医患沟通重点、病历书写的风险意识和证据意识PPT课件.ppt

医患沟通重点与医患纠纷防范,.,沟通是为了一个设定的目标，把信息、思想和情感，在个人或群体间传递，并且达成共同协议的过程。,沟通定义,沟通提升质量沟通确保安全沟通创造效益沟通是优质服务也是营销沟通是桥梁建立感情、建立信任,沟通的重要性,文明进步，法制完善，维权意识加强。患者的成长远远优于我们的进步。法制建设滞后于社会、经济发展水平。医患纠纷成为社会矛盾的焦点。现实社会道德与行为规范缺失。官员、司法人员、普通民众与医务人员对医学科学的特征的认识巨大差异，使医疗环境更加恶劣。中华医学会：医疗纠纷每年以11%递增。,一、医疗环境现状,4年来伤医杀医案频发仇医伤医血腥化、院内暴力常态化、参与成分复杂化、关注医暴国际化、医疗纠纷刑事化2012哈医大王浩、2013包钢职工医院朱玉飞案白狼、黑狗、眼镜蛇（医患之间已升级为一场战争-积水潭陈伟法官已有重度司法鉴定依赖症,一、医疗环境现状,一项针对全国270家医院的调查显示，73.33%的医院出现过病人及家属殴打辱骂医务人员的现象；61.48%的医院发生了病人去世后，家属在医院内摆花圈烧纸设灵堂、多人围攻威胁医生等事件。据不完全统计，中国每年被殴打受伤的医务人员已超过1万人，（引自丁香园）2000年来，共有十几名医务人员被患者杀害。,一、医疗环境现状,医患沟通医医沟通（科室内、科室外、临床与医技、院内与院外）医护沟通医管沟通,二、沟通范围,沟通主体不合法沟通不正式（床旁、过道、对像）证据意识差，签字不规范沟通不及时或应该沟通不沟通沟通不明确，模糊、隐晦风险意识差（苗头、隐患、细节）科间沟通、科内沟通、临床与医技沟通隐患、科室与管理部门沟通不畅,三、沟通现状,知情同意书系复制打印，出现不应有的复制错误；知情同意书千篇一律，未针对患者病情补充和更新相关内容；知情同意书包罗万象，囊括几乎所有危及患者生命健康的可能性，如同死亡协议；随意修改、添加知情同意书中的内容和项目；知情同意书没有患者或家属签字；知情同意书使用专业术语或英文缩写；知情同意书口气生硬，完全系命令口气；告知时间较短，造成患方在仓促时间内做出不成熟的选择；知情同意书缺漏重要项目或内容，如检查风险告知不力已经成为导致知情同意权纠纷的一种重要类型，检查手段存在固有局限性，因此可能会造成误诊和漏诊，不注意告知患者和家属检查手段的局限性是临床医师的通病；告知时，医方言过其实，说大话，大包大揽；不以疾病本身风险为重点，只列举成功案例等,三、沟通现状,1、自身部份：责任风险：是否尽责技术风险：能力评估管理风险：查房质量、质控工作、抓种子选手（危险分子）、苗头事件科主任边界：哪些可以谅解，哪些不可容忍。事件知不知道？安不安全？需请示汇报吗？兄弟骨干的成长是共担重任的（两方面）,四、认识风险,管理风险：合理排班，合理安排手术，避免职业倦怠科间、科内、辅助科室（包括收费）协作必不可少重点时间：周末、节假日、夜班重点环节：交接班、科室交接、术前术后重点药品：过敏、毒副作用,四、认识风险,2、患方部份重点人群：危、急、重、群体伤或疾病重点对像：即重点标识病人（醉酒、外伤、车祸、自以为是、神经质、官员背景、费用高、多处就医、久病、同行背景、病情突变、城乡结合部、三无）熟人对像：破例惹祸，破例意味风险，60%纠纷来源于熟人（代价更高、难度更大）,四、认识风险,3、非医疗因素：加床设施、设备门窗、地板、楼梯费用因素（特殊对像病人提高押金费用，也意味着降低期望值，费用可以影响患方心态）,四、认识风险,患方期望值超高：传统文化不堪承受之重（起死回生、华佗再世、药到病除、妙手回春）特鲁多：有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰坦言医疗的局限不讲原则、违反科学的满足患者需求助长患者期望值升高和不合理要求信任危机：录音、录相、写日记,五、医患沟通与风险防范,时刻保持风险意识、时刻保持证据意识沟通以疾病为核心，去除其他干扰因素少用满意度，多用期望值核心制度要执行沟通频次决定接受度：患方只听有利信息，忽略风险信息，而沟通要强调风险信息；,五、医患沟通与风险防范,诊疗活动是动态的，沟通也应该是动态的，不同阶段及时沟通沟通伴随诊疗活动的全程,1、沟通准备沟通主体要合法，具备资格、充分了解病情，各级保持口径一致场所正式医务人员气质、着装、态度正式图文方式、语言通俗易懂特殊对像病人很有必要录音（不需要征得同意，只是留一手）,五、医患沟通与风险防范,2、沟通对像：患者、患者监护人、委托代理人、近亲属或关系人、医疗机构负责人或被授权的负责人（到场家属一起沟通、到场家属按顺位签字）必须为完全民事行为能力人：民法通则11条：18岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人；16岁-18岁的公民，以自已的劳动收入为主要生活来源，视为完全民事行为能力人。（有可能会有精神病史）,五、医患沟通与风险防范,3、沟通内容：充分告知：医疗告知-指作为医疗行为主体的医疗机构及其医务人员（医方）在医疗活动中，将患者罹患的病情、可能发生的并发症、疾病自然转归、将要采取的诊疗措施、医疗风险、替代医疗方案等有关诊疗信息向患者或其家属（患方）如实（指真实和完整）告知的行为过程。,五、医患沟通与风险防范,侵权责任法：第七章专章规定了医疗损害责任，共十一个条款，其中对医务人员的告知义务作出了明确规定。第55条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”（授权委托书）,3、沟通内容-告知义务的要求：充分：足以表达患方知情并据此作出正确判断和理智决定通俗：患方能够理解的通俗语言，避免专业术语、英文名称。明确：不含糊，不误导及时、多次、反复：病历记录的“反复、多次”等语言需要沟通记录及病程记录来印证书面：有利于举证，取得被告知对象签署知情选择意见。如拒绝签字，应当将告知经过记录于病历，必要时可请见证人签字，建议录音。,五、医患沟通与风险防范,4、沟通签字注意事项：诊疗操作不要确定告知患者确切的时间长短，留有余地必需要有兜底条款，列举式加等字结构的语句；什么并发症的不良结果要具体；必需医生当面签字（避免代签）必须用医生自已的笔（患者自备消失墨水笔）,五、医患沟通与风险防范,4、沟通签字注意事项：拒绝签字要有证据（记载加录音）在场医护人员签字、在场其他患者或家属证明拒绝检查/诊疗必须有正式沟通（一切后果自负法律上是完全无用的，必须明确记录并告知后果，否则视为未尽到告知义务而侵犯知情权）沟通不能含蓄，是导致死亡就是死亡,五、医患沟通与风险防范,应写明：“因为怀疑患者有可能是某某病变，建议采用某某检查或治疗，因患方拒绝，可能会影响疾病的明确诊断，延误治疗，由此而引起病情发展恶化甚至死亡及无法详尽的其他可能出现的不良后果。患方已获知并清楚所作决定有可能带来的风险和结果。”,4、告知义务的免除：保护性医疗需要（指患者本人）依据一般生活经验可以感知患者处于危急状态：可暂缓或事后，也可同时进行，切忌随意以此为借口不书面告知，不良结果之后患方不可能签字。,五、医患沟通与风险防范,5、选择权利：选择同意：选择不同意：是患方对医疗措施的拒绝，该医疗行为即不能实施，只能将其他可行的医疗措施提供给患方选择，再次做出决定；患方选择不同意还意味着患方自愿承担不采取该医疗措施所造成的医疗风险，如时间延误等（时间延误也需用相关的记录来证明）弃权：充分告知后，不表示同意与不表示不同意，要么拒绝签字要么由医师帮助选择。如果患者弃权，一般认为应视为不同意，其后果与患者表示不同意时相同。所以，患方意见不能留空白。,五、医患沟通与风险防范,6、具体的告知内容：手术告知：病历书写规范23条：手术同意书指术前经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名、签字时间等。,五、医患沟通与风险防范,手术告知的内容：疾病本身的危害，明确手术价值，选择手术的可行性及益处手术治疗的目的，程序及中远期后果手术风险、并发症、拟定的防范措施提出治疗建议，供患方选择,手术风险：一般风险：。病灶切除不全、难以切除、复发、效果不佳等具体手术风险：具体病人的特殊风险。扩大手术、改变手术方式须另行沟通,特殊检查/诊疗的告知：医疗机构管理条例33条侵权责任法55条再次规定，与手术告知并列，突显重要性。,有一定危险性，可能产生不良后果的检查诊疗1、侵袭性损害2、需要患者承受一定痛苦3、过程中使用药物具有明确的严重毒副作用4、需要约束患者的自由和行动5、对疾病诱发危险,有一定危险性，可能产生不良后果的检查诊疗1、负面影响和并发症2、特殊检查的医学效果和评价（超声）3、特定患者应当注意的特殊事项。4、特殊治疗的危险性。（链霉素）,患者体质特殊或病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险；临定试验性检查/治疗收费可能对患者造成巨大经济负担的检查诊疗,替代医疗方案的告知：有无可替代医疗措施可替代医疗措施的风险、并发症、意外，性质、程度、范围可替代医疗措施的疗效和程度不建议采取此替代医疗措施的理由,五、医患沟通与风险防范,麻醉的告知：病历书写规范24条：内容括一般项目、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测、麻醉风险、可能的并发症和意外，患者意见并签名，麻醉医师签名并填写日期。,五、医患沟通与风险防范,麻醉告知：介绍麻醉知识和选择麻醉方法的理由病人麻醉前要配合的方面：胃肠道（禁食水），饱胃又需急诊的患者，即使是局麻也有呕吐和误吸的风险，要重点告知；其他可能发生的意外和并发症：可能发生的意外情况不能以“麻醉意外”统括，应具体详细告知，尤其是严重不良后果（脑缺氧、脑损害、智力和肢体功能障碍，植物状态、死亡等，应明白无误的告知；术中可能改变麻醉方式病人麻醉后需要配合的方面：,五、医患沟通与风险防范,其他：终止妊娠：婚姻法、人口与计划生育法，胎儿是婚姻双方产物，需由夫妇双方同意。孕妇声称没有丈夫需亲自写上“没有丈夫”的声明，同意书上要明确规定如果内容虚假由提供需假信息者承担完全责任。未成年人终止妊娠：必须要告知监护人胎盘处理：胎盘处理意见书产妇只能取回健康无传染病的胎盘，有传染病的经告知后将其作为医疗垃圾处理,五、医患沟通与风险防范,律师怎么做：查医疗项目超出医疗机构许可证核定范围证据；提供大量网上资料、报刊文章、学术论文或专著证明医疗行为不符合诊疗规范；医师、护士、医技人员不具备执业资格及其他专门资格；网上查证医师是否注册；在病历上直接找毛病；患方怎么做：秘密录音、录像、写日记详细记录诊疗过程从而否定病历内容真实性，垃圾筐捡废弃记录等。,六、病历书写中的证据意识,诉讼就是打“官司”，打“官司”就是打证据，证据就是证实案件事实的依据，案件事实都是发生在过去的事实。“人民法院应当以证据能够证明的案件事实为依据依法作出裁判（63条）”法官认定案件事实犹如镜中之花，水中之月，在他们眼中没有事实，只有证据。打医疗“官司”实际上就是“打病历”。（引自解放军总医院法律处主任律师张宝珠）,六、病历书写中的证据意识,事实证明，病历的功能在扩展，是刑事、民事伤害案件中的证据；是商业保险理赔的根据；是医保付费的凭据；是医疗鉴定的依据；是医方诉讼举证的重要证据。病历单纯为医教研服务的时代早已结束，而作为处理医疗纠纷的原始证据作用日显突出，今后病历质量将更多地受到广大患者及社会的挑剔和法律的约束。因此，在新的法律时代，医护人员必须重新审视病历的功能、作用和社会价值，把书写病历当成为自己制作证据来对待。侵权责任法的实施，决定了今后的医疗鉴定范围无疑会扩大，你的病历书写质量将直接决定鉴定结果（引自解放军总医院法律处主任律师张宝珠）,六、病历书写中的证据意识,侵第61条：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供,六、病历书写中的证据意识,从病历资料的建立之时起到整理入档之前均应称为病历，即病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病案则是病历档案之简称，强调其档案属性，因此，只有归档保存的病历才可称之为病案。侵法使用的概念既不是病历，也不是病案，而是病历资料。（所有有关病人的记载，该销毁的及时销毁）,六、病历书写中的证据意识,在此时此地（技术和诊疗条件，甚至目前诊疗前沿主流技术），应当预见、应当避免、应当执行的义务，需要病历中的证据来印证所以要证明已经应尽职责，如无证据定性为“严重不负责任”将面临医疗事故罪风险不是所有的签字都会起到应有的作用，记录证据无所不用其极（录音、录相）,六、病历书写中的证据意识,注意事项：记录歧义、前后矛盾、左右不分、医护记录保持一致（伪造）定期复查、不适来诊毫无意义，必须写明时间诊断证明只能开一次任何病历过敏史必须填写和记录（不能空白，空白视为未询问）患方签字坚持当面签署原则医护人员绝对不能代签字（宁可漏签也不代签）视为伪造,六、病历书写中的证据意识,逻辑性：用药量、输液量、尿量记录管道的记录要重视多项医嘱不要同一执行者签字重要手术术后、病人突发状况迅速沟通病历中的病例讨论记录、死亡讨论记录不能如实记载（先评估是否有害有风险），而只记在科室自已的其他文件中纠纷