呼吸全科PPT课件.ppt

呼吸疾病的全科医学处理,夏丽全科医学教研室,常见症状和体征的评价与诊断转诊或住院的考虑随访和复查,预防,医疗,康复保健,危险因素全科医生在呼吸疾病临床预防中的作用,健康教育康复指导,呼吸系统疾病是我国的常见病,2011中国城市居民死因构成比,常见呼吸系统疾病,慢性阻塞性肺病(COPD)哮喘呼吸道感染结核病肺癌,40岁以上人群COPD患病率调查,COPD患者中吸烟情况,吸烟人群、男性,哮喘是门诊的第六位最常见原因，三分之二哮喘患者获得全科医生的医疗照顾。我国哮喘患病率1%4%，估计全国患者为1000万2000万。,2000-2007年中国成人哮喘患病率调查,2000-2007年中国儿童哮喘患病率调查,儿童,呼吸道感染,上呼吸道感染:普通感冒、流感、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、喉炎等下呼吸道感染:急性支气管炎、COPD急性发作、肺炎。,社区获得性肺炎患病率因不同年龄组而不同,婴幼儿、高龄人群,1,2,3,4,感染结核病菌人数多：5.5亿,患肺结核病人多：450万,结核病死亡人数多：13万/年,耐药结核病人多：原发耐药7%，继发耐药46%,5,农村结核病人多：80%,6,传染性肺结核病疫情仍居高不下：传染性结核病人150万,肺结核流行病学特点,免疫功能低下，农村人口，痰菌阳性的活动性结核患者,肺癌流行病学特点,中国肺癌死亡率调查(1/10万),不同年龄肺癌构成比,吸烟人群、中老年男性,呼吸疾病的流行病学特征,人群分布:哮喘儿童高于成人，COPD中老年人多见，肺癌常见于45岁以上人群。地区分布：COPD北方多见，结核农村多于城市，哮喘高原地区明显低于平原地区，肺癌城市多于农村。季节分布：COPD冬季好发。,常见呼吸疾病的危险因素,吸烟大气污染病原微生物过敏因素遗传药物伴随疾病其它,吸烟是呼吸道疾病的重要危险因素,10倍吸烟者肺癌发生率比不吸烟者高十倍吸烟指数400为肺癌的高危人群50%与吸烟者生活，肺癌发病率增加五成78.9%男性COPD患者78.9与吸烟者有关高吸烟率，低戒烟率,大气污染,与COPD的死亡率和住院率增加有关。面包烘烤、地毯编织、生物燃料是肺疾病的重要危险因素；家禽饲养、使用煤油、气体燃料是相对危险因素。吸烟与使用生物燃料在COPD的患病中可能具有协同作用。,全科医生在呼吸疾病临床预防中的作用,COPD:控制不良生活行为和习惯,哮喘：脱离过敏原,肺癌：戒烟,感染：对高危人群注射疫苗,预防病因及危险因素对机体的侵害,一级预防,COPD：肺功能检查,哮喘：支气管激发或舒张试验,肺癌：痰脱落细胞、胸片,结核：胸片、痰涂片,通过体检、筛查等手段，发现新病人,二级预防,COPD:家庭氧疗、肺康复,哮喘：激素吸入,感染：增强免疫,对慢性呼吸疾病患者提供综合治疗措施,三级预防,常见呼吸疾病症状和体征,咳嗽胸痛呼吸困难咯血,咳嗽,急性-持续3周以内：急性呼吸道感染亚急性-38周：感染后咳嗽、细菌性鼻窦炎、支气管哮喘慢性咳嗽-8周以上,咳嗽的分类,按时间分为类,咳嗽性质,湿咳,干咳,持续时间及性质程度咳嗽的特点：刺耳、犬吠样、鸡鸣样、伴哮鸣咳痰？痰液性状伴随症状和体征吸烟史、家族史、过敏史工作性质及生活环境,诊断思路,咳嗽性质,发作性干咳-咳嗽型哮喘长年咳嗽，冬季加重-慢支炎急性发作刺激性咳嗽伴发热-急性喉、气管、支气管炎高亢的咳嗽伴呼吸困难-肺癌累及气道,咳嗽症状积分表,咳痰,铁锈色痰-肺炎链球菌感染大量黄脓痰-肺脓肿或支扩红棕色胶冻样痰-肺炎克雷伯菌感染粉红色泡沫痰-肺水肿咖啡样痰-肺阿米巴病痰量减少，体温升高-支气管引流不畅脓痰有恶臭-厌氧菌感染,发热咽充血，脓性分泌物胸痛呼吸困难,伴随症状及体征,大量脓痰咯血杵状指哮鸣音,上气道咳嗽综合征（UpperAirwayCoughSyndrome，UACS/PNDs）胃食管反流病（GastroesophagealRefluxDisease，GERD）嗜酸粒细胞性支气管炎（EosinophilicBronchitisEB）咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma,CVA）,慢性咳嗽,慢性咳嗽的诊断原则,1、重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史；2、根据病史选择有关检查，由简单到复杂；3、先检查常见病，后少见病；4、诊断和治疗应同步或顺序进行。,胸痛,胸廓或胸壁疾病,心血管疾病,呼吸系统疾病,纵膈疾病,其他,胸痛,胸痛的问诊,疼痛的性质，压榨样、烧灼样、针刺样或撕裂样。疼痛的部位和是否向它处放射。疼痛的过程，突然发生或缓慢出现。疼痛的持续时间，几秒钟、几分钟、几小时、几天；持续性或间断性。,疼痛加重的因素，运动、情绪激动、进食、吸气/呼气和与位置改变有无关系。疼痛缓解的条件，与体位、硝酸甘油、食物、体位改变有无关系。伴随症状，如发热、面色苍白、出汗、呼吸困难、心悸。胸痛时可能伴有其它的呼吸症状,肺性胸痛,肺炎:发热、咳嗽、咳痰、肺部啰音自发性气胸：突发胸痛，气管移位、病侧叩诊过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失肺栓塞：不能解释得呼吸困难、胸痛胸膜炎：刺痛或撕裂样疼痛，腋前线或腋中线附近，胸膜摩擦感和胸膜摩擦音肿瘤：侵犯胸膜时可有胸痛,心源性胸痛,心绞痛、心肌梗死心包炎主动脉夹层分离瓣膜性心脏病肥厚性心肌病,其他胸痛,皮肤感染带状疱疹神经根痛肌炎及皮肌炎急性白血病外伤,呼吸困难,定义,呼吸困难,主观感觉：空气不足，呼吸费力、气短,客观表现：呼吸运动用力，呼吸辅助肌参与，呼吸频率、节律、幅度改变。,呼吸困难的问诊要点,呼吸困难是突然发生还是逐渐发生？患者的年龄，以及症状缓解和恶化的特点？是休息还是活动时出现呼吸困难？出现呼吸困难症状时的活动程度如何？,改良英国呼吸困难指数mMRC,心血管系统疾病,呼吸系统疾病,神经、精神疾病,中毒,血液系统疾病,病因分类,呼吸困难病因分类,常见导致呼吸困难的疾病,反复发作性呼吸困难-支气管哮喘夜间阵发性呼吸困难-急性左心衰慢性进行性气促-慢阻肺急性气促伴胸痛-气胸、胸腔积液、肺炎吸气性喘鸣音-喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞,张力性气胸,可危及生命的事件,张力性气胸气道阻塞哮喘持续状态心包填塞急性左心衰重症肌无力,咯血,咯血,少量咯血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100600ml。大咯血：指24h咯血量超过600ml，或一次咯血量超过100ml，或每天咯血量100ml以上持续37天者。(约占整个咯血病人的5，但死亡率高达732),中量咯血,大咯血,少量咯血,100ml/24h,100600ml,大于600ml/24h一次咯血量超过100ml每天咯血量100ml以上持续37天,请在这里输入您的标题,在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：,600ml,咯血常见病因,气管、支气管疾患急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形肺实质疾患感染（TB、肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病肺血管疾患肺栓塞、左房高压（二尖瓣疾病）其他凝血功能异常、子宫内膜异位,详细询问病史,40岁以上的持续痰中带血？幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血？有生吃螃蟹或喇咕史者？与月经周期有关的咯血？,咯血的伴随症状,发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核呛咳：肺癌、支原体肺炎脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞等皮肤粘膜出血:血液系统疾病,痰中带血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、支气管结核、结石少量咯血肺结核、肺脓肿。中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄大咯血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤,咯血量,颜色和性状,鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血砖红色胶冻样：肺炎克雷伯菌肺炎暗红色：二尖瓣狭窄肺淤血浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿粘稠暗红色：肺梗塞,呼吸系统症状需要会诊或转诊,对治疗无效的所有咳嗽患者，或需要对原来的治疗措施进行评价；与心脏疾病、肿瘤、异物吸入或其它严重疾病有关的咳嗽患者。原因未明或有潜在危险的胸痛；心源性胸痛或非典型胸痛需要请心脏科医生会诊不明原因的呼吸困难。除非咯血可以肯定是由炎症引起，而且患者抗生素治疗的反应良好，否则咯血患者都应转到呼吸专科医生进行诊断评估。,转出社区住院指针,严重喘息或低氧血症胸痛剧烈或发作频繁，不排除心源性胸痛气胸肺血栓栓塞症老年或重症肺炎咯血，24小时超过50100ml，或出现明显呼吸衰竭慢性呼吸系统疾病急性加重或出现并发症循环或呼吸功能不全需行支气管镜或其他介入治疗,CAP入院标准-CURB-65,Confusion：认知障碍(对人、地点、时间的认知障碍)Uremia肾功能(BUN7mmol/L)Respiratoryrate呼吸(30次/分)Bloodpressure血压(SBP65岁)该评分系统直接与肺炎严重程度相关，2分以上需要住院治疗3分以上需要入住ICU,社区获得性肺炎（Communityacquiredpneumonia，CAP）,Pneumonia-specificseverity-of-illnessscoringsystem（PSI）,两种评分系统与患者死亡率,随访和复查,去除可能引起慢性疾病急性加重的诱发因素对肺功能定期检查，观察病情发展的情况评价治疗的效果和病人对治疗的依从性,随访指标,哮喘控制测试（ACT）、哮喘控制问卷（ACQ），哮喘治疗评估问卷（ATAQ）等，也可用于评估哮喘控制水平。肺功能监测最大呼吸流量（PEF），日内（或2周）变异率COPD评估测试(CAT),哮喘控制测试（ACT）,1、在过去的4周内，在工作中、学习或家中，有多少时间哮喘妨碍您进行日常活动？A所有时间B绝大部分时间C有些时候D很少时候E没有2、在过去的4周内，您有多少次呼吸困难？A每天不止一次B一天一次C每周三至六次D每周一至两次E完全没有3、在过去的4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛），您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？A每周四晚或更多B每周两至三晚C每周一次D一至两次E没有,4、在过去的4周内，您有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）？A每天三次以上B每天一至两次C每周2至3次D每周一次或以下E没有5、您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况？A没有控制B控制很差C有所控制D受控良好E完全控制25分控制；20-24分部分控制；19分未控制,COPD评估测试(CAT),全科医生在呼吸系统疾病康复中的作用,清淡易消化，高维生素、高蛋白饮食COPD患者每天进食的碳水化合物应50%，脂肪占2535%，蛋白质占1525%。维持水、电解质平衡补充微量元素严禁食过敏食品,饮食指导,问诊：发现每一个吸烟者。劝告：强烈劝告每一个烟草使用者戒烟。评估：了解患者是否有戒烟的意愿。帮助：帮助患者戒烟，制订随访计划。,戒烟指导,以心境低落为主要表现的抑郁和以过分的、难以抑制、无法停止的焦虑选择性5一羟色胺再吸收抑制剂是公认治疗COPD相关性焦虑、抑郁的一线用药药物治疗的同时我们还给予心理支持。,心理干预,健康教育和康复指导,病人教育家庭雾化吸入氧疗运动训练行为疗法自我管理,健康教育内容,1.药物的作用和正确使用的方法。2.呼吸技巧/管理呼吸困难。3.体能活动。4.营养/健康饮食。5.关于疾病的信息（如肺部是如何工作的）。6.应对慢性肺疾病和管理抑郁、焦虑和惊恐的发作。,高频振动雾化,超声雾化,雾化吸入的适应症,呼吸道和肺部的各种急慢性炎症,01,稀释痰液,02,缓解支气管痉挛,03,休息状态下PaO20.55）,氧疗指征,方法：应低流量持续给氧。氧流量一般为12L/min，吸氧时间1015小时/天。目的：静息状态下，达到PaO260mmHg和(或)使SaO2升至90，,长期氧疗的注意事项,吸入气湿化防火和安全预防感染综合治疗定期家庭访视,肺康复,定义：对伴有症状和日常活动能力降低的慢性肺疾病患者采用多学科的个体化综合干预。目的：减轻症状，维持理想功能状态，使疾病稳定和疾病逆转，减少医疗保健费用。,肺康复训练包括四肢耐