米计爱--口炎病历.doc

交口县石口乡卫生院 姓名 米计爱 性别 女 年龄 49 岁 科室 内 病室 床号 病案号 入 院 记 录 姓 名： 米计爱 性 别：女性 年 龄： 49岁 民 族： 汉族 婚姻状况： 已婚 出 生 地： 石口乡黄崖村 职 业： 农民 入院记录：2014年7月8日 记录日期：2014年7月8日 陈 述 者：患者本人主诉：反复口腔溃疡半年多现病史：半年前患者无明显诱因口腔内出现散在溃疡，针尖大小至黄豆粒大小，经门诊治疗，口服消炎药阿莫西林、清火栀麦片等，口疮稍有减轻，但没有明显减轻，于又经另一门诊治疗，又口服中药十多剂，同时口服头孢类消炎药，口疮稍有减轻，随后又依然如故，期间因颜面部起了很多痤疮，在中阳县某门诊治疗，口服一月多中西药物，面部痤疮好转，但口疮时好时坏，未有明显好转，于今日就诊我院，门诊以口疮收入院，入院以来，精神状态差，饮食少，睡眠一般，二便正常。既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史，但有因不明原因疾病而经常使用抗生素史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史。结婚史：已婚家族史：否认家族中有遗传性病史。体 格 检 查体温：36.2 呼吸：18次/分 脉搏：76次/分 血压：110/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。眼：眼结膜充血，巩膜无黄染。耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。口腔：唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点，但有散在溃疡面，约12毫米大小，舌面亦有散在溃疡面，约11毫米大小。咽喉部充血不明显，扁桃体无肿大，无充血。颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称，无畸形。肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。叩诊：两肺呈清音。听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。听诊：心率76次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）右侧（c）肋间左侧（c）2.5II32.5III43IV7.0V8.5 锁骨中线距前正中线距离为9c. 周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。 腹部 视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。 叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。 肛门及外生殖器：未查。 脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿胀畸形，关节活动不受限。 神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。 最后诊断 初步诊断1、复发性口腔溃疡 1、复发性口腔溃疡医师签名： 医师签名： 病程记录首次病程记录患者米计爱 ，女性，49岁生于原籍。主因口腔溃疡半年多而入院。1、 本病历特点 1、中年女性，既往曾因不明原因疾病而经常自行口服抗生素史。 2、反复口腔溃疡半年多 3、查体：体温36.2 呼吸18次/分 脉搏76次/分 血压110/70mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，头痛，四肢酸痛，全身乏力，饮食少。唇色发干，口腔粘膜无出血点，但有散在溃疡面，约12毫米大小，舌面亦有散在溃疡面，约11毫米大小。咽喉部充血不明显，扁桃体无肿大，无充血。余未见明显异常。2、 初步诊断：1、复发性口腔溃疡诊断依据:1）、口腔溃疡半年多。2）、口腔粘膜有散在溃疡面，约12毫米大小，舌面亦有散在溃疡面，约11毫米大小。咽喉部充血不明显，扁桃体无肿大，无充血。3）、有因不明原因疾病而自行经常口服抗生素史三、诊断鉴别：1、创伤性溃疡 亦称褥疮性溃疡。一般溃疡仅有1个，外形视致伤物而不同，如不良修复体的卡环或基托边缘造成的溃疡，多呈长条形；残冠、残根边缘造成的溃疡，与其边缘形状相吻合，容易鉴别。病因去除，则溃疡愈合。2、口腔癌、结核性溃疡 此两种溃疡较大、较深，无医治不会变小愈合，亦不会反复发作。迁延时间长，比复发性口腔溃疡周围硬，有浸润。癌溃疡基底可呈菜花状，结核溃疡基底呈肉芽状，边缘不规则。最终鉴别依靠组织病理检查。四、诊疗计划：1、II级护理。 2、普通饮食 3、嘱患者停用所有抗生素类药物 4、清热解毒、补液等对症支持治疗。医师签名：2014年7月11日 患者目前口腔疼痛减轻，