咽科疾病病人的护理.ppt

咽科疾病病人的护理,一、慢性咽炎,概念,慢性咽炎为咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的慢性弥漫性炎症，常为上呼吸道慢性炎症的一部分。特点：病因复杂、病程长；症状顽固；不易治愈。根据病理学形态可分为：,1）单纯性2）肥厚性3）萎缩性,3,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,病因,1）急性咽炎反复发作转变而来；2）邻近器官疾病如鼻炎、鼻窦炎、慢性扁桃体炎等；3）烟酒过度、辛辣食物、粉尘或有害气体的刺激；4）职业因素，如教师、歌唱家、播音员等，说话或用嗓不当，也易患本病；5）全身因素，如内分泌功能紊乱、糖尿病、贫血、慢性支气管炎、反流性食管炎等都可引发本病。,4,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,临床表现,症状主要为咽部异物感、烧灼感，咽痒、干咳；少数伴有咽部微痛或吞咽阻塞感等不适；重者咽反射敏感，口腔或咽部受刺激时易恶心。,5,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,体征慢性单纯性咽炎：咽部黏膜血管弥漫性充血、扩张，呈暗红色，咽后壁有散在肿大的淋巴滤泡；慢性肥厚性咽炎：咽黏膜充血肥厚，咽后壁淋巴滤泡明显增生肥大，或融合成片，腭垂肿大，可有黏稠分泌物附于咽后壁。,6,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,7,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,治疗,病因治疗消除各种致病或诱发因素；中医中药含服西瓜霜润喉片、健民咽喉片等；局部治疗慢性单纯性咽炎：复方硼砂溶液含漱，雾化吸入；慢性肥厚性咽炎：除上述治疗外，可根据情况选用微波、冷冻、射频等治疗。,8,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,预防,1、戒除烟酒；2、少食煎炒和辛辣刺激性食物；3、注意休息，避免过劳；4、减少或避免长时过度用声等；5、改善工作和生活环境，避免灰尘和有害气体刺激；6、多食富有营养和具有清润作用的食物，改善消化功能，保持大便通畅。,9,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,二、急性扁桃体炎,扁桃体作为咽淋巴环的重要结构，位于呼吸道和消化道的上端，最先接触自口鼻进入的病原，在机体抵抗力下降时容易受到病原体侵犯而发炎。,11,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,概念,急性扁桃体炎为腭扁桃体的急性非特异性炎症，是咽部常见病。以青少年多发；春秋季节易发病。具有一定的传染性，主要通过飞沫及直接接触传染。通常呈散发性，偶有暴发流行。,12,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,病因,细菌感染：主要致病菌为乙型溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、流感杆菌及病毒等。致病菌常寄生在健康人的咽部及扁桃体隐窝内，机体防御能力正常时不致病。诱因：受凉劳累、烟酒过度等诱因引起机体抵抗力下降，致病菌趁机大量繁殖，外来致病菌也乘虚而入，造成感染。,13,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,临床表现,按病理学类型及临床表现分为：急性卡他性扁桃体炎急性化脓性扁桃体炎,急性滤泡性扁桃体炎急性隐窝性扁桃体炎,14,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,急性卡他性扁桃体炎多为病毒感染所致，病情较轻。病人有咽痛、低热及轻度全身症状（如乏力酸痛精神差）。检查可见扁桃体表面黏膜急性充血肿胀、扁桃体无显著肿大，表面一般无脓性渗出物。血象：白细胞总数及中性白细胞升高。,15,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,急性咽炎及扁桃体炎,16,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,急性化脓性扁桃体炎病人咽痛剧烈，伴吞咽困难，全身症状有高热、畏寒、头痛、全身酸痛等。小儿可因高热引起抽搐、呕吐及昏睡。检查可见咽部黏膜弥漫性充血，扁桃体明显充血肿大，周围充血，其表面或在隐窝口处有黄白色脓点及分泌物，并可融合成片状假膜，易于擦去。颌下淋巴结肿大压痛。血象：白细胞总数及中性白细胞升高。,17,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,急性化脓性扁桃体炎,18,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,急性化脓性扁桃体炎,19,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,急性化脓性扁桃体炎,20,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,并发症,局部并发症：扁桃体周围脓肿最常见，其次为急性中耳炎、急性鼻炎、鼻窦炎、急性淋巴结炎等。全身并发症：急性风湿热、急性肾炎、急性关节炎、急性心肌炎、急性心内膜炎等。机制：机体对链球菌所产生的型变态反应。,21,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,治疗,一般治疗：注意休息，多饮水，进流质或半流质饮食。抗炎治疗：本病多为链球菌感染，青霉素为首选抗生素。重者可酌情应用糖皮质激素。对症治疗：高热咽痛者给予解热镇痛药。局部治疗：复方硼砂溶液含漱，抗炎喉片含化。手术治疗：脓肿切开引流；如多次反复发生急性扁桃体炎，特别是有并发症者，应待急性炎症消退后2周行扁桃体切除术。,22,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,三、慢性扁桃体炎,急性扁桃体炎反复发作转为慢性；自身变态反应亦是重要因素之一；常见的全身感染“病灶”。,概述,24,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,病因,反复发作的急性扁桃体炎，扁桃体窝引流不畅，隐窝内致病菌孳生感染而演变成慢性炎症；继发于猩红热、麻疹、白喉等传染病及鼻部炎症；自身变态反应相关，多有风湿热、心肌炎、急性肾炎等全身疾病。,25,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,病理,增生型：淋巴、结缔组织增生，腺体肥大，多见于儿童。纤维型：淋巴组织变性萎缩，纤维组织增生收缩，腺体缩小变硬。隐窝型：隐窝内干酪样物，或隐窝口因瘢痕粘连而引流不畅，形成脓栓或囊肿，成为感染灶。,26,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,临床表现,症状病人自觉症状少，仅有咽内发干、发痒、异物感、刺激性咳嗽等轻微症状；常有急性炎症反复发作病史。小儿扁桃体过度肥大，可影响呼吸、吞咽或发音功能。体征检查可见扁桃体慢性充血肿大，隐窝口处可见黄白色干酪样点状物溢出。成人扁桃体多已缩小，表面可见瘢痕、凹凸不平，常与周围组织粘连。,27,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,临床上为了便于描述，把扁桃体大小分为三度。：肥大的扁桃体不超过咽腭弓；：肥大的扁桃体超过咽腭弓；：肥大的扁桃体几乎在正中线相接或一侧肿大的扁桃体超过正中线。,28,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,29,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,30,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,并发症,隐窝口内的细菌和毒素型变态反应并发症：风湿性关节炎；风湿热；肾炎；风湿性心脏病等。慢性扁桃体炎的扁桃体作为病灶，存在于扁桃体中的病原体或毒素可作为异体抗原，使体内产生异体抗体。同时，扁桃体自身的实质细胞因感染而损伤、脱落，又可以作为自身抗原，使体内产生自身抗体。反复的感染使得更多的自体抗原形成，则抗原与抗体结合发生变态反应，从而引起各种病灶性疾病，如风湿病、肾炎及风湿性心脏病等。,31,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,病灶性扁桃体炎的概念慢性扁桃体炎在身体受凉受潮、全身衰弱、内分泌紊乱、自主神经系统失调等情况下，易形成病灶，发生变态反应，产生各种并发症，如风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎等。此时称之为病灶性扁桃体炎。需注意2点：1.询问病史：有反复急性发作史。病灶感染通过急性发作表现。2.实验室检查：血沉、抗链球菌溶血素“O”、心电图等。,32,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,治疗,保守治疗：免疫疗法辅以抗变应性措施：疫苗脱敏，胎盘丙种球蛋白，转移因子；抗生素治疗；局部涂药、灌洗。手术治疗：扁桃体切除术。,33,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,扁桃体切除术,手术适应证慢性扁桃体炎反复急性发作或多次合并有扁周脓肿者。扁桃体过度肥大影响正常功能、呼吸、吞咽等。引起体内其它脏器病变的病灶；上呼吸道急性炎症或急性中耳炎与扁桃体有明显关联者。白喉带菌者，经保守治疗无效者。各种扁桃体良性肿瘤，恶性肿瘤慎重选择。,34,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,手术禁忌证急性扁桃体炎发作。造血系统疾病及有凝血机制障碍者。全身性疾病（肺结核、风湿性心脏病、关节炎、肾炎）病情尚未稳定时；未经控制的高血压患者。脊髓灰白质炎（少见）或流感等呼吸道传染病的流行期。妇女月经期间和月经前期，妊娠期。家族中有免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高，白细胞计数特别低者。,35,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,扁桃体切除术后,36,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,术后护理卧床休息，全麻者取右侧俯卧位并护理至清醒。为什么？主要观察有无出血，定时测量体温（？）、血压，嘱病人将口中分泌物和渗血轻轻吐出，不要咽下（为什么？儿童？）。术后疼痛。怎么办？术后当日禁止刷牙漱口，次日可用漱口液漱口，术后4小时如无明显出血可进冷流质饮食。（2周）术后6小时伤口即有白膜形成（家属解释），24小时后完全覆盖扁桃体窝，术后10天逐渐脱落，属正常现象。若白膜变厚、变黄，有口臭、发烧，则是创面感染。,37,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,手术并发症及处理1.出血：2.伤口感染：3.肺部并发症：,38,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,三、鼻咽癌,概述,常见恶性肿瘤之一。发病率居我国头颈部肿瘤首位。发生于鼻咽顶前壁及咽隐窝，发病年龄多在40-50岁之间，男性多于女性，男女比例约为3:1。有广州瘤或广东瘤之称。,40,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,应用解剖,41,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,流行病学,1.明显的地区性：世界上80%左右的NPC发生在我国；主要多见于南方的粤、桂、湘、闽、赣、浙。2.部分人群易感现象：粤居民NPC主要以说广州方言者为主。3.家庭聚集现象：最近调查发现NPC患者约8-10%具有家庭癌史，明显高于对照组。家庭癌中主要是NPC。4.致病因素相对稳定：受环境污染等因素的影响不大。,42,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,43,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,病因,未明，NPC的发生是多因素，多步骤的。1.遗传因素：发病具有种族倾向性及家族聚集现象；2.病毒因素：主要为EB病毒，从NPC病人血清中可检测到EB病毒抗体，其滴度随病情恶变、复发而升高。3.环境因素：高发区的大米和水中、NPC患者头发中，元素镍的含量均增高；动物实验证明镍可以促进亚硝胺诱发NPC；还可以激发EB病毒，促进其抗原表达。芳香烃是一致癌性较强的物质，可诱发大鼠NPC，在NPC高发区家庭内含量呈明显增高。,44,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,综合假说：遗传因素和机体的免疫力是NPC发生的基础，EB病毒在NPC的发生中起病因作用，促癌物和/或致癌物起协同作用。,45,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,病理,原发癌包括结节型、溃疡型、菜花型和黏膜下型。,菜花型,结节型,46,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,浸润型,黏膜下型,混合型,47,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,组织学角度分为高分化、低分化、未分化的鳞癌和腺癌，其中低分化鳞癌最多见。,48,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,临床表现,鼻咽位置隐蔽，NPC早期症状不典型且较复杂，故易被漏、误诊，必须提高警惕，重视临床症状，才能早期诊断。1.鼻部症状涕血与鼻衄：约50%患者以抽吸性涕血或擤出带血鼻涕为首发症状。鼻塞：呈进行性加重，逐渐发展为双侧。,49,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,2.耳部症状肿物早期可压迫咽鼓管咽口，引起该侧耳鸣、耳闭塞感及听力下降；进一步造成鼓室积液，易被误诊为分泌性中耳炎。,50,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,3.颈部淋巴结肿大颈淋巴结转移较早，约60%的患者为首发症状。临床上常发生在颈深上群淋巴结（乳突尖下方或胸锁乳突肌上的前缘处）。肿块呈进行性增大，表现为一侧颈上方无痛性包块，质硬、不光滑、活动度差，开始为单侧，晚期发展为双侧。其后，颈侧中、下群淋巴结相继累及，并相互融合成巨大肿块。,51,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,颈部淋巴结分布,52,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,NPC淋巴结转移,53,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,NPC淋巴结转移,54,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,4.颅神经损害NPC可侵犯或压迫12对颅神经，其发生率在确诊时为35-55%。肿瘤可循咽隐窝上方之颅底破裂孔而侵入颅内。常首先侵犯第及脑神经，出现顽固性头痛、眼球外展受限。肿瘤破坏筛板侵入眼眶，累及第、及第脑神经，表现为眼球突出、面部麻木、眼外肌麻痹、视物模糊、复视、眼球固定、甚至失明。转移的淋巴结可压迫第、脑神经，引起软腭麻痹、吞咽困难、声音嘶哑、伸舌偏斜等咽喉部麻痹症状。,55,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,头痛：NPC原发灶引起的头痛特点是，单侧的持续性痛（无原因性偏头痛）。头痛原因复杂，既可以是肿瘤压迫，浸润颅神经或颅底骨质，也可以是局部感染或血管受刺激引起。,56,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,面神经麻痹、眼球外展受限、上睑下垂、复视等前组颅神经受损症状，是鼻咽癌特征性的症状体征。,57,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,5.远处转移晚期可转移到骨、肺、肝、脑等，出现相应器官受累的症状。,58,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,检查,1、NPC好发于咽隐窝及鼻咽顶前壁，间接鼻咽镜、鼻内窥镜或纤维鼻咽镜检查能直接观察到鼻咽部的病变。,59,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,60,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,61,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,2、颈部触诊颈上深部可触及质硬、活动度差的无痛性肿块。3、EB病毒血清学检查可作为鼻咽癌诊断的辅助指标，目前已经开展EBVCA-IgA（EB病毒壳抗原-免疫球蛋白A）、EBNA-IgA（EB病毒核抗原-免疫球蛋白A）、EBV-specificDnase（EB病毒特异性DNA酶）抗体等检查，为鼻咽癌的筛查提供了特异性的手段。,62,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,4、影像学检查CT和MRI检查有利于了解肿瘤的范围及骨质破坏情况。,63,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,64,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,65,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,66,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,诊断,1.详细询问病史。2.细致的鼻咽部检查与鼻咽部活检、NP细胞学涂片是确诊的最重要的手段。3.EB病毒的血清学检查起到筛查的作用。4.影像学的检查不但对明确诊断有帮助，还可以了解肿瘤侵犯的范围。5.必要时颈部淋巴结活检。,67,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,鉴别诊断,颈淋巴结核，霍奇金病，三叉神经痛，分泌性中耳炎等。,鼻咽纤维血管瘤,鼻咽部腺样体增生,68,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,治疗,放射治疗：为目前首选的方法，常用60钴或电子直线加速器高能照射；化学药物治疗：用于晚期、放疗后复发或远处转移者；手术治疗：少数分化较好的腺癌；放疗后仍有颈部残存转移灶的；综合治疗：化疗+放疗；放疗+中药。,69,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,放疗定位,放疗中,70,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,手术治疗（1）鼻咽原发癌切除术（2）颈淋巴清扫术,71,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,IIIIIIIV,90%70%50%20%,分期,五年生存率,预后,自然生存期平均18.7个月，单纯放疗后5年生存率在45%左右。亦有报道5年生存率达到60%。,72,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,四、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,概念,为一种由于上呼吸道阻塞而导致的睡眠障碍性疾病。具体指成人于7小时的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次呼吸暂停时间至少10秒以上；（睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴有动脉血氧饱和度下降4%；）或呼吸暂停低通气指数（HAI）（即每小时呼吸暂停和低通气的平均次数）大于5。,74,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,临床还有中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）和混合性睡眠呼吸暂停（MSA）；其均有不同程度呼吸中枢受损及某些颅脑疾病，如颅脑损伤、脑炎、脑脓肿、脑干梗死等。,75,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,病因,上呼吸道狭窄或堵塞：鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、以上扁桃体肥大、鼻咽肿瘤、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等；都可造成喉以上的呼吸道狭窄阻塞。肥胖：由于舌体肥厚，且软腭、悬雍垂和咽壁有过多的脂肪沉积，易致气道阻塞。肺的体积明显减少，从而产生肥胖性肺换气不足综合症。其他：内分泌紊乱；老年期组织松弛，肌张力减退，导致咽壁松弛、塌陷而内移引起OSAHS。,76,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,77,78,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,正常人睡眠时呼吸道通畅,79,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,上气道解剖狭窄者在睡眠时因咽部扩张肌的松弛而进一步加重呼吸道的狭窄,80,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,呼吸暂停者睡眠时上呼吸道完全阻塞，导致呼吸暂停,81,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,气道内负压肌肉兴奋性下降咽腔结构小上气道较大的气流阻力药的咽壁顺应性,呼吸暂停,睡眠,O2CO2PH,微觉醒,呼吸恢复,再次进入睡眠,胸腔高负压反流性疾病,心、脑等重要器官缺氧血压升高、红细胞增高增高血色素,体内化学感受器刺激中枢觉醒,病理生理,82,山西医科大学耳鼻咽喉头颈外科教研室www.sx-,临床表现,打鼾：几乎所有OSAHS患者不分白昼睡眠后都有高调鼾声；憋气：睡眠时患者频繁发生呼吸暂停，每次持续数十秒钟，屡被憋醒（可突然坐起或有身体翻动、四肢乱动等现象）；白天嗜睡：患者夜间睡眠效果不好，白天倦怠、精神不振、过度嗜睡、注意力不集中，记忆力减退；肥胖：