安全员解锁表格(安全生产标准化考评).doc

附表1-1 建筑施工项目安全生产标准化月度自评表编号： 时间: 2018 年 4月工程名称华苑西区楼前排污系统维修安全监督备案编号HY2017110004开工日期2017.4.12施工进度46%施工许可证编设单位项目负责人监理单位项目总监施工总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人项目负责人项目负责人项目负责人依据建筑施工安全检查标准(JGJ59)和企业相关标准检查结果综合得分70检查时间2018.4.30检查人员发生生产安全责任事故情况发生日期事故类型事故等级死亡人数重伤人数直接经济损失企业安全管理机构对项目定期检查及整改情况检查次数整改单（份数）整改落实情况100项目自评结果（公章）项目负责人签字： 年 月 日监理单位审核意见 （公章） 总监理工程师签字： 年 月 日建设单位审核意见 （公章） 项目负责人签字： 年 月 日 注：附项目依据建筑施工安全检查标准(JGJ59)和企业相关标准进行月度检查的评 分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。附表1-1 建筑施工项目安全生产标准化月度自评表编号： 时间: 2018 年 5月工程名称华苑西区楼前排污系统维修安全监督备案编号HY2017110004开工日期2017.4.12施工进度98%施工许可证编设单位项目负责人监理单位项目总监施工总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人项目负责人项目负责人项目负责人依据建筑施工安全检查标准(JGJ59)和企业相关标准检查结果综合得分检查时间2018.5.20检查人员发生生产安全责任事故情况发生日期事故类型事故等级死亡人数重伤人数直接经济损失企业安全管理机构对项目定期检查及整改情况检查次数整改单（份数）整改落实情况100项目自评结果（公章）项目负责人签字： 年 月 日监理单位审核意见 （公章） 总监理工程师签字： 年 月 日建设单位审核意见 （公章） 项目负责人签字： 年 月 日 注：附项目依据建筑施工安全检查标准(JGJ59)和企业相关标准进行月度检查的评 分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。附表1-2 建筑施工项目安全生产标准化考评申请书华北石油建筑工程安全监督站 （项目考评主体）：我单位施工的华苑西区楼前排污系统维修项目，现已终止施工。在项目施工期间，我单位按规定开展安全生产标准化考评，该项目安全生产标准化考评自评结论为优良、合格、不合格。现提交项目安全生产标准化考评自评报告及相关资料，并提出考评申请。 施工单位项目负责人签字：施工单位安全管理机构负责人签字： （施工单位公章） 年 月 日建设单位项目负责人签字： （建设单位公章）年 月 日总监理工程师签字： （监理单位公章） 年 月 日 注：本申请书1式4份，建设、施工、监理单位及项目考评主体各1份。附表1-3 建筑施工项目安全生产标准化自评报告 联系人电话：工程名称华苑西区楼前排污系统维修施工许可证编工日期2018.4.12竣工日期2018.5.23建筑面积安全监督登记编号HY2017110004建设单位项目负责人监理单位项目总监施工总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人项目负责人项目负责人监督机构责任监督员项目安全生产标准化自评结果统计 年 月12345678910111220187075平均得分72.5企业安全管理机构对项目定期检查及整改情况检查次数整改单（份数）整改落实情况200发生伤亡事故情况发生日期事故类型事故等级死亡人数重伤人数直接经济损失受到处罚情况获得奖励情况施工单位自评意见（公章）项目负责人签字： 年 月 日监理单位审核意见 （公章） 总监理工程师签字： 年 月 日建设单位审核意见 （公章） 项目负责人签字： 年 月 日附表1-4建筑施工项目安全生产标准化考评结果告知书编号： 河北华油三兴利民工程有限公司 （建筑施工企业）：你单位承建的华苑西区楼前排污系统维修 项目，在你单位自评基础上，结合日常监督考评情况，对该项目安全生产标准化工作进行综合考评，考评结果为 合格 。项目名称华苑西区楼前排污系统维修建设单位项目负责人施工单位项目经理监理单位总监理工程师专业分包 单位一项目