗项目及地点的划定。由于在医疗保健服务的决定中，医生的行为极 其关键，所以政府作为医疗保健的费用支付者，为控制质量及费用，必须面临如 何设计有效的合同以约束和激励医生行为。方式有通过政府部门进行质量监督， 各投入的价格管制。预先总额支付使医院面临总投入的约束。当然政府面临的信 息问题和政府的决策效率将决定会否出现严重的政府失灵问题。 三正外部性。 部分医疗保健服务存在正外部性，比如传染病的防治、公共卫生的提供上需 要政府的介入。对此，政府的财政进入补贴，这一方面政府失灵的问题好像并不 是很严重。 还有另外的政府干预的方式，比如进行新药审批，投资审批或者直接提供医 疗服务，或者对不同人群收入转移以减少医疗保健服务的不公平性等等。 对于政府对医疗保健市场干预的效果，主要有几点忧虑： 一、即使政府完全为公共利益着想，那么医疗保健市场严重的不确定性和信 息问题很可能引起政策制定出现大的偏差；并且问题还在于经济环境和其他影响 医疗保健市场的因素是动态变化的，这使信息问题迸一步恶化。是否会得不偿失 的关键在于给定技术限制下，政府的效率是否够高。 二、按照公共选择理论，政府有着自身的利益，往往并不会完全考虑公众的 利益。并且按照利益集团的理论，有组织的小的利益集团往往会有更强的能力政 府做出有利于自己的政策规定或者使监督者执行努力不足，使得管制或行政管理 有利于自己；更有甚者，按照s t i g l e f ( 1 9 7 1 ) 作出的管制定义：“作为一种法规， 管制是产业所需并且主要是为其利益设计和操作的。”另外，政府本身的官僚体 制也往往效率非常低下。 对于政府介入医疗保健市场的效果分析，必须分析政府具体采取了何种干预 措施，因为在政府能力有限的情况下，不同的干预措施能起到的效果可能会完全 不同；另外，很重要的是必须分析，政府在何种程度上偏离了公众利益，而为自 1 4 山东大学硕士学位论文 身及医院利益服务。 2 3 小结 分析医疗保健的费用必须分析影响医疗保健交易的各个主体行为的动机、约 束和激励机制；如果光从市场交易的结果的会计方面来分析，很可能会在纷繁复 杂的各种可能性上迷失方向。 通过对有关医疗保健方面的经济学理论的回顾和分析，得知医疗保健的需求 源于消费者在健康生产函数技术约束以及产品预算约束和时间约束下的效用最 大化行为；在分析全体居民的医疗保健需求变化的时候，主要考虑收入水平、教 育程度、人口总数及人口结构( 尤其是老年人口所占比例) 和医疗保险方面的变 化而对医疗保健供给方的分析，则需要考虑医疗保健生产的成本和技术变化、 更主要是必须仔细分析医生和医院的动机及所面临的激励和约束的变化。由于医 疗保险和医疗保健市场存在着各种市场失灵，政府干预在医疗保健市场特别多； 对于政府干预对医疗保健市场的影响则需要分析政府的行政效率，政府的动机以 及政府具体采取的干预措施的变化。 第三章2 0 0 0 - 2 0 0 5 年中国医疗保健费用增长状况及原因分析 3 12 0 0 0 - 2 0 0 5 年中国医疗保健费用增长状况分析 3 1 1 总体状况分析 下表为2 0 0 0 - 2 0 0 5 年全国卫生总费用测算数( 当年价格) ： 年份 2 0 0 02 0 0 l2 0 0 22 0 0 32 0 0 42 0 0 5 卫生总费用( 亿元)4 5 62 5 95 7 9 0 0 6 5 8 4 17 5 38 髓9 9 增长率( )9 89 6 1 5 21 8 21 5 31 4 1 卫生总费用构成 l ol ol o o 01 ol ol o o o ( ， 政府卫生支出1 5 51 5 9 1 5 71 7 01 7 o1 7 9 社会卫生支出 2 5 62 4 12 6 62 7 22 9 32 9 9 个人卫生支出5 9 0o5 7 75 5 9 5 3 65 2 2 城乡费用比例( ) l o 1 o瑚ol 0l o1 0 0 0 城市 5 7 25 5 666 3 o6 5 17 2 8 山东大学硕士学位论文 农村 4 2 84 4 44 0 43 7 03 4 92 7 4 人均卫生费用( 元) 3 6 1 93 9 3 84 5 0 75 0 9 55 96 6 2 3 增长率c )1 2 58 81 2 41 5 81 3 91 3 4 城市农村( 倍)3 83 43 84 0t2n ， 卫生总费用占4 鹤( 5 1 8 )4 6 5 ( 5 1 6 )4 8 6 ( 5 5 1 )1 8 7 ( 5 8 2 ) 乇7 5 ( 5 f 5 5 ) 4 7 3 g 卯“) 数据来自于( 2 0 0 6 中国卫生统计年鉴和卫生部网站：( 2 0 0 6 年中国卫生事业发展情况统计公报 ； 卫生总费用占g 卯比例的g 卯数据以经济普查调整后的数据；数据来自( 2 0 0 6 中国统计年鉴， 而括号内的比重值用的是经济普查前的g 卯数据，使得比例偏高很多，经常在文献中被弓i 用以说明 中国的卫生总费用占g d p 比重偏高 表中数据表明下面几点： 一、2 0 0 0 。2 0 0 5 年问卫生总费用的增长幅度几乎与g d p 的增长同步，只是略 高而已因而卫生总费用占g d p 的比例只从2 0 0 0 年的4 6 8 上升到2 0 0 5 年的 4 7 3 ，只上升了0 0 5 个百分点。与九十年代相比，速度慢了很多，1 9 9 0 年的 比重约4 0 。而2 0 0 5 年与2 0 0 0 年相比，人均医疗费用上升了8 2 9 。 二、卫生费用中个人支出的比重越来越小，社会支出的比重越来越高，面政 府支出的比重从2 0 0 2 到2 0 0 3 年有较大的变化外，前后都是缓步上升。 三、卫生费用中的城乡差距越来越大，总费用中农村所占比重从2 0 0 0 年的 4 2 8 下降到2 0 0 5 年的2 7 4 ，而人均卫生费用支出中城市和农村的倍数也从 2 0 0 0 年的3 8 倍上升到2 0 0 4 年的4 2 倍。 3 1 2 诊疗人数变化分析 下表为医院的诊疗人次数在6 年间的变化： 年份 2 0 0 0加0 l2 0 0 22 0 0 3 2 0 0 4 舶0 5 门、急诊次数( 亿砍)1 1 8 3 1 1 7 41 2 1 71 2 1 31 3 1 61 4 1 9 住院人教( 3 5 人) 3 5 8 43 7 5 94 2 2 44 3 9 44 9 5 55 4 3 4 每百门急诊入院人 3 o3 23 53 63 83 8 散队) 数据来源：( 2 0 0 6 中国卫生统计年鉴 数据分析可知：2 0 0 0 一2 0 0 5 年间，以医院为代表的医疗保健的供给有所上升， 其中门、急诊人数从2 0 0 0 年到2 0 0 5 年增长了2 0 ，而住院的人数增长了5 1 6 。