顽固高血压PPT课件.pptx

顽固性高血压,1,2,顽固性高血压还是叫难治性高血压,定义：Resistant,ordifficlulttotreatTreatresistant治疗顽固的高血压AmericanHeartAssociation(AHA)definedresistanthypertensionina2008scientificstatement.5AHA顽固性高血压定义：顺应服用3类不同降压药，包括一个利尿剂，最大耐受量，血压仍不达标。,3,类治疗顽固的高血压-apparenttreatmentresistanthypertension(aTRH)hasbeenusedintheliteraturetoencompasspatientswithBP140/90mmHgwhotake3antihypertensivemedications,包括白大衣高血压，以及降压药依从性不太好的高血压患者12and13Lastly,thetermrefractoryhypertensionmayrefertopatientswhoseBPremainsuncontrolledafter3visitstoahypertensionclinicover6months.14,4,剂量？服药时间？糖尿病患者，慢性肾病患者达标一样（2014，JNC-8）,5,询证医学验证的降压药用量(jnc8)开始日剂量,mgRCT靶剂量,mg每日次数ACEI：卡托普利50150-2002依那普利5201-2捷赐瑞10401ARB：依普沙坦400600-8001-2坎地沙坦412-321洛沙坦501001-2缬沙坦40-80160-3201厄贝沙坦753001阻滞剂：阿替洛尔25-501001（12.5mgbid，依据心率调整药量，心率55-70次/分）倍他乐克50100-2001-2CCB：氨氯地平2.5101地尔硫卓缓释120-1803601尼群地平10201-2噻嗪类：苯氟噻嗪5101氯噻酮12.512.5-251氢氯噻嗪12.5-2525-100a1-2吲哚帕胺1.251.25-2.51中国不能完全按指南，最大保护国人，降压，价格(efficiency),6,Dateofdownload:7/14/2014,From:ResistantHypertension:AReviewofDiagnosisandManagement,JAMA.2014;311(21):2216-2224.doi:10.1001/jama.2014.5180,First-Line3-DrugTreatmentWithDiureticTherapyforResistantHypertension,FigureLegend:,7,Dateofdownload:7/14/2014,From:ResistantHypertension:AReviewofDiagnosisandManagement,JAMA.2014;311(21):2216-2224,Fourth-andFifth-LineDrugTherapyforResistantHypertension,FigureLegend:,8,TimeCourseofBP117:e510-e526.ManciaG,etal.EurHeartJ.2007;28:1462-1536.,治疗顽固的高血压占15%-20%,*Patientswhorequire4antihypertensiveagentstoachieveBPcontrolarealsoconsideredtreatmentresistant,accordingtosomesources.1,PowerOverP,高估,16,患病率,10%-15%？AnanalysisoftheNationalHealthandNutritionExaminationSurveyfoundthattheprevalenceofuncontrolledhypertensivepatientstaking3antihypertensivemedicationshasincreasedfrom15.9%(1998-2004)to28.0%(2005-2008)oftreatedpatients(P.001).,17,实际患病率比以前报告的低得多,20万新诊断高血压患者中，治疗顽固的高血压占1.9%，Among205,750newlydiagnosedhypertensivepatientsinthecombinedKaiserdatabases,1.9%werefoundtohaveaTRH,definedasuncontrolledBPon3antihypertensivemedicationsorcontrolledBPon4antihypertensivemedications,plus80%medicationadherenceatone-and-a-halfyearsoffollow-up.（Kaiser北加利福尼亚与KaiserColorado数据库）,18,顽固性高血压-高CVD风险,平均随访3.8年,CV事件,死亡,心梗,充血性心衰,脑中风,慢性肾病,aTRH组明显增高(18%vs13.5%;P.001);a矫正混淆因素,aTRH仍然是CV事件的高危因素(HR1.47;95%CI1.33-1.62).15,19,风险高,69,055例高血压研究（internationalReductionofAtherothrombosisforContinuedHealthRegistryofindividualswithknownatherothromboticCVdiseaseormultipleriskfactorsforatherosclerosis）发现，高血压患者中aTRH,患病率12.7，与没有aTRH的高血压患者比较,aTRH患者心血管死亡，心肌梗死，脑中风风险增高。多因素分析(HR1.11;95%CI1.02-1.20)(P=.017),非致命性脑中风风险增加26%(HR1.26;95%CI1.10-1.45)(P=.0008)，心衰住院风险增加36%(HR1.36;95%CI1.23-1.51)(P.0001).,20,家测血压，12小时动态血压监测,白大衣高血压30%隐蔽性高血压10%晨峰血压升高,21,顽固性高血压-最常用的4类降压药,1.RAAS靶向药物:ACEIs,ARBs,直接肾素抑制剂,-阻滞剂,利尿剂:肾功2.CCBs:扩张动脉,减少周围阻力3.-阻滞剂:降低去甲肾上腺素的突触后缩血管效应,没有询证医学证据临床会获益4.作用于中枢的药物，减少交感输出。可乐宁(0.075mgqd),利美尼定（Rilmenidine)1mgqd,莫索尼定（Moxonidine)0.2mg-0.6mgqd,副作用比可乐定轻甲基多巴,22,顽固性高血压降压药选择,真正顽固性高血压：噻嗪利尿剂，氯噻酮；其他2类：CCB，ACEI或ARB，达到推推荐剂量（JAMA，JNC-8）VongpatanasinW.Resistanthypertension:areviewofdiagnosisandmanagement.JAMA.2014Jun4;311(21):2216-24.利尿剂：双氢克尿噻，没有氯噻酮，有糖尿病选吲达帕胺有高尿酸：保钾利尿剂以上治疗不达标，加螺内酯或依普利酮（50-100mg）qd不论血醛固酮高还是不高关于-阻滞剂，受体阻滞剂,23,利尿剂剂量,一般推荐12.5mg-25mg，但是临床试验最有效剂量50mg或50mg以上；ameta-analysisofrandomizedtrialswithambulatorybloodpressuremonitoring(ABPM)outcomesindicatedthatitwaslessefficaciousatthesedosesthanat50mg.34（）。氯噻酮25mgqd，24小时平稳降压，将夜间血压，由于双克50mgqd。,24,利尿剂最佳使用方式,1.根据肾功能加利尿剂:eGFR2.无效加量(双克每天不要超过25mg;每天12.5mg不会增加糖尿病风险),3.有糖尿病:吲哚帕胺不增加糖尿病风险4.尿酸高或痛风:阿米洛利,氨苯蝶啶,科素亚+12.5mg双克),醋氮酰胺5.更换利尿剂,25,利尿剂,eGFR30ml/分：噻嗪类没有效，加重肾功能障碍；建议换袢利尿剂：速尿，每日2-3次，美托拉宗加利尿剂，达标率比补钾利尿剂高的多(77%vs46%;P=.002）38,26,袢利尿剂“抗利钠利尿反跳效应”reboundantinatriureticeffect(brakingphenomenon),攀利尿剂血浆半衰期相当短（托拉塞米torsemide除外），利尿药效很快消失，若一天一次，在下一次给药前既已消失，钠重吸收增加，完全抵消前一次药的利钠利尿作用。因此，治疗效果大打折扣。克服方法：若用短效袢利尿剂，每日要多次给药。拖拉塞米：作用时间长，一日一次没有反跳，减少左心室肥厚效果好）,27,噻嗪类螺内酯，速尿，阿米洛利,传统老药联合治疗，特别是钠平衡与RAS,影响血压控制的主要因素；新策略：使用作用于不同肾节段的利尿剂联合治疗顽固性高血压（sequentialnephronblockage，SNB)（JCardiovascPharmacol.1997;29:367-372）；另一策略：联合不同RAS阻断剂（sequentialRASblockage(SRASB：ACEI+阻滞剂)Circulation.2004;109:2492-2499,目的减少负反馈带来的降压消极效应。,速尿,螺内酯,Amiloride-sensitivesodiumchannel(ENaC)subunitsinthelatedistalconvolutedtubules,connectingtubules,andcollectingductsinthekidneys(thesamefortriamterene),序贯治疗尝试,噻嗪,28,3年随访,利尿剂与beta1阻滞剂没有显著升高血糖,为农民找便宜降压药,国家863项目：河南大别山地区农村高血压、脑中风危险因素早期识别与干预。,29,3年随访,利尿剂与beta1阻滞剂没有显著增加糖尿病发生率,为农民找便宜降压药,国家863项目：河南大别山地区农村高血压、脑中风危险因素早期识别与干预。,30,亚临床与临床类盐皮质类固醇增多占aTRH多达20%，2008AHA顽固性高血压专家共识推荐醛固酮拮抗剂作为治疗的组成部分an40,31,加醛固酮受体拮抗剂是aTRH血压进一步下降,aTRH：利尿剂+ACEI或ARB，再加螺内酯12.5-50mg/dayofspironolactone，6周平均降低21/10mmHg，6个月治疗平均降压25/12mmHgAnglo-ScandinavianCardiacOutcomesTrialBloodPressureLoweringArm,spironolactonewasassociatedwitha21.9/9.5mmHgreductioninBP(95%CI:20.8-23.0/9.0-10.1mmHg;P.001)intheapproximately1,400patientswhoreceivedthisagentastheirfourth-linedrug.42,32,噻嗪利尿剂（抑制肾脏远曲小管Na-Cl共转运体），能够逆转这些病征。提示KLHL3与CUL3在此肾远端单位部位表达,KLHL3与CUL3突变与本病之间存在一种机制上的联系,增加Na-Cl重吸收,导致高血压、高血钾、代谢性酸中毒。,噻嗪利尿剂,PHAII，小剂量噻嗪利尿剂有效。,醛固酮,33,患者60岁男，血清肌酐高，没有用醛固酮受体拮抗剂,血压190-210/110-130mmHg降压药：早晚奥美沙坦20mg，20mg氢氯噻嗪12.5mgX缓释倍他乐克47.5mgX施慧达5mgX拜阿司匹林100mgX特拉唑嗪X4mg舒降之X20mg4周以后，155-130/80-85mmHg,34,EU,EuropeanUnion;US,UnitedStatesNA,notapplicable;APAC,AsiaPacific;Na+/K+,sodiumpotassium;ATPase,.,13类新的降压药在1-3期临床试验,35,疗效,精准医学询证医学EffectivenessEfficiencyEfficacy,36,排除继发性高血压：顽固性高血压病例,70岁，男性，慢性肾病III期，血脂异常，来高血压门诊看顽固性高血压高血压病史39年，一直到5-6年前血压一直控制很好，1）用药：替米沙坦，氢氯噻嗪，阿替洛尔。尽管已经用到最大量，但是收缩压仍然185-210mmHg，舒张压90-100mmHg之间。2）替米沙坦，氢氯噻嗪，阿替洛尔+Aliskiren：血压仍不能控制；3）替米沙坦，氢氯噻嗪，阿替洛尔+Aliskiren+氨氯地平：出现下肢水肿，停氨氯地平；,37,改新的6个药的治疗方案：缬沙坦,160mgqd;eplerenone,50mgbid;carvedilol,25mgbid;hydralazine,100mgtid;clonidine,0.1mgbid;bumetanide,1mgqd,家测血压（135/85,夜间90mL/minper1.73m2).血钾低正常提示原发性醛固酮增多症；为了检查原醛，调整降压药；停用已知改变血浆肾素与醛固酮水平的药物（内分泌学会建议），包括依普利酮,缬沙坦,布美他尼停药6周,取代他们的是多沙唑嗪，肼苯哒嗪，卡维地洛，可乐宁。,40,6周后进行原醛筛查试验：血清醛固酮52ng/dL，明显升高(正常16ng/dL;转变成pmol/L,X27.75)，而血浆肾素活性明显抑制，该实验室化验方法可以查到的下限1ng/mL/小时(正常,2.9-10.8ng/mL/小时)确诊试验：静脉盐水抑制试验（方法，2000ml，4小时），尽管盐负荷，血清醛固酮仍然26ng/dL（应当抑制在50%以上）；原醛腺瘤？定位诊断：腹部增强CT显示8mm-10mm直径的结节，两侧，无恶性特征（恶性特征？）分侧肾上腺静脉取血化验醛固酮：右侧分泌高醛固酮。治疗：右侧肾上腺切除，血压明显降低（血钾与血压恢复的比例与时间？），术后只需要2个降压药，血压控制在4.0mEq/L。去美国留学。可以做选择性生育！盐皮质类固醇受体拮抗剂无效,50,51,分泌盐皮质类固醇醛固酮,分泌糖皮质类固醇,肾上腺性激素,肾上腺髓质嗜铬细胞分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，儿茶酚胺激素。,52,盐敏感单基因高血压负担,单基因高血压患病率糖皮质激素可以抑制的醛固酮增多症（GRA）罕见Liddle氏综合征罕见（4个家系）AME-拟盐皮质类固醇增多症：原发目前报告100例左右，但是高甘草摄入很多，抑制11HSD-2盐皮质激素受体突变：妊娠高血压综合征患病率为6.1%，年出生1600万S810L（江西二附院，中华高血压杂志2008年3期），妊娠高血压患病率也已达到5%-10%，年80万-160万MR突变妊娠高血压占妊娠高血压的6%（5万-10万）Gordon综合征罕见先天性肾上腺皮质增生典型病例的患病率约为10/10万（14万），而非典型的患病率约为典型的10倍（140万），并有种族特异性。,53,典型的患病率约为10/10万，而非典型的患病率约为典型的10倍，并有种族特异性。160万患者1、21-羟化酶缺乏症，占典型病例的9095，21-羟化酶基因定位于第6号染色体短臂（6p21.3），与HLA基因族紧密连锁，由A基因（CYP21A）和B基因（CYP21B）两个基因座构成，CYP21B又称CYP2，是21羟化酶的编码基因：CIP21A又称CYP21p，是无功能的假基因。表现三种类型：（1）单纯男性化型（2）失盐型（3）非典型型2、11-羟化酶缺陷，约占本病的58，3、3-羟类固醇脱氢酶缺乏症4、17-羟化酶缺乏症,8/37,先天性肾上腺皮质增生-盐敏感高血压,伴性腺紊乱,54,临床表型：皮质-临床+生化+影像，10个致病基因，生殖系突变,55,肾上腺髓质-高血压,嗜铬细胞瘤9万-11万，每年新病例1万目前至少已有10个致嗜铬细胞瘤基因被克隆，造成20%的嗜铬细胞瘤1）RET（proto-oncogene）重排突变，导致多发性内分泌瘤2型(MEN2);2）vonHippelLindau(VHL-林岛综合征)基因突变导致VHL综合征;常显；3）NF1基因突变，多发性神经纤维瘤I型（雷克林霍曾氏病vonRecklinghausen）有关。4）编码琥珀酸